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感染性心内膜炎
感染性心内膜炎的分类及特点
自体瓣膜心内膜炎
急性自体瓣膜心内膜炎的主要致病菌为金葡菌，亚急性自体瓣膜心内膜炎主要致病菌为草绿色链球菌
发病率
致病菌
病变部位
赘生物
其他表现
急性感染性心内膜炎
少见
金葡菌等致病力强的微生物
常侵犯正常的瓣膜
易脱落形成细菌栓子
Janeways结、动脉栓塞多见
亚急性感染性心内膜炎
多见
草绿色链球菌等致病力弱的微生物
常侵犯病变的瓣膜
易脱落形成无菌栓子
细菌性动脉瘤、肾小球肾炎多见
人工瓣膜心内膜炎
人工瓣膜心内膜炎发生在人工瓣膜置换术后，60天内为早起。早起人工瓣膜心内膜炎的主要致病菌为表皮金葡菌，晚期人工瓣膜心内膜炎的主要致病菌为草绿色链球菌。
病因
对于器质性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭的患者，异常的瓣膜口和先天性缺损使得内膜灌注减少，有利于致病菌沉积，生长。易发生心内膜炎。
在血流压差小的部位，例如单纯性房缺、大面积室缺、瓣膜狭窄时，由于不产生高速血流，因此发病少见。
临表及病理生理改变
青年人出现发热、心脏杂音、多系统损害时的表现，要考虑感染性心内膜炎。
发热几乎见于所有的感染性心内膜炎的患者，心脏杂音见于80%的患者
感染性心内膜炎常累及心瓣膜，尤其是二尖瓣和主动脉瓣受累最常见。在瓣膜表面形成赘生物，赘生物一般比较大、松软、呈黄色，赘生物内含有致病菌，易脱落形成栓子
风湿性心内膜炎常累及心瓣膜，尤其是二尖瓣受累最常见。在瓣膜闭锁缘处形成赘生物，赘生物一般较小、单行排列、呈白色，赘生物内不含致病菌，不易脱落
诊断
血培养（首选、最佳检查）
近期未接受过抗生素治疗的患者阳性率可达95%以上，其中90%以上的患者阳性结果可在入院后第一天标本获取
采血方法：
未接受过抗生素治疗的患者应在第一日间隔1消失采血1次，共3次；接受过抗生素治疗的患者应停药2-7天后采血。无需在体温升高时采血（菌血症为持续性体温升高）。每次采集10-20ml做血培养，至少培养3周。
发生外科感染的患者，一般在寒战高热时做血培养的阳性率较高
血培养阴性也不能完全排除此病
超声心动图
超声心动图是发现赘生物的主要方法，有助于明确诊断。经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性达95%
尿常规
常有镜下血尿，若出现肉眼血尿提示肾梗死
免疫学检查
25%有高丙种球蛋白血症；80%可出现循环免疫复合物
治疗
感染性心内膜炎最重要的治疗措施是抗微生物治疗
原则
早期用药（连续3-5次血培养后可开始用药）、足量用药（为了灭杀在赘生物内的细菌）、静脉用药（可保持较高而稳定的血氧浓度）
致病菌若为草绿色链球菌、肺炎球菌等，应首选青霉素。若过敏换用头孢曲松或万古霉素；若耐药则联合庆大霉素或万古霉素，疗程为4周
致病菌若为葡萄球菌应首选苯唑西林+庆大霉素，若耐药则换用万古霉素疗程为4-6周
致病菌若为肠球菌，应首选氨苄西林+庆大霉素，疗程为4-6周
致病菌若为真菌，应首选两性霉素B，疗程为数月
抗生素治疗的第1、2、6周血培养阴性、体温正常4-6周以上、脾脏缩小、血红蛋白上升，提示感染性心内膜炎已治愈
外科治疗的指征
由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭
在积极抗生素的治疗下，仍有败血症
再发栓塞
二尖瓣的赘生物>10mm、或抗生素治疗下赘生物的体积增大、或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时
不容易治愈时（致病菌为真菌、布鲁菌、Q热病原体等）
局部感染扩散时（如出现心肌脓肿、假性动脉瘤、瓣叶破裂或瘘）
