导图社区 第24章:利尿药
药理学(人卫第九版),利尿药。期末复习使用。
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第24章 利尿药
定义:是一类作用于肾脏,促进体内水和电解质的排泄,使尿量增加的药物。
分类
高效能(袢利尿药):髓袢升支粗段,呋塞米
中效能:远曲小管近端,噻嗪类
低效能(保钾利尿药):远曲小管和集合管,螺内酯,氨苯蝶啶;近曲小管,碳酸酐酶抑制药;
袢利尿药
代表药
呋塞米(速尿)、依他尼酸、布美他尼(强而持久、最强)
作用部位
髓袢升支粗段
药理作用
1. 利尿作用
特异性抑制Na+_K+_2Cl-同向转运子
迅速、短暂、强大
低血容量;低血K+、低血Na+、低血Mg++、低血Ca++(K+重吸收减少导致Mg2+、Ca2+重吸收减少);低血Cl—性碱血症。
2. 对血流动力学的影响(直接扩张血管)
肾血管阻力↓→肾血流量↑→改善肾皮质内血流分布
使CHF左室充盈压↓→肺淤血↓
3. 促进肾脏前列腺素的合成
临床应用
1. 急性肺水肿和脑水肿
利尿作用→血容量和细胞外液量↓→回心血量↓→肺水肿↓
利尿作用→血液浓缩→血浆渗透压↑ →消除脑水肿
2. 其他严重水肿
3. 急性肾功能衰竭
冲洗小管,防止肾小管萎缩和坏死;增加血流量,改善缺氧
4. 高钙血症
抑制Ca++的重吸收,血钙↓
5. 加速某些毒物的排泄
不良反应
1. 水与电解质紊乱
低血容量;K+、Na+、Cl-(及时补钾、加服留钾利尿药)
2. 耳毒性
大量或快速静注可引起急性听力下降、永久性耳聋,避免与氨基糖苷类抗生素合用。依他尼酸>呋塞米>布美他尼
3. 高尿酸血症
I. 与尿酸竞争排泄
II. 利尿→血容量↓→细胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的再吸收↑
4. 其它
胃肠道反应,白细胞↓,血小板↓,过敏反应等
噻嗪类
氢氯噻嗪、引达帕胺
远曲小管近端、即升支粗段皮质部
抑制Na+-Cl-同向转运体
温和持久
Na+、Cl-、 K+排出↑、Ca++重吸收↑
2. 抗利尿作用
1. 排钠→血钠浓度↓→口渴感↓→饮水量↓→尿量↓
2. 抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合管cAMP↑→水通透性↑→水吸收↑
3. 降压作用
I. 早期:利尿→细胞外液↓、血容量↓
II. 后期
i. 排Na+→动脉壁细胞内Na+含量↓→Na+-Ca++双向交换↑→细胞内Ca++↓→扩管降压
ii. 降低血管平滑肌对NA的敏感性
1. 水肿
轻、中度心源性水肿首选
2. 高血压
作为基础降压药物之一
合用:剂量↓,疗效↑,不良反应↓
3. 其它
尿崩症、高尿伴肾结石
1电解质紊乱:K+↓、Mg++↓、Na+↓、Cl-↓性碱血症
2高尿酸血症:诱发或加重痛风发作,停药可恢复,痛风病人慎用
3代谢变化:导致高血糖、高脂血症
4过敏反应:与磺胺类有交叉过敏反应
渗透性利尿药
甘露醇
特点
1. iv后不易通过毛细血管进入组织 2. 易经肾小球滤过 3. 不易经肾小管再吸收 4. 在体内不被代谢
1. 脱水作用:静脉注射不易通过毛细血管壁血浆渗透压↑,组织水向血浆转移颅内压,眼内压↓。口服造成渗透性腹泻
2. 利尿作用
① 稀释血液,增加循环血容量,致肾小球滤过率增加,尿量增加,
② 肾小管腔液渗透压(不重吸收)升高,利尿
③扩张肾血管,使肾髓质血流量增加,使髓质间液Na+减少,髓质高渗区渗透压下降,利尿作用增加。
1. 脑水肿(首选)、青光眼 2. 预防急性肾功能衰竭
注射速度过快可致一过性头痛、眩晕、视力模糊等。慢性心功能不全,活动性颅内出血,尿闭禁用。
保钾利尿药
1. 醛固酮受体拮抗药
螺内酯
远曲小管
I. 醛固酮拮抗剂,作用于醛固酮受体,干扰醛固酮调节的Na+-K+交换。
II. 干扰细胞内醛固酮活性代谢物的产生
作用弱、起效慢、维持久
1. 各种与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾性)
2. 充血性心力衰竭
利尿作用
抑制心肌纤维化
1高血钾,肾功能不全者慎用
2. 性激素样副作用
2. 肾小管上皮Na+通道抑制药
氨苯喋啶和阿米洛利
远曲小管末端和集合管
抑制Na+通道,Na+重吸收↓,K+分泌↓。排Na+ 、保K+ 、利尿
与保钾利尿药合用治疗顽固性水肿
高钾血症、叶酸缺乏
碳酸酐酶药
乙酰唑胺
近曲小管
抑制碳酸酐酶活性→HCO3-、Na+重吸收↓→远曲小管Na+-K+交换↑→ 排HCO3-、K+、排水↑
1.治疗青光眼(减少房水形成,应用最广)
2.急性高山病(减少脑脊液生成)
3.碱化尿液
4.纠正代谢性碱中毒
1. 过敏反应(磺胺的衍生物):皮肤毒性、骨髓抑制等 2.代谢性酸中毒 3.尿结石:磷酸盐、高钙尿症 4.失钾 5. 其他毒性:CNS反应等
利尿药的临床应用原则
1) 心性水肿:轻、中度:噻嗪类+钾盐或留钾利尿药; 重度:高效类+留钾利尿药 2) 肾性水肿:原发性和继发性肾小球疾病:噻嗪类 急性肾衰早期:高效类 急性肾衰少尿期:噻嗪类 严重肾衰(无尿期):禁用高效类 3) 肝性水肿:先选用螺内酯和氨苯蝶啶,无效时选用噻嗪类或高效类 4) 急性肺水肿:静注高效利尿药。但禁用于急性肺水肿伴有心源性休克患者 5) 脑水肿:与甘露醇合用。 6)青光眼、急性高山病:乙酰唑胺 7)顽固性水肿:螺内酯、氨苯喋啶
利尿药对电解质排泄的影响
1) 对Na+、Cl-排泄的影响:现有的利尿药大都通过促进Na+、Cl-排泄而发挥利尿作用,用药后Na+、Cl-排泄都增加,其排泄的多少与利尿效应一致。 2) 对K+的排泄:除保钾利尿药外,其他利尿药都能促进钾排泄。 3) 对HCO3-的排泄:排HCO3-最多的是乙酰唑胺,袢利尿药和噻嗪类利尿药也可使其排泄略有增加。