妇产科学006妊娠合并内外科疾病（复习版）

妇产科学006妊娠合并内外科疾病（复习版），重点难点： ①妊娠合并心脏病：临床表现，诊断，常见并发症，处理。 ②妊娠合并糖尿病：类型，妊娠期糖代谢的特点，临床表现，诊断，处理。 ③妊娠合并急性病毒性肝炎：妊娠期肝脏的生理变化，临床表现，诊断与鉴别诊断，处理与预防。

妇产科学006妊娠合并内外科疾病

• 重点难点
  • ①妊娠合并心脏病：临床表现，诊断，常见并发症，处理。
  • ②妊娠合并糖尿病：类型，妊娠期糖代谢的特点，临床表现，诊断，处理。
  • ③妊娠合并急性病毒性肝炎：妊娠期肝脏的生理变化，临床表现，诊断与鉴别诊断，处理与预防。
• 一、妊娠合并心脏病
  • 1．临床表现
    • （1）心脏病对妊娠的影响
      • 妊娠合并心脏病患者，先天性心脏病占35％～50％，最为常见。
      • ①先天性心脏病
        • 包括左向右分流型、右向左分流型、无分流型三类。
      • ②风湿性心脏病
        • 以二尖瓣狭窄最多见，占风心病的2／3～3／4。
      • ③心肌炎
        • 可发生于妊娠任何阶段。
        • 急性心肌炎病情控制良好者，可在严密监护下妊娠。
        • 心肌严重受累者，妊娠期发生心衰的危险性很大。
        • 柯萨奇B组病毒感染所致心肌炎，病毒可能导致胎儿宫内感染。
      • ④功能异常性心脏病
        • 主要包括各种无心血管结构异常的心律失常，可否妊娠应请专科医师协助。
      • ⑤妊娠期高血压疾病性心脏病
        • 无心脏病病史的妊娠期高血压疾病孕妇，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭，称为妊娠期高血压疾病性心脏病。
        • 及时诊治，常能度过妊娠期和分娩期。
        • 产后病因消除，病情会逐步缓解，多不遗留器质性心脏病变。
      • ⑥围产期心肌病
        • 指妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病。
        • 初次心衰经早期治疗后，1／3～1／2可完全康复，再次妊娠可能复发。
        • 曾患围产期心肌病、心衰且遗留心脏扩大者，不宜再次妊娠。
    • （2）妊娠合并心脏病对胎儿的影响
      • 不宜妊娠的患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率均明显增高。
      • 围产儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。
  • 2．诊断
    • （1）病史
      • 妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史
    • （2）症状
      • 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咯血、经常性胸闷、胸痛等。
    • （3）体征
      • 发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张、心脏杂音、心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等。
    • （4）心电图
      • 有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST-T改变等。
    • （5）影像学检查
      • X线检查显示心脏扩大。超声检查提示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。
    • （6）能否耐受妊娠
      • 应根据心脏病类型、病变程度、心功能分级，作出能否耐受妊娠的诊断。
      • ①可以妊娠
        • 心脏病变较轻，心功能I～II级且既往无心力衰竭史，也无其他并发症者，可以妊娠。
      • ②不宜妊娠
        • 心脏病变较重、心功能III～IV级、有极高孕产妇死亡和严重母儿并发症风险者，不宜妊娠。
        • 年龄＞35岁，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。
  • 3．常见并发症
    • （1）心力衰竭
      • 最易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。
      • 表现为：
        • ①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；
        • ②休息时心率＞110次／分，呼吸频率＞20次／分；
        • ③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；
        • ④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
    • （2）感染性心内膜炎
      • 是指由细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。
      • 最常见的症状是发热、心脏杂音、栓塞表现。
      • 若不及时控制，可诱发心力衰竭。
    • （3）缺氧和发绀
      • 妊娠时外周血管阻力降低，可使发绀型先天性心脏病的发绀加重；
      • 非发绀型先天性心脏病发生暂时性右向左的分流，从而引起缺氧和发绀。
    • （4）静脉栓塞和肺栓塞
      • 妊娠时血液呈高凝状态，易发生深静脉血栓形成。
      • 血栓脱落可导致肺栓塞。
    • （5）恶性心律失常
      • 是指心律失常发作时导致患者血流动力学改变，出现血压下降甚至休克。
      • 注意：
        • ①血容量在妊娠32～34周达高峰，心力衰竭最易发生在妊娠32～34周。
        • ②高危孕妇于在孕32～34周开始评估胎儿健康状况。
  • 4．处理
    • （1）妊娠期
      • ①决定是否继续妊娠
        • 凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠早期（妊娠12周以前）行人工流产。
        • 妊娠中期就诊者，终止妊娠的时机和方法应根据医疗条件及病情而定。
      • ②产前检查
        • 妊娠32周后，发生心力衰竭的概率增加，产前检查应每周1次。
        • 发现早期心力衰竭征象，应立即住院。
        • 孕期经过顺利者，应在妊娠36～38周提前住院待产。
      • ③防治心力衰竭
        • A.保证充分休息，避免过劳及情绪激动。
        • B．限制体重过度增长，以整个妊娠期不超过12kg为宜。
        • C．保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充，妊娠20周以后预防性应用铁剂防止贫血。
        • D.预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常，消除心力衰竭的常见诱因。
        • E.心衰一旦发生需积极抢救。
          • 不主张预防性应用洋地黄，早期心衰可给予作用和排泄较快的制剂，以防药物在体内蓄积；
          • 不主张使用饱和量，以备随着孕周增加、心衰加重时抢救用药，病情好转即停药。
        • F.妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理。
      • ④终止妊娠的时机
        • A.心脏病妊娠风险低且心功能I级者，可以妊娠至足月；若出现严重心脏并发症或心功能下降，则提前终止妊娠。
        • B．妊娠风险较高但心功能I级的心脏病患者可以妊娠至32～36周终止妊娠。
        • C.妊娠禁忌的严重心脏病患者，一旦确诊需尽快终止妊娠。
    • （2）分娩期
      • 于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。
      • ①经阴道分娩
        • 适用于心功能I～II级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者。
        • A.第一产程
          • 安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。
          • 一旦发现心衰征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，静脉注射洋地黄，产程开始后即应给予抗生素预防感染。
        • B.第二产程
          • 避免用力屏气和增加腹压，应行会阴侧切、胎头吸引，尽量应用助产缩短第二产程。
        • C.第三产程
          • 胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。
          • 为防止产后出血过多，可静脉注射缩宫素，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。
      • ②剖宫产
        • 对有产科指征及心功能III～IV级者，均应择期剖宫产。
    • （3）产褥期
      • 分娩后3日内，尤其是产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，应严密监护。
      • 产后出血、感染、血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。
      • 心功能III级及以上者，不宜哺乳。
      • 不宜再妊娠的阴道分娩者，可在产后1周行绝育术。
• 二、妊娠合并糖尿病
  • 1．类型
    • （1）糖尿病合并妊娠
      • 是指孕前糖尿病的基础上合并妊娠。
    • （2）妊娠期糖尿病（GDM）
      • 是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。
  • 2．妊娠期糖代谢的特点
    • （1）妊娠早中期
      • 随孕周的增加，胎儿对营养物质的需求量增加。
      • 胎儿主要通过胎盘从母体获取葡萄糖供能，因此孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10％。
      • 因此，空腹时孕妇清除葡萄糖的能力较非妊娠期增强。
    • （2）妊娠中晚期
      • 孕妇体内拮抗胰岛素样物质（如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇、胎盘胰岛素酶）增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。
      • 对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，出现妊娠期糖尿病或使原有糖尿病加重。
  • 3．临床表现
    • （1）无症状
      • 大多数GDM患者无明显临床表现。
    • （2）三多症状
      • 妊娠期有多饮、多食、多尿的三多症状。
    • （3）反复感染
      • 外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作。
    • （4）合并症
      • 孕妇体重＞90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。
  • 4．诊断
    • （1）孕前糖尿病（PGDM）的诊断
      • 符合以下2项中的任意1项者，可确诊为PGDM。
      • ①妊娠前已确诊为糖尿病的患者。
      • ②妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，达到以下任何1项标准，应诊断为PGDM：
      • A.空腹血糖（FPG)≧7.0mmo/L。
      • B.7口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：服糖2小时血糖≥11.1 mmol／L。孕早期不推荐此项检查。
      • C.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L。
      • D.糖化血红蛋白 6.5％，但不推荐妊娠期常规用此项检查进行糖尿病筛查。
    • （2）妊娠期糖尿病（GDM）的诊断
      • ①有条件的医疗机构，在妊娠24～28周及以后，对所有尚未诊断为PGDM或GDM的孕妇行OGTT试验，若空腹及服糖后1小时、2小时的血糖分别≥5.1mmol／L、10.0mmol／L、8.5mmol／L，即可诊断为GDM。
      • ②无条件的医疗机构，建议妊娠24～28周首先检查FPG。若．1mmol／L，可直接诊断为GDM，不必行OGTT检查；若 ，应行OGTT检查；若4.4mmol／L，可暂不行OGTT检查。
    • （3）GDM的高危因素
      • ①孕妇因素
        • 年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。
      • ②家族史
        • 糖尿病家族史。
      • ③妊娠分娩史
        • 不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。
      • ④本次妊娠因素
        • 妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者。
  • 5．处理
    • （1）糖尿病患者可否妊娠的指标
      • ①妊娠前应确定糖尿病的严重程度，糖尿病合并视网膜病变、糖尿病肾病者不宜妊娠；
      • ②器质性病变较轻，血糖控制良好者，可积极治疗，在密切监护下继续妊娠。
    • （2）妊娠期血糖控制目标
      • ①GDM患者
        • 妊娠期血糖应控制在餐前、餐后2小时血糖值分别5.3mmol／L和6.7mmol／L；夜间血糖不低于3.3mmol／L；妊娠期HbA1c＜
      • ②PGDM患者
        • 妊娠早期血糖控制不要过于严格，以防低血糖发生。妊娠期餐前、夜间血糖、空腹血糖宜控制在3.3～5.6mmol／L，餐后峰值血糖5.6～7.1mmol／L，Hb
    • （3）医学营养治疗
      • 为基础治疗，饮食控制很重要。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。
    • （4）药物治疗
      • 血糖不能达标的GDM患者首选胰岛素治疗，因为口服降糖药（二甲双胍、格列苯脲）的安全性未得到证实。
      • 妊娠不同时期机体对胰岛素的需求不同：
        • ①妊娠早期因早孕反应进食量较少，需根据血糖监测结果相应减少胰岛素用量；
        • ②妊娠中、后期胰岛素用量有不同程度增加，妊娠32～36周胰岛素用量达高峰，妊娠36周以后胰岛素用量稍下降。
    • （5）分娩时机
      • ①无需胰岛素治疗而血糖达标的GDM孕妇，若无母儿并发症，在严密监测下可等待至预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。
      • ②PGDM及需要胰岛素治疗的GDM孕妇，若血糖控制良好且无母儿并发症，严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠。若血糖控制不满意或出现母儿并发症，应根据病情决定终止妊娠时机。
      • ③糖尿病伴微血管病变、既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠的时机应个体化。
    • （6）分娩方式
      • 糖尿病不是剖宫产的指征。
      • 选择性剖宫产的指征：糖尿病合并微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常者。
    • （7）产后处理
      • 胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需使用胰岛素治疗，胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2。
    • （8）新生儿出生时处理
      • 留脐血，进行血糖监测。无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点预防新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。
• 三、妊娠合并急性病毒性肝炎
  • 1．妊娠期肝脏的生理变化
    • ①妊娠期基础代谢率增高，营养物质消耗增多，肝内糖原储备降低，对低糖耐受降低。
    • ②妊娠期大量雌激素在肝内灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄，血脂升高。
    • ③胎儿代谢产物需经母体肝脏代谢解毒。
    • ④妊娠早期食欲降低，体内营养物质相对不足，如蛋白质相对缺乏，使肝脏抗病能力下降。
    • ⑤分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增多及产后出血等因素，加重肝脏负担。
  • 2．临床表现
    • （1）症状
      • 可表现为身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状；
      • 乏力、纳差、尿色深黄、恶心呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状。
    • （2）体征
      • 皮肤和巩膜黄染，肝区叩痛；肝脾肿大，因妊娠期受增大子宫的影响，常难以被触及。
  • 3．诊断与鉴别诊断
    • （1）诊断
      • 妊娠期病毒性肝炎的诊断与非妊娠期相同，但比非妊娠期困难。许多患者并无病毒性肝炎密切接触史，无明显体征，症状也无特异性，仅在产前检查时发现实验室检查结果异常而得以诊断。
    • （2）妊娠合并重型肝炎的诊断要点
      • 出现下列情况时应考虑重型肝炎：
        • ①消化道症状严重；
        • ②血清总胆红素＞171μmol／L，或黄疸迅速加深，每日上升17.1μmol／L；
        • ③凝血功能障碍，％；
        • ④肝脏缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常；
        • ⑤肝性脑病；
        • ⑥肝肾综合征。
      • 当出现以下三点即可临床诊断为重型肝炎：
        • ①出现乏力、食欲缺乏、恶心呕吐等症状；
        • ②PT＜40％；
        • ③血清总胆红素＞171μmol／L。
    • （3）鉴别诊断
      • 应与妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝内胆汁淤积症、HELLP综合征等鉴别。
  • 4．处理
    • （1）孕前处理
      • ①感染HBV的育龄妇女
        • 在妊娠期应行肝功能、血清HBV DNA检测及肝脏B超检查。
        • 最佳受孕时机是肝功能正常、血清HBV DNA低水平、肝脏B超无特殊改变。
      • ②孕前若有抗病毒指征
        • 可给予干扰素或核苷类药物治疗，应用干扰素治疗的妇女，停药后6个月可考虑妊娠。
        • 口服核苷类药物需要长时间治疗，最好应用替比夫定、替诺福韦，可以延续至妊娠期使用。
    • （2）妊娠期处理
      • ①轻症急性肝炎
        • 经积极治疗后好转者，可继续妊娠。
      • ②慢性活动性肝炎
        • 妊娠可加重病情，对母儿危害性较大，治疗后效果不好者，应考虑终止妊娠。
    • （3）分娩期处理
      • 非重型肝炎可阴道分娩，但应注意产时产后出血。
    • （4）重型肝炎的处理
      • ①保肝治疗
        • 高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用可以促进肝细胞再生；
        • 蛋白可促进肝细胞再生，改善低蛋白血症；
        • 新鲜血浆可补充凝血因子；
        • 门冬氨酸钾镁可促进肝细胞再生，降低胆红素，使黄疸消退。
      • ②防治肝性脑病
        • 主要为去除病因，减少肠道产氨，控制血氨。如控制蛋白质摄入、口服新霉素或甲硝唑、补充支链氨基酸等。
      • ③防治凝血功能障碍
        • 可输注新鲜冰冻血浆与冷沉淀等改善凝血功能。
      • ④防治肾衰竭
        • 严格限制入液量。使用呋塞米利尿，多巴胺扩张肾血管，防止高钾血症。
      • ⑤防止感染
        • 重型肝炎易发生胆道、腹腔、肺部等部位的细菌感染。
      • ⑥产科处理
        • 经积极控制，待病情稳定24小时后尽快终止妊娠。分娩方式以剖宫产为主。
  • 5．预防
    • （1）HBV母婴传播途径
      • 包括宫内感染、产时感染（主要途径）、产后感染（如母儿密切接触、哺乳）。
    • （2）HBV母婴传播阻断
      • 包括母亲传播阻断和新生儿传播阻断。
      • ①母亲传播阻断
        • 对于单纯高病毒血症而肝功能正常的孕妇，可考虑在妊娠晚期行抗病毒治疗，以核苷类似物为主。
        • HBV感染孕妇于妊娠晚期注射乙型肝炎免疫球蛋白。
      • ②新生儿传播阻断
        • 对于母亲HBsAg阳性的新生儿，应于出生后24小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白，同时接种乙肝疫苗。
        • 在免疫接种完成后6个月检测HBV标志物，以判断免疫接种是否成功。
        • HBsAg阳性母亲分娩的新生儿，经主、被动联合免疫后，可以接受母乳喂养。