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动脉粥样硬化 高血压病 风湿病 感染性心内膜炎 心瓣膜病 心肌病和心肌炎

心血管疾病

• 动脉粥样硬化
  • 动脉硬化
    • 概念
      • 泛指一类以动脉壁增厚，变硬和弹性减退为特征的动脉疾病
    • 分类
      • 动脉粥样硬化（AS）
        • 以血管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，累及大、中动脉
      • 动脉中层钙化
        • 老人中等肌型动脉，中膜钙盐沉积
      • 细动脉硬化
        • 玻璃样变
    • 部位:大中动脉
    • 病变特点：动脉内膜脂质沉积——内膜灶状纤维化——粥样斑块形成——使管壁变硬、管腔狭窄。
  • 病因
    • 高脂血症
      • 血浆总胆固醇和甘油三脂异常增高
        • ① LDL、VLDL、甘油三酯、胆固醇→与AS正相关 氧化ox-LDL---是最重要的致粥样硬化因子，损伤内皮细胞和平滑肌细胞
        • ② HDL（高密度脂蛋白）→抗AS发病作用（清除胆固醇、抗氧化）
    • 高血压
      • 机械压力和冲击——内皮细胞损伤，促进脂质沉积——高血压患者与同龄、性别组比→发病早、重与AS与为因果
    • 吸烟
      • 血中CO增高—— 血管内皮缺氧性损伤、氧化LDL，平滑肌细胞增生
    • 致继发性高脂血症的疾病
      • 糖尿病、高胰岛素血症、代谢综合征、甲减肾病综合征
    • 遗传因素
      • LDL受体基因突变→家族性高胆固醇血症
    • 代谢综合征
  • 发病机制
    • 脂质渗入学说
      • 小、致密的LDL沉积于动脉内膜
    • 损伤-反应学说（内皮损伤学说）
      • 1、刺激因素使血管内皮损伤
      • 2、内皮细胞损伤后，分泌细胞因子和生长因子，趋化单核细胞，同时激活平滑肌细胞
      • 3、形成单核细胞源性、平滑肌细胞源性泡沫细胞
    • 动脉SMC作用
    • 慢性炎症学说
  • 病理变化
    • 基本病理变化
      • 继发性病变
        • 1、斑块内出血 ——新生血管破裂——血肿促进病灶发展；阻塞管腔
        • 2、斑块破裂——粥瘤性溃疡形成
        • 4、钙化:管壁变硬、变脆
        • 3、血栓形成
        • 5、动脉瘤形成：可破裂
        • 6、血管腔狭窄（中等动脉）-缺血性改变
    • 主要动脉
      • • （1）管腔狭窄→脑萎缩 （2）合并血栓阻塞→脑梗死（脑软化） （3）动脉瘤→脑出血
        • 管腔狭窄——缺血，萎缩和间质增生 合并血栓形成——肾梗死 多个梗死灶机化，化较大凹陷瘢痕，多个瘢痕可使肾脏缩小—肾固缩
    • 冠状动脉粥样硬化
      • 1、好发部位
        • 左前降支>右冠状动脉>左主干>左旋支>后降支
      • 2、病变特点
        • 病变多发生于血管的心壁侧，新月形，偏心性狭窄
      • 3、主要影响
        • 动脉粥样硬化——管腔狭窄——相应器官缺血性病变——心绞痛，心肌梗死（多属于贫血性梗死），猝死
    • 冠状动脉粥样硬化性心脏病CHD
      • 概念：因冠状动脉狭窄所致心肌缺血的心脏病。简称冠心病（Coronary Heart Disease，CHD) ，也称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）。
      • 心肌缺血缺氧的原因：
      • 主要临床表现：
        • 1.心绞痛
          • 心肌急剧暂时缺血缺氧引起的临床综合征。
          • 1.原因：冠脉狭窄，有的合并血栓形成/动脉痉挛；
          • 2.诱因：劳累、激动、寒冷、饱餐
          • 3.表现
            • 阵发性心前区疼痛或压迫感，可放射至心前区或左上肢，持续数分钟，用硝酸酯制剂或稍休息症状可缓解。
          • 5、发生机制
            • 心肌内代谢不全的酸性产物堆积→交感神经末稍→1-5胸交感神经节、相应脊髓段→大脑。
        • 2.心肌梗死（MI）
          • 心肌严重持久急性缺血的心肌坏死
          • 1.原因
            • ①冠状动脉粥样硬化合并
              • 血栓形成，斑块内出血
            • ②冠状动脉痉挛
          • 2.临床表现
            • 剧烈而持久的胸骨后疼痛。
          • 3.分型
            • 心内膜下梗死
              • ① 部位：室壁内测1/3+肉柱+乳头肌
              • ② 病变：多发性、小灶性坏死，散在于左心室四周。环状梗死
            • 透壁性梗死
              • 典型类型
              • ① 部位：室壁全层或达室壁2/3
              • ② 病变：常呈片状，较大。
              • ③ 心梗具体位置由冠状动脉供血决定。
          • 4.好发部位
            • A.最多见:左前降支供血区 B.其次是:右冠状动脉供血区 C.再其次:左旋支供血区
          • 5.病理变化
            • 1）眼观病变：
              • 贫血性梗死 形态不规则
            • 2）镜观特点：
              • 心肌纤维凝固性坏死、核固缩、胞质均质红染，大量收缩带形成 。间质水肿，不同程度的中性粒细胞浸润
            • 时间变化
              • 6h：梗死灶呈苍白色
              • 8-9h：凝固性坏死、中性粒细胞浸润
              • 4d：梗死灶外围出现充血出血带
              • 7d-2w：肉芽组织，红色
              • 3w后：瘢痕组织
          • 6.合并症
            • （1）左心衰竭：乳头肌功能失调 → 二尖瓣关闭不全→ 心衰 （2）心脏破裂：蛋白水解酶的溶解作用。 （3）室壁瘤：10%～30%的MI合并室壁瘤。 （4）附壁血栓：受累心内膜粗糙，室壁瘤处易形成漩涡 （5）心源性休克：MI面积>40%时，可发生，心肌收缩力极度减弱，心排出量显著下降。 （6）急性心包炎：15%～30%MI后2～4天发生，坏死组织累及心外膜，引起纤维素性炎。 （7）心律失常：传导紊乱
        • 心肌纤维化
          • 长期慢性缺血,慢性心衰
          • 原因
            • 中重度狭窄引起慢性缺血
          • 病理变化
            • 镜观：肌细胞萎缩或肥大、核固缩、间质纤维化
            • 眼观：心脏体积增大，重量增加，所有心腔扩张，以左心室明显心室壁厚度一般可正常
        • 冠状动脉性猝死
          • 突然停搏、心室颤动, 原发性心脏骤停型冠心病
          • 病因
            • 中重度粥样斑块+斑块内出血或血栓形成
• 高血压
  • 1.定义
    • 以体循环(左心房-右心室)动脉压升高为主要特点的临床综合征
  • 2.诊断标准
    • 收缩压>=140mmHg和舒张压>=90mmHg
  • 3.分型
    • 原发性（高血压病）- 95%
      • 良性（缓进型）高血压
        • 概念：是一种原因未明的、以体循环动脉压持续升高为主要表现的独立性全身性疾病。
        • 病变部位：累及全身细小动脉
        • 发病因素
          • 1、遗传和基因因素：20%～40%由遗传决定。 2、超重肥胖、高盐膳食及饮酒 3、社会心理因素：精神紧张使大脑皮质功能失调，使皮层下血管舒缩中枢收缩冲动占优势。 4、神经内分泌因素：交感神经兴奋性增强。
        • 类型 靶器官 病理变化 功能紊乱期 全身细、小动脉 全身细、小动脉间歇性痉挛，   无器质性改变 动脉病变期 （1）细动脉硬化(主要)： 表现为细小动脉玻璃样变。 最易累及：肾入球A 、视网膜A和脾的中心A及眼底小A分支。 镜下：内皮下至管壁见红染、无结构的均质玻璃样物质，壁厚、腔小。 发生机制：a. 血浆蛋白（内皮细胞及基底膜受损）；                      b. 细胞外基质（SMC分泌）；                      c. 修复性胶原纤维及蛋白多糖（因缺氧而变性、坏死SMC）。 （2）肌型小动脉硬化 表现：内膜纤维性增厚、中膜平滑肌细胞增生、肥大 管壁增厚、管腔狭窄。 部位：肾小叶间动脉、弓状动脉及脑动脉。 （3）大动脉硬化： 伴粥样硬化，如主动脉。  临床： 血压持续升高失去波动性， 需降压药才能降低血压
 内脏病变期 （1）心脏：高血压性心脏病   表现： 镜下：心肌肥大 肉眼：心脏重量增加，左心室代偿性肥大，左心室壁增厚，可达1.5~2.0cm 向心性肥大→离心性肥大 （2）肾脏 镜下： 1）血管病变（哪些病变？）  2）肾小球：缺血发生纤维化、硬化和玻璃样变。 3）肾小管：缺血萎缩、消失。 4）间质：纤维组织增生，淋巴细胞浸润。 5）病变较轻的肾小球代偿性肥大，肾小管代偿性扩张。
 肉眼：双侧对称性缩小，质地变硬，表面凹凸不平，呈细颗粒状，切面皮质变薄，肾盂和肾周围脂肪组织↑。 原发性（高血压性）颗粒性固缩肾 临床：早期：不出现肾功能障碍；       晚期：水肿、蛋白尿、肾病综合征、肾衰 （3）脑 ①脑水肿（高血压脑病）;②脑软化;
 ③脑出血:高血压病最严重的并发症，多为大出血
 好发部位：常发生于基底节（豆纹动脉）、内囊， （4）视网膜 视网膜中央动脉硬化所致――临床常通过查眼底而判高血压分期
      • 恶性（急进型）高血压
    • 继发性（症状性）高血压-5%
      • 肾性、内分泌性、血管狭窄
    • 特殊类型高血压
      • 指妊娠高血压和某些疾病导致的高血压危象，如高血压脑病，颅内出血，不稳定性心绞痛，AMI，急性右心衰竭伴肺水肿，主动脉缩窄及子痫等
  • 4.发病因素
    • 1、遗传和基因因素：20%～40%由遗传决定。 2、超重肥胖、高盐膳食及饮酒 3、社会心理因素：精神紧张使大脑皮质功能失调，使皮层下血管舒缩中枢收缩冲动占优势。 4、神经内分泌因素：交感神经兴奋性增强。
• 风湿病
  • 定义
    • 一种与A组β溶血性链球菌感染有关的变态反应—自身免疫性炎性疾病
  • 累及器官
    • 全身结缔组织及血管、心脏、关节损害最明显
  • 病因
    • 与A组β溶血性链球菌感染有关 多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因
  • 发病机制
    • 链球菌感染后产生抗体而引起病变。 抗原抗体交叉反应学说：M蛋白
  • 病理特征
    • 风湿肉芽肿(Aschoff小体、风湿小体)，有诊断意义抗原抗体
      • 注：巨噬细胞+纤维素样坏死物质——风湿细胞+纤维素样坏死+淋巴细胞=风湿肉芽肿 巨噬细胞+脂质=泡沫细胞 巨噬细胞+含铁血黄素=心衰细胞
  • 基本病理变化
    • Aschoff细胞
      • 巨噬细胞吞噬纤维素样坏死形成，多位于心肌间质小血管旁，横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状，可融合形成Aschoff巨细胞
  • 各器官病变
    • 一、风湿性心脏病
      • 风湿性心内膜炎
        • • 赘生物：灰白色细小，单排呈串珠状，“白小珠”，不易脱落，易机化。 赘生物镜下为血小板和纤维蛋白
      • 风湿性心肌炎
      • 风湿性心外膜炎
      • 风湿性全心炎
        • 心内膜，心肌，心外膜同时受累， 同时表现出风湿性心内膜炎， 风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎
    • 二，风湿性关节炎
      • 75%患者早期出现 好发部位：大关节，游走性，反复发作 病变特点：关节腔：渗出性炎为主，浆液及纤维蛋白渗出；邻近软组织可见不典型Aschoff小体。 炎症消退后，不留功能障碍
    • 三，皮肤病变
      • 1)渗出性病变：环形红斑（erythema annulare），多见于躯干、四肢皮肤。1cm左右，环状红晕，中央色泽正常； 镜下：非特异性渗出性炎（水肿，淋巴细胞、单核细胞）。1~2天消退。
      • 2)增生性病变: 皮下结节(subcutaneous nodules) ，大关节伸则，小，直径0.5-2cm，球形，活动，无痛；镜下为肉芽肿（纤维素样坏死、风湿细胞、成纤维细胞、淋巴细胞）。
    • 四，风湿性动脉炎——小动脉常见
      • 急性期：血管壁纤维素样坏死 晚期：血管壁纤维化增厚，管腔狭窄，可并发血栓形成
    • 五，风湿性脑炎
      • 多见于5～12岁女孩 主要病变：脑的风湿性动脉炎和皮质下脑炎 锥体外系受累小舞蹈病
• 感染性心内膜炎
• 心瓣膜病
  • 概念：心瓣膜因先天发育异常/后天疾病造成的器质性病变
  • 原因：
    • 1、风湿性心内膜炎 2、感染性心内膜炎 3、梅毒性主动脉炎 4、先天性心脏病
• 心肌炎
  • 1. 概念
    • 由各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症。
  • 2. 病原
    • ① 常见：病毒、细菌 ② 其次：立克次体、霉菌、寄生虫等。
  • 3. 分类
    • 病毒性心肌炎
      • 定义：嗜心肌病毒感染引起的心肌非特异性间质性炎症病变。
      • （1）心肌间质内炎细胞浸润：单核、淋巴细胞为主 （2）心肌细胞变性或坏死
    • 细菌性心肌炎
      • 1、病因：细菌 →常见葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌
      • 2、病变特点： ① 心肌及间质多发性小脓肿 ② 脓肿周围心肌不同程度变性、坏死，间质炎细胞浸润
  • 4. 心肌炎
• 心肌病
  • 类型
• 3、下列哪项因素与动脉粥样硬化发生关系最为密切 A.吸烟 B.高脂血症 C.高血压 D.肥胖 E.遗传因素 4、下述成分是粥样斑块中所不具备的是 A.胆固醇结晶 B.纤维结缔组织 C.中性粒细胞 D.泡沫细胞 E.坏死物质
• 1、主动脉粥样硬化病变最为严重的部位是 A.降主动脉 B.胸主动脉 C.腹主动脉 D.升主动脉 E.主动脉弓 2、动脉粥样硬化固缩肾表现为 A.表面呈颗粒状 B.两肾肿大，颜色苍白 C.肾内形成多发性栓塞小脓肿 D.两肾肿大充血，呈“大红肾” E.肾脏表面可见凹陷瘢痕
• 冠状动脉粥样硬化
• 缺血性改变
• 动脉瘤形成
• 血栓形成
• 钙化
• 粥瘤性溃疡形成
• 斑块内出血
• 指纹 纤维斑
  • 粥样斑块（粥瘤））
    • 肉眼
      • 灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜。
    • 镜下
      • 1）表层为玻璃样变的纤维组织。 2）深部为红染无定形坏死崩解产物、胆固醇结晶和钙盐沉积。 3）底部及周边肉芽组织，少量淋巴细胞和泡沫细胞。 4）中膜受压，平滑肌萎缩，弹力纤维破坏而变薄。