原发性肝癌

原发性肝癌/内科学/临床医学/考研/核心知识点。

原发性肝癌

• 原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞型肝癌，以肝细胞癌最多见
  • 胆管包括肝内胆管、肝外胆管，肝内胆管上皮细胞发生的癌属于原发性肝癌，而肝外胆管上皮细胞发生的癌属于胆管癌
• 原发性肝癌可分为早期肝癌（小叶癌）和晚期肝癌
  • 早期肝癌：单个结节，且直径≤3cm或相邻两个结节，且直径≤3cm
    • 外科学认为小肝癌指直径在2-5cm的原发性肝癌
  • 晚期肝癌：分为块状型（最多见）、结节型（常伴肝硬化）、弥漫型
    • 原发性肝癌分为小叶癌型、结节型、弥漫型、巨块型，以结节型最常见
• 转移途径
  • 原发性肝癌最早、最常见的转移途径是肝内血行转移（易侵犯门静脉分支）
    • 癌一般最早发生淋巴结转移，但原发性肝癌、绒毛膜细胞癌、甲状腺滤泡状癌最早发生血道转移
  • 原发性肝癌最早最常见的肝外转移途径是淋巴结转移（首先是肝门淋巴结）
  • 原发性肝癌晚期可发生肝外的血道转移，如转移到肺（最常见）、肾上腺、脑等，称为肝癌X转移（X转移性肝癌）
  • 原发性肝癌也可发生直接蔓延、种植性转移
• 病因
  • 病毒性肝炎是最主要的病因，以乙肝、丙肝最常见。病毒性肝炎→肝硬化→原发性肝癌；是最常见的发病机制
  • 酒精、黄曲霉毒素。亚硝胺、有机氯农药、华支睾吸虫等均与肝癌的发生有关
• 临床表现
  • 肝脏肿大、肝区疼痛是原发性肝癌最常见的临床表现
  • 肝癌常合并肝硬化，患者有肝硬化的临床表现（肝功能不全、门静脉高压）
  • 肝癌晚期可出现黄疸，多为阻塞性黄疸（肝硬化晚期多为肝细胞性黄疸）
  • 伴癌综合症→癌肿本身代谢异常或癌组织对机体的影响而引起的内分泌异常综合征。主要的表现是自发性低血糖症、红细胞增多症，罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征
• 诊断
  • 甲胎蛋白（AFP）
    • AFP是诊断原发性肝癌的特异性标志物，阳性率约为70%
    • AFP可用于原发性肝癌的筛查、疗效判断、预测复发
    • 在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP>400ug/L是诊断原发性肝癌的条件之一
    • 对于AFP逐渐升高或>200ug/L、持续8周，需结合影像学检查和肝功能变化综合分析
    • 活动性肝炎、肝硬化者AFP也可升高，但一般<200ug/L，持续时间较短
  • B超
    • B超是筛查原发性肝癌首选的影像学检查
    • B超可检查出直径>1cm的肝内占位性病变，其阳性率不及其他影像学检查
  • 增强CT和MRI
    • 原发性肝癌的增强CT和MRI表现主要是快进快出的强化方式
    • 增强CT和MRI是诊断原发性肝癌非常重要的影像学检查
  • 细针穿刺+活组织检查是确诊原发性肝癌的最佳治疗方法
• 治疗
  • 早期手术切除是原发性肝癌首选、最佳的治疗方法
    • 根治性切除的指征：单发的微小肝癌和小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织<30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚；多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内；没有肝外多处转移
    • 肝功能在Child C级（出现黄疸、腹水）时禁止手术
  • 经皮穿刺瘤内注射无水酒精（PEI）、射频消融术（RF）适用于肿瘤≤3cm者
  • 经导管动脉化疗栓塞（TACE）适合病灶较大、较多、或肝外转移者，可用碘油栓塞肿瘤血管。该方法作为诊断性栓塞时检查出肝内小结节非常敏感（阳性率>90%），是诊断肝癌最佳的影像检查，但因有创仅适用于增强CT和MRI难以确诊的微小肝癌的诊断
  • 对于肝癌合并肝硬化者可将整个病肝切除进行肝移植，肝移植后需终生使用免疫抑制剂。肝癌若已侵犯血管或发生转移，不宜实行肝移植