第24章：利尿药

药理学（人卫第九版），利尿药。期末复习使用。

第24章 利尿药

• 定义：是一类作用于肾脏，促进体内水和电解质的排泄，使尿量增加的药物。
• 分类
  • 高效能（袢利尿药）：髓袢升支粗段，呋塞米
  • 中效能：远曲小管近端，噻嗪类
  • 低效能（保钾利尿药）：远曲小管和集合管，螺内酯,氨苯蝶啶；近曲小管，碳酸酐酶抑制药；
• 袢利尿药
  • 代表药
    • 呋塞米（速尿）、依他尼酸、布美他尼（强而持久、最强）
  • 作用部位
    • 髓袢升支粗段
  • 药理作用
    • 1. 利尿作用
      • 特异性抑制Na+_K+_2Cl-同向转运子
      • 迅速、短暂、强大
      • 低血容量；低血K+、低血Na+、低血Mg++、低血Ca++（K+重吸收减少导致Mg2+、Ca2+重吸收减少）；低血Cl—性碱血症。
    • 2. 对血流动力学的影响（直接扩张血管）
      • 肾血管阻力↓→肾血流量↑→改善肾皮质内血流分布
      • 使CHF左室充盈压↓→肺淤血↓
    • 3. 促进肾脏前列腺素的合成
  • 临床应用
    • 1. 急性肺水肿和脑水肿
      • 利尿作用→血容量和细胞外液量↓→回心血量↓→肺水肿↓
      • 利尿作用→血液浓缩→血浆渗透压↑ →消除脑水肿
    • 2. 其他严重水肿
    • 3. 急性肾功能衰竭
      • 冲洗小管，防止肾小管萎缩和坏死；增加血流量，改善缺氧
    • 4. 高钙血症
      • 抑制Ca++的重吸收，血钙↓
    • 5. 加速某些毒物的排泄
  • 不良反应
    • 1. 水与电解质紊乱
      • 低血容量；K+、Na+、Cl-（及时补钾、加服留钾利尿药）
    • 2. 耳毒性
      • 大量或快速静注可引起急性听力下降、永久性耳聋，避免与氨基糖苷类抗生素合用。依他尼酸>呋塞米>布美他尼
    • 3. 高尿酸血症
      • I. 与尿酸竞争排泄
      • II. 利尿→血容量↓→细胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的再吸收↑
    • 4. 其它
      • 胃肠道反应,白细胞↓，血小板↓，过敏反应等
• 噻嗪类
  • 代表药
    • 氢氯噻嗪、引达帕胺
  • 作用部位
    • 远曲小管近端、即升支粗段皮质部
  • 药理作用
    • 1. 利尿作用
      • 抑制Na+-Cl-同向转运体
      • 温和持久
      • Na+、Cl-、 K+排出↑、Ca++重吸收↑
    • 2. 抗利尿作用
      • 1. 排钠→血钠浓度↓→口渴感↓→饮水量↓→尿量↓
      • 2. 抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合管cAMP↑→水通透性↑→水吸收↑
    • 3. 降压作用
      • I. 早期：利尿→细胞外液↓、血容量↓
      • II. 后期
        • i. 排Na+→动脉壁细胞内Na+含量↓→Na+-Ca++双向交换↑→细胞内Ca++↓→扩管降压
        • ii. 降低血管平滑肌对NA的敏感性
  • 临床应用
    • 1. 水肿
      • 轻、中度心源性水肿首选
    • 2. 高血压
      • 作为基础降压药物之一
        • 合用：剂量↓,疗效↑,不良反应↓
    • 3. 其它
      • 尿崩症、高尿伴肾结石
  • 不良反应
    • 1电解质紊乱：K+↓、Mg++↓、Na+↓、Cl-↓性碱血症
    • 2高尿酸血症：诱发或加重痛风发作,停药可恢复,痛风病人慎用
    • 3代谢变化：导致高血糖、高脂血症
    • 4过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应
• 渗透性利尿药
  • 代表药
    • 甘露醇
  • 特点
    • 1. iv后不易通过毛细血管进入组织 2. 易经肾小球滤过 3. 不易经肾小管再吸收 4. 在体内不被代谢
  • 药理作用
    • 1. 脱水作用：静脉注射不易通过毛细血管壁血浆渗透压↑,组织水向血浆转移颅内压,眼内压↓。口服造成渗透性腹泻
    • 2. 利尿作用
      • ① 稀释血液，增加循环血容量，致肾小球滤过率增加，尿量增加，
      • ② 肾小管腔液渗透压（不重吸收）升高，利尿
      • ③扩张肾血管，使肾髓质血流量增加，使髓质间液Na+减少，髓质高渗区渗透压下降，利尿作用增加。
  • 临床应用
    • 1. 脑水肿（首选）、青光眼 2. 预防急性肾功能衰竭
  • 不良反应
    • 注射速度过快可致一过性头痛、眩晕、视力模糊等。慢性心功能不全，活动性颅内出血，尿闭禁用。
• 保钾利尿药
  • 1. 醛固酮受体拮抗药
    • 代表药
      • 螺内酯
    • 作用部位
      • 远曲小管
    • 药理作用
      • I. 醛固酮拮抗剂,作用于醛固酮受体,干扰醛固酮调节的Na+-K+交换。
      • II. 干扰细胞内醛固酮活性代谢物的产生
    • 临床应用
      • 作用弱、起效慢、维持久
      • 1. 各种与醛固酮升高有关的水肿（肝、肾性）
      • 2. 充血性心力衰竭
        • 利尿作用
        • 抑制心肌纤维化
    • 不良反应
      • 1高血钾，肾功能不全者慎用
      • 2. 性激素样副作用
  • 2. 肾小管上皮Na+通道抑制药
    • 代表药
      • 氨苯喋啶和阿米洛利
    • 作用部位
      • 远曲小管末端和集合管
    • 药理作用
      • 抑制Na+通道，Na+重吸收↓，K+分泌↓。排Na+ 、保K+ 、利尿
    • 临床应用
      • 与保钾利尿药合用治疗顽固性水肿
    • 不良反应
      • 高钾血症、叶酸缺乏
• 碳酸酐酶药
  • 代表药
    • 乙酰唑胺
  • 作用部位
    • 近曲小管
  • 药理作用
    • 抑制碳酸酐酶活性→HCO3-、Na+重吸收↓→远曲小管Na+-K+交换↑→ 排HCO3-、K+、排水↑
  • 临床应用
    • 1.治疗青光眼（减少房水形成，应用最广）
    • 2.急性高山病（减少脑脊液生成）
    • 3.碱化尿液
    • 4.纠正代谢性碱中毒
  • 不良反应
    • 1. 过敏反应（磺胺的衍生物）：皮肤毒性、骨髓抑制等 2.代谢性酸中毒 3.尿结石：磷酸盐、高钙尿症 4.失钾 5. 其他毒性：CNS反应等
• 利尿药的临床应用原则
  • 1) 心性水肿：轻、中度：噻嗪类+钾盐或留钾利尿药； 重度：高效类+留钾利尿药 2) 肾性水肿：原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪类 急性肾衰早期：高效类 急性肾衰少尿期：噻嗪类 严重肾衰（无尿期）：禁用高效类 3) 肝性水肿：先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无效时选用噻嗪类或高效类 4) 急性肺水肿：静注高效利尿药。但禁用于急性肺水肿伴有心源性休克患者 5) 脑水肿：与甘露醇合用。 6）青光眼、急性高山病：乙酰唑胺 7）顽固性水肿：螺内酯、氨苯喋啶
• 利尿药对电解质排泄的影响
  • 1) 对Na+、Cl-排泄的影响：现有的利尿药大都通过促进Na+、Cl-排泄而发挥利尿作用，用药后Na+、Cl-排泄都增加，其排泄的多少与利尿效应一致。 2) 对K+的排泄：除保钾利尿药外，其他利尿药都能促进钾排泄。 3) 对HCO3-的排泄：排HCO3-最多的是乙酰唑胺，袢利尿药和噻嗪类利尿药也可使其排泄略有增加。