《内科学》循环系统疾病

包括心力衰竭的病因、病理生理、临床表现，急、慢性心力衰竭的分级、临床表现、诊断及治疗。

循环系统疾病

• 第二章 心力衰竭
  • 概念
    • 心力衰竭（Heart failure,HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排量不能满足机体的组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织灌流不足为临床表现的一组综合症，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。
  • 病因
    • 基本病因
      • 心肌损害
        • 原发性心肌损害
          • 冠状动脉疾病：缺血性心肌损害如心肌梗死、慢性心肌缺血
          • 炎症和免疫性：心肌炎、扩张型心肌病
          • 遗传性：家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、线粒体心肌病等。
        • 继发性心肌损害
          • 内分泌代谢性疾病：糖尿病、甲状腺疾病
          • 系统性浸润疾病：心肌淀粉样变性
          • 结缔组织病、心脏毒性药物等并发的心肌损害
      • 心脏负荷过重
        • 压力（后）负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左右心室射血期阻力增加的疾病。
        • 容量（前）负荷过重：见于心脏瓣膜关闭不全及左右心或动、静脉分流性先天性心血管疾病。以及伴全身循环血量增多的疾病。
      • 心室前负荷不足
        • 二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等，引起心室充盈受限，体、肺循环淤血。
    • 诱因
      • 感染
        • 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因；感染性心内膜炎也不少见
      • 心律失常
        • 心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一、也是诱发心力衰竭最重要的因素
      • 血容量增加
        • 钠盐摄入过多、静脉输液过多、过快
      • 过度体力消耗或情绪激动
        • 妊娠后期或分娩、暴怒
      • 治疗不当
        • 如不恰当停用利尿药物或降压药等
      • 原有的心脏病变加重或并发其他疾病
  • 病理生理
    • 心力衰竭始于心肌损伤，导致病理性重塑，从而出现左心扩张和（或）肥大。
    • RAAS、抗利尿激素和交感神经兴奋
      • 水钠潴留、外周血管收缩及增强心肌收缩
        • 直接细胞毒性
          • 心肌纤维化
            • 心律失常及泵衰竭
    • 机制
      • Frank-Starling机制
        • 增加心脏前负荷，回心血量增加，心室舒张末期容积增加，增加心排量及心脏作功量®肺循环和（或）体循环淤血
      • 神经体液机制
        • 交感神经兴奋性增强
          • 血中去甲肾上腺素（NE）­®增强心肌收缩力和心率
            • 心排血量­
            • 周围血管收缩®心脏后负荷增加及心率加快®心肌耗氧量­
            • 直接毒性作用®心肌细胞凋亡、心室重塑
            • 心肌细胞应激性增强®促心律失常
        • RAAS激活
          • 肾血流量降低，RAAS激活®心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压
            • 血液再分配，保证心、脑等血供
            • 醛固酮分泌®水钠潴留®增加体液量和心脏前负荷，代偿作用
            • 促心脏和血管重塑®加重心肌损伤和心功能恶化
        • 其他体液因子的改变
          • 精氨酸加压素（AVP）
            • 抗利尿和促周围血管收缩作用（代偿）®水钠潴留、全身血管收缩®加重前后负荷®加重心衰（失代偿）
          • 利钠肽类
            • 心钠肽（ANP）
              • 主要为心房分泌，生理作用为扩张血管和利尿排钠，对抗水钠潴留
                • 心衰时分泌增加，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关，可作为评定心衰进程和预后的指标
            • 脑钠肽（BNP）
              • 主要由心室肌细胞分泌，类似ANP
                • 心衰时分泌增加，其增高的程度与心衰的严重程度成正相关，可作为评定心衰进程和预后的指标
            • C型利钠肽（CNP）
              • 主要位于血管系统，协调RAAS的调节作用
      • 心室重塑
        • 心力衰竭发生发展的基本病理机制
      • 舒张功能不全的机制
        • 能量供应不足钙离子回摄入肌浆网及泵出胞外的过程障碍
        • 心室肌顺应性减退及充盈障碍
  • 慢性心力衰竭
    • 临床表现
      • 左心衰竭
        • 症状
          • 不同程度的呼吸困难
            • 劳力性呼吸困难
            • 端坐呼吸
            • 夜间阵发性呼吸困难
            • 急性肺水肿
              • 是左心衰竭呼吸困难最严重的形式，重者可有哮鸣音，称为心源性哮喘
          • 咳嗽、咳痰、咯血
            • 白色浆液性泡沫痰为其特点，偶见痰中带血丝
            • 急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫痰
            • 长期慢性肺淤血肺静脉压力升高易在支气管粘膜下形成侧支，可引起大咯血
          • 乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状
          • 少尿及肾功能损害症状
            • 长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状
        • 体征
          • 肺部湿性啰音
            • 随病情发展，肺部啰音可从肺底到全肺
          • 心脏体征
            • 心脏扩大、相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及第三心音或第四心音奔马律
      • 右心衰竭
        • 症状
          • 消化道症状
            • 胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状
          • 劳力性呼吸困难
        • 体征
          • 水肿
            • 始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿；也可表现为双侧的胸腔积液
          • 颈静脉征
            • 颈静脉搏动增强、充盈、怒张
            • 肝颈静脉反流征阳性（特征性）
          • 肝大
            • 肝淤血肿大常伴压痛
          • 心脏体征
            • 除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音
      • 全心衰
        • 以往的阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻
    • 诊断
      • 心力衰竭完整的诊断包括病因学诊断、心功能评价及预后评估
        • 如：风心病，二狭二闭，左心大、心房纤颤，心功能III级
    • 鉴别诊断
      • 支气管哮喘
        • 青少年有过敏史
        • 发作时双肺可闻及典型哮鸣音
        • 咳白色黏痰后呼吸困难可缓解
        • 测定血浆BNP水平可鉴别
      • 心包积液、缩窄性心包炎
        • 由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现
        • 超声心动图、CMR可确诊
      • 肝硬化腹腔积液伴下肢水肿
        • 非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征
    • 慢性心力衰竭分级（Nerk York Heart Association,NYHA分级）
      • I级
        • 日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状
      • II级
        • 体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可引起心衰症状
      • III级
        • 体力活动明显受限，低于平时一般活动即可引起心衰症状
      • IV级
        • 不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重
  • 急性心力衰竭
    • 概念
      • 急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿
    • 急性心力衰竭Killip分级
      • I级
        • 无心力衰竭的临床症状与体征
      • II级
        • 有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50%以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律
      • III级
        • 严重的心力衰竭临床综合症状与体征。肺部50%以上肺野湿性啰音，严重肺水肿
      • IV级
        • 心源性休克
    • 临床表现
      • 突发严重呼吸困难
        • 呼吸频率快，强迫坐位，面色灰白、发绀、烦躁、大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰；脑缺氧神志模糊
      • 发病始一过性血压升高，加重时血压持续性下降至休克
      • 听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音
      • 心尖部第一心音减弱，率快，同时舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进
      • 心源性休克：持续性低血压（收缩压〈90mmHg），伴组织低灌注状态
    • 治疗
      • 一般处理
        • 体位：半卧位或端坐位
        • 吸氧：高流量
        • 救治准备：开放静脉通道，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测
        • 出入量管理
      • 药物治疗
        • 镇静、舒张小血管®减轻心脏负荷
        • 快速利尿®缓解肺水肿
        • 氨茶碱®解除支气管痉挛
        • 洋地黄类药物（毛花苷丙静脉给药）
      • 血管活性药物
        • 血管扩张剂
          • 硝普纳：动、静脉血管扩张剂
          • 硝酸酯类：扩张小静脉，降低静脉回心血量
          • a受体拮抗剂
        • 正性肌力药物
        • 血管收缩剂
      • 非药物治疗
        • 机械通气
        • 连续性肾替代治疗
        • 机械辅助循环支持装置
      • 病因治疗