冠状动脉性心脏病

内科学：冠状动脉粥样硬化性心脏病章节知识点总结。

冠状动脉性心脏病（Coronary Heart Disease, CHD）

• 定义
  • 冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病
• 病因
  • 多因素共同作用：遗传与环境
• 硬化发病机制
  • 脂肪浸润学说
  • 血小板聚集和血栓形成学说
  • 内皮损伤反应学说
• 分型
  • 慢性冠脉疾病
    • 隐匿型冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病
  • 急性冠状动脉综合征
    • 非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS)
      • 不稳定型心绞痛
      • 非ST段抬高型心肌梗死
    • ST段抬高型ACS(STE-ACS)
      • ST段抬高型心肌梗死
• 稳定性心绞痛
  • 概念：短暂的心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，可伴有心律失常、心功能不全，是冠心病最常见的临床表现
  • 特征性表现：发作性胸痛，压榨性或窒息样，胸骨后或心前区，可有放射痛，休息或舌下含服硝酸酯类数分钟可缓解
  • 发病机制：冠脉狭窄或部分闭塞，心肌耗氧量增加，狭窄的冠脉供血不足
  • 临床表现
    • 症状
      • 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷
      • 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射
      • 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感
      • 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min
      • 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解
    • 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 正常。与ACS鉴别
    • 心电图
      • 心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常
      • 静息心电图：多无异常
      • 发作时心电图：ST段压低>=0.1mv，发作后恢复，有时T波倒置
      • 心电图负荷试验
        • 1. 诊断冠心病最常用的无创检查方法
        • 2. 最常用的是运动负荷试验，增加心脏负担以激发心肌缺血
        • 3. 阳性标准：运动中出现典型心绞痛、心电图改变主要为ST段水平型或下斜型压低>=0.1mv持续2分钟
          • 运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上
        • 4. 禁忌症：心肌梗死急性期、不稳定性心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者
      • 动态心电图
    • 多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）
      • 用于判断冠状动脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况，对判断管壁内斑块分布范围和性质也有一定意义
    • 超声心动图
    • 放射性核素检查
    • 有创检查
      • 冠脉造影（CAG）
        • 金标准
      • 冠脉内超声显像
  • 鉴别诊断
    • 1. 急性心肌梗死：程度更严重
    • 2. 肋间神经痛、肋软骨炎
    • 3. 心脏神经官能症
    • 4. 消化系统疾病
    • 5. 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病等亦可引起心绞痛
    • 
  • 治疗
    • 发作期
      • 1. 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧
      • 2. 强化药物治疗
      • 3. 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛
    • 缓解期
      • 1. 硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用
      • 2. β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选
      • 3. 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选
      • 4. 抑制血小板聚集：aspirin
      • 5. 调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块
      • 二级预防
        • 三个ABCDE
        • A: Aspirin Anti-anginal ACEI/ARB
        • B: Beta-Blocker Blood Pressure control BMI control
        • C: Cholesterol Cigarette quitting Chinese medicine
        • D：Diabetes control Diet Decavitamin
        • E：Education Exercise Emotion
    • 血管重建治疗
      • 冠状动脉介入治疗（PCI）
      • 冠状动脉搭桥术（CABG）
• 急性冠状动脉综合征
  • 
  • 不稳定性心绞痛（UAP）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
    • 临床表现
      • 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一
      • 1. 恶化型心绞痛：原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解
      • 2. 初发型心绞痛：一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发
      • 3. 静息型心绞痛：休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
      • 体征：常无特异性，与缺血程度有关
    • 危险分层
      • 
    • 治疗
      • 防治原则
        • 1. 根据危险分层决定治疗策略
        • 2. 强化治疗
        • 3. 动态观察
        • 4. 缓解症状、防止进展
        • 5. 降低并发症发生率和病死率
  • ST段抬高型心肌梗死
    • 定义
      • 由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，血栓形成，导致冠脉血供急剧中断，使相应供血的心肌持久缺血，心肌坏死，心电图表现为ST段抬高，区别于NSTEMI
    • 病理
      • 1. 不稳定斑块（易损斑块）：大脂质池、薄纤维帽、大量巨噬细胞和T淋巴细胞以及少许平滑肌细胞或胶原靠等
      • 2. 炎症反应、氧化应激、细胞凋亡、斑块受损、新生血管、血管重构
      • 3. 斑块破裂、斑块侵蚀与斑块出血，内膜下胶原暴露，缩血管物质释放，血小板粘附、聚集和激活，血栓形成
      • 4. 冠脉血流急剧减少或中断，30-40’’舒收功能异常，30-40’细胞凋亡，6h心肌细胞坏死，24h开始修复，4-7d炎症消退
      • 5. 数小时内即开始心室重塑：梗死区变薄和拉长（梗死区扩展）
      • 6. 神经体液因素：RASS系统、交感神经激活，TGF-B1、MMPs因子调控
    • 病理生理
      • 射血分数减低，心搏量和心排血量下降，心率增快或有心律失常，血压下降
    • 临床表现
      • 诱发因素
        • 1. 气候
        • 2. 6Am～12Am 交感活性增加时
        • 3. 饱餐、重体力活动，情绪激动或用力大便时
        • 4. 休克、脱水、出血等
        • 5. 继发于相关疾病
        • 6. AMI可发生在无心绞痛病史的患者
      • 先兆
        • 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出，或不典型症状
        • 心电图可轻微变化，或假性正常化
      • 症状
        • 1. 疼痛：程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效
        • 2. 全身症状：发热（24~48h出现）、心动过速
        • 3. 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛
        • 4. 心律失常：最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞
        • 5. 低血压和休克：在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致
        • 6. 心力衰竭：主要是急性左心衰竭，32%～48%。严重者可发生肺水肿
        • Killip分级
          • 
      • 体征
        • 心脏体征
          • 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；
          • 第一心音减弱；第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音
        • 血 压：一般都降低，且可能不再恢复
        • 其 他：可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
    • 并发症
      • 1. 乳头肌功能失调或断裂
        • I. 10-50%患者发生，多于一周内
        • II. 心尖区可闻收缩中晚期喀喇间和吹风样收缩期杂音
        • III. 肺水肿或心源性休克
        • IV. 死亡率高，需尽快外科手术
        • V. 多发生于二尖瓣后乳头肌
      • 2. 室间隔破裂穿孔
        • I. 占心脏破裂的10%，心梗3-5天后或更短
        • II. 心衰，心源性休克
        • III. 死亡率高，需尽快外科手术
      • 3. 室壁瘤
        • I. 5-10%，前壁多见
        • II. 常并发栓塞，心衰及严重的心律失常
      • 4. 栓塞
        • I. 约20%患者发生附壁血栓，可引起外周栓塞
        • II. 不建议长时间卧床，避免深静脉血栓或肺栓塞
      • 5. 心肌梗死后心包炎及梗死后综合征
        • 梗死延展至心外膜至心包炎，坏死物质吸收可至发热或浆膜腔积液
    • 实验室检查和辅助检查
      • 心电图（ECG）
        • 
        • 特征性改变
          • 1. ST段抬高呈弓背向上型
          • 2. 宽而深的Q波（病理性Q波）
          • 3. T波倒置
        • 
      • 血清心肌标志物（cTnI、CKMB）
        • 肌红蛋白
          • 最早
        • 肌钙蛋白
          • 最特异、最有价值、首选
          • 最晚恢复正常、持续时间长》1周
        • 肌酸激酶同工酶CL-MB
          • 再梗死最有价值
          • 溶栓治疗、冠脉再通的判断标准
      • 其他实验室检查
      • 冠状动脉造影术（CAG）
      • 超声心动图（UCG）
    • 诊断和鉴别诊断
      • 诊断标准
        • 1. 典型临床表现
        • 2. 特征性心电图改变及动态演变
        • 3. 心肌酶/坏死性标记物的动态变化
        • 4. 冠心病危险因素
      • 鉴别诊断
        • 1. 主动脉夹层
        • 2. 急性肺栓塞
        • 3. 急性心包炎
        • 4. 气胸
        • 5. 消化性溃疡
    • 治疗
      • 治疗原则
        • 保护和维持心脏功能
        • 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大
        • 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症
      • 一般治疗
        • 休息
        • 吸氧
        • 生命体征监护
        • 解除疼痛，缓解症状
      • 再灌注治疗
        • 尽早恢复梗死相关血管的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能
        • 溶栓治疗(thrombolysis therapy)
          • 溶栓治疗时间窗口
            • 起病时间＜12小时，最佳时间＜3小时（对个别患者应灵活掌握）
            • 溶栓时间越早，冠脉再通率越高
          • 溶栓适应证
            • 1. 发病后12h内到不具备PCI条件的医院
            • 2. 发病时间<3h，但不具备PCI条件，转诊但不能在90min内开通血管
            • 3. 再梗的患者如60min内不能PCI，可溶栓
            • 4. 发病12-24小时仍有进行性胸痛，心电图仍有ST段抬高，如不能PCI
          • 溶栓禁忌证
            • 最近有出血倾向的
            • 非ST段抬高心梗
          • 冠状动脉再通指标
            • ① 胸痛2h内迅速缓解或消失
            • ② 2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位
            • ③ 血清心肌酶CK-MB或cTnI峰值提前至发病后14h以内
            • ④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）
            • ⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）
            • 降无乱前
          • 常用药物及用法
            • 1. 尿激酶：静脉给药，100～150万 U，30min～1h滴注完
            • 2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完
        • 介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)
        • 外科冠脉搭桥治疗
      • 抗栓治疗
        • 
      • 抗缺血和稳定斑块治疗
        • 硝酸酯类药物
        • β受体阻滞剂
        • 他汀类
      • 改善预后治疗
        • ACEI/ARB
        • β受体阻滞剂
        • 他汀类
      • 并发症的处理
        • 消除心律失常
        • 控制休克
        • 治疗心力衰竭
      • 右心室梗死的处理
        • 充分补液
      • 康复治疗
• 浮动主题
  • 1. 了解缺血性心脏病的临床分型；冠心病的介入治疗与外科治
  • 疗方法和适应证
  • 2. 了解动脉粥样硬化的基本概念、病因、病理解剖、临床分型
• 浮动主题
  • 1. 熟悉心肌梗死恢复期、维持期的康复医疗
  • 2. 熟悉冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型
• 浮动主题
  • 1. 掌握急性冠脉综合征的定义、发病机制及病理生理改变
  • 2. 掌握心绞痛的临床分型、临床表现及鉴别诊断
  • 3. 掌握急性心肌梗死的诊断及鉴别诊断
  • 4. 掌握冠心病的一、二、三级预防原则