跟骨骨折（ fracture of the calcaneum )
解剖概要
跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈不规则长方体而略有弓形；跟骨后端为足弓的着力点之一；跟骨与距骨形成距跟关节
跟骨的解剖学特点
三突起、四面、一沟；骨质结构内、后、上致密，外、前、下稀疏；跟骨外翻，负重力线偏向外侧；载距突上翻（平均角度为27.7°)，其上面为中关节面；载距突有坚强韧带附着，内侧和下方有踝管内结构经过
由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前结节最高点﹣后关节突连线形成的夹角称为跟骨结节关节角(Bohler角）
Gissane ' s 角：正常范围125~145度，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小
治疗目标
恢复距下关节后关节面的外形；恢复跟骨的高度，包括 Bolher 角和 Gissane 角角度改变的恢复；恢复跟骨的宽度；腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；恢复跟骨结节的外翻对线；复位跟骰关节
踝部骨折（ fracture of the ankle ）
解剖概要
踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成
胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝
踝部肌腱血管：13根肌腱，2组动静脉，5根神经经过踝关节
在跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度增大，使踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位容易发生损伤的解剖因素
辅助诊断
X 线诊断（前后位、侧位片）；CT 诊断（胫骨远端关节面和后踝的骨折）；MRI 诊断（踝关节韧带，肌腱，关节软骨）
治疗
踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，按一般的原则，先手法复位外固定，失败后则采用切开复位内固定；以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案
膝关节半月板损伤
解剖概要
内侧半月板两端间距较大，呈" C "型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连
外侧半月板呈"0"形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的
半月板的营养
半月板的中内部分无血液供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分（即外围的10%~30%)，能从滑膜得到血液供应
半月板的解剖特点
表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维
半月板的矛盾运动
在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动
在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动，一侧向前移动，一侧向后移动
半月板的功能
减震缓冲作用；充填作用，稳定关节；滚珠的作用，使关节易于伸屈旋转；分布滑液和润滑关节
半月板撕裂损伤机制与原理
损伤机理
产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量
损伤原因
非接触性暴力（运动中加速或减速时变换运动方向时、跳跃落地时）；接触性暴力（外翻、内翻、过伸位加上旋转）；过劳伤；研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因
半月板撕裂的类型
O'Connor 分类法：①纵形撕裂；②水平撕裂；③斜形撕裂；④横形撕裂；⑤变异型撕裂
临床表现与诊断
体征
关节积液、股四头肌萎缩；关节间隙凸、压痛、挤压痛；关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛；麦氏征；Apley test；蹲走实验
研磨试验（ Apley 试验）：病人俯卧，膝关节屈曲成90°，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动，使
股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤
蹲走试验：主要用来检查半月板后角有无损伤，嘱病人蹲下走鸭步；本试验仅适用于检查青少年病人
辅助检查
X 线（不能显示半月板，用于鉴别排除需要）；关节造影（属有创治疗）；MRI（首选） ；超声波；关节镜检查（金标准）
损伤暴力大时往往合并以下损伤
韧带断裂（侧副韧带、交叉韧带等）；髌骨脱位；关节软骨损伤
鉴别诊断
交叉韧带损伤；侧副韧带损伤；关节游离体；关节软骨损伤；关节慢性滑膜炎
治疗
急性期
抽出积血，加压包扎2-3周，减少炎症反应，边缘分离的可愈合；交锁明显，早期关节镜手术
慢性期
症状不明显的，不影响训练的保守治疗；症状明显的，交锁的手术治疗
手术治疗
切开手术
半月板切除术（能解除损伤半月板引起的症状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节炎）
关节镜手术
半月板完全切除术；半月板修整术；半月板缝合术；半月板移植术
胫腓骨骨干骨折（ fracture of the tibia and fibula ）
解剖概要
常为开放性，合并感染；胫骨下1/3骨折：骨折愈合延迟或不愈合；腓骨：骨折较少，较易愈合
病因及分类
约占四肢骨折10-15%；直接暴力（横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折）；间接暴力（骨折线为长斜或螺旋）
胫腓骨骨干骨折 可分为三种类型：①胫腓骨干双骨折；②单纯胫骨干骨折；③单纯腓骨干骨折
临床表现与诊断
局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著； X 线检查可确定骨折的类型和移位情况
应当注意血管神经损伤；胫骨上1/3骨折；筋膜间隙综合症
治疗
不稳定的胫腓骨干双骨折采用微创或切开复位，可选择钢板螺钉或髓内针固定
软组织损伤严重的开放性胫腓骨干双骨折，在进行彻底的清创术后，选用髓内针或外固定架固定，同时作局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面，不使内固定物或骨质显露
单纯腓骨干骨折，为减少下地活动时疼痛，用石膏固定3~4周
胫骨平台骨折
解剖概要
胫骨平台骨折又称股骨髁骨折，可因撞击、膝内外翻或旋转损伤，造成胫骨髁劈裂或塌陷，骨折常累及关节面，可伴有韧带或半月板损伤
与股骨下端接触的面为胫骨平台，有两个微凹的凹面，并有内侧或外侧半月板增强凹面，与股骨髁的相对面吻合，增加膝关节的稳定性
胫骨平台是膝的重要载荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，久而易发骨关节炎
病因及分类
胫骨平台骨折由间接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的1.7%
Schatzker 分型将胫骨平台骨折分为六型
IV 型：内侧平台骨折，可单纯劈裂，也可为粉碎或塌陷性骨折，常累及胫骨棘
V 型：双侧平台骨折，胫骨内外髁同时劈裂，但其下部的干骺端与骨干仍保持连续性
临床表现
多见于膝关节伸直位时受直接暴力，外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、畸形，膝关节活动受限
诊断
体征
髁部及侧副韧带压痛；膝关节肿胀；内外翻畸形；关节不稳定
辅助检查
需进行 X 线及 CT 检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度
诊断时还必须明确是否伴有内、外侧副韧带、前交叉韧带或半月板损伤，因此有时还需依靠 MRI 或关节镜检查
治疗
胫骨髁骨折属关节内骨折，应按关节内骨折要求早期切开复位、骨折内固定，解剖复位关节面，恢复关节的力线和稳定性，最大限度恢复关节功能
移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折，必须坚持解剖复位、坚强固定，有骨缺损时，应植骨填充，早锻炼晚负重的原则
髌骨骨折（ fracture of the patella ）
解剖概要
髌骨是人体最大的籽骨，髌骨与其周围的韧带、腱膜同形成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构，髌骨骨折后，应尽可能恢复其完整性
病因与分类
间接暴力
股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂；多为横断型或上、下极的撕脱
髌骨骨折占成人骨折的2.6%，可导致创伤性关节炎或膝关节活动受限
临床表现及诊断
膝关节积血，明显肿胀、疼痛；膝关节活动困难，不能自动伸直；X 线片（明确骨折的部位、类型、移位程度）
治疗
治疗目的
恢复关节面的平整；修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊；防止外伤性关节炎、滑囊炎；恢复膝关节的功能
股骨干骨折（ fracture of the shaft of the femur ）
解剖概要
占全身骨折的4-6%；男性多于女性，约2.8:1；10岁以下儿童占多数，占1/2
由于股骨的解剖及生物力学特点，需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折，同时骨折后的愈合与重塑时间也更长
病因与分类
分类
股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折
上1/3骨折
由于骼腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位
由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位
下1/3骨折
远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内肌牵拉的合力，使近折端向前移位，断端重叠，形成短缩畸形
临床表现与诊断
根据受伤后出现的骨折特有表现，即可作出临床诊断；单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，应对病人的全身情况作出正确判断
合并多发伤或内脏伤；失血性休克（常达1000-1500毫升）；疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍；脂肪栓塞综合征、深静脉血栓； X 线片可辅助诊断；注意合并伤、休克、神经、血管损伤
治疗
初处理
现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、受力大，易加重损伤、骨折移位）
非手术治疗
3岁以下儿童采用垂直悬吊
不强求解剖复位，如成角不超过10°重叠不超过2厘米，功能一般不受影响
手术治疗
手术指征
非手术治疗失败；多处骨折；血管神经损伤；老年人骨折不宜卧床；陈旧骨折不愈合或畸形愈合；开放性骨折
股骨转子间骨折
解剖概要
股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，大转子、小转子及转子间均为松质骨
转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪切应力最大的部位
股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨矩；股骨矩是致密纵行骨板，是颈干承重结构，血运丰富
病因与分类
多见于老年人，死亡率高，占3.1%；属于关节囊外骨折，出血多；很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死
参照Tronzo-Evans的分类方法，可将转子间骨折分为五型
II 型：小转子骨折轻微，可获得稳定的复位，为稳定性骨折
III 型：小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定性骨折
IV 型：不稳定性骨折，为 III 型骨折加大转子骨折
V 型：逆转子间骨折，由于内收肌的牵引存在移位的倾向，为不稳定性骨折
临床表现及诊断
局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍；有时髋外侧可见皮下瘀血斑；远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋；X片可辅助诊断
治疗
非手术治疗
对有手术禁忌证者，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引
手术治疗
手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症
股骨颈骨折（ fracture of the femoral neck ）
解剖概要
股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构
关于两个角
颈干角
股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110°~140°，平均127°
前倾角
从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的角，称为前倾角
关于股骨头的血供
股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环
旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉
病因与分类
病因
多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨量下降有关，遭受轻微扭转暴力则可发生骨折
老年人：间接暴力一低能量损伤；青壮年：直接暴力一高能量损伤
青少年股骨颈骨折较少，常需较大暴力引起，不稳定型多见
骨折分类
按骨折线部位分类
股骨颈基底骨折
由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血液循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合
按骨折线方向分类
内收骨折
远端骨折线与两侧骼嵴连线的夹角（ Pauwels 角）大于50°，移位大，骨折不稳定，血运破坏大，愈合率低
外展骨折
远端骨折线与两侧骼嵴连线的夹角小于30°，移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高
按移位程度分类
Garden 分型
ll 型
完全骨折但不移位或嵌插移位，占股骨颈骨折的21.8%
临床表现与诊断
中、老年人有跌倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑股骨颈骨折
体征
畸形（外旋畸形、轻度屈髋屈膝）；疼痛（局部压痛，轴向叩击痛阳性）；肿胀（不明显或较轻）；功能障碍（部分病人仍能走路或骑车）；患肢短缩
在侧卧并半屈髋，由骼前上棘与坐骨结节之间画线，为 Nelaton 线正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表明大转子有向上移位
影像学检查
X 片（骨盆正位，髋关节正侧位）；螺旋 CT ； MRI （隐匿性骨折）；骨扫描（股骨头缺血程度）
治疗
手术治疗
手术指征
有移位者行闭合复位内固定；65岁以上、头下型，行人工关节置换术；陈旧性骨折不愈合、股骨头坏死、关节炎
髋关节脱位（ dislocation of the hip joint )
概述
髋关节的构成：髋臼和股骨头，关节囊韧带坚强，内有股骨头圆韧带加强
分类
前脱位、后脱位、中心性脱位，后脱位最常见，占90%
髋关节后脱位
脱位机理
大部分发生于交通事故，病人的体位处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出
临床表现与鉴别
部分病例有坐骨神经损伤，多为挫伤，2-3月后会自行恢复，若股骨头持续压迫神经可出现不可逆病理变化
治疗
复位
单纯髋关节后脱位可在麻醉下行手法复位，最初的24-48小时内是复位的黄金时期，最好在24小时内完成复位，48-72小时后复位十分困难，并发症增多，且关节功能明显减退
方法
Allis 法（提拉法）；Bigelow 法（旋转法）；Stimson 法（悬垂法）
