医学基础知识：药理学

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药理学

• 药理学总论
  • 绪论
    • 药理学研究内容主要包括药物效应动力学与药物代谢动力学两部分：
    • （1）药物效应动力学（药效学）：研究药物对机体作用及作用机制。
    • （2）药物代谢动力学（药动学）：研究药物在机体影响下所发生变化及其规律，包括药物的吸收、分布、代谢、排泄，以及体内药量或血浆药物浓度随时间变化的规律等。
  • 药物代谢动力学
    • 药物分子跨膜转运
      • （一）药物通过细胞膜方式
      • 简单扩散：简单扩散是药物在体内转运最常见方式。
      • （二）影响药物通透细胞膜因素
      • 绝大多数药物均为弱酸性或弱碱性有机化合物，在体液中均不同程度地解离。分子状态（非解离型）药物疏水而亲脂，易通过细胞膜；离子状态药物极性高，不易通过细胞膜脂质层，这种现象称为离子障。
    • 药物体内过程
      • 药物的体内过程包括吸收、分布、代谢与排泄四个基本过程。
      • （一）吸收
        • 药物自用药部位进入血液循环的过程。不同给药途径有不同的吸收过程和特点。
        • 1.口服给药
          • （1）特点：
            • ①较安全、方便、经济，是最常用的给药途径。
            • ②吸收主要部位是小肠。
            • ③存在首过消除。
            • ④吸收速度慢，不适于危重症人，如休克、昏迷等。
          • （2）首过消除：从胃肠道吸收进入门静脉系统的药物在到达全身血液循环前必先通过肝脏，如果肝脏对其代谢能力很强，或由胆汁排泄的量大，则进入全身血循环内的有效药物量明显减少，这种作用称为首过消除，也称首关代谢或首关消除。
        • 2.吸入：除了气态麻醉药和其他一些治疗性气体经吸入给药外，容易气化的药物，也可采用吸入途径给药，如沙丁胺醇。缓解轻中度急性哮喘症状应首选沙丁胺醇
          • 吸入给药的主要应用：气体、挥发性药物（如吸入性麻醉药），药物溶液雾化，分散在空气中的微细气体或固体颗粒。
        • 3.舌下给药：可避免首过消除（如硝酸甘油）和胃酸破坏。
        • 4.注射给药：血管注射避开了吸收屏障而直接入血，不存在吸收过程,药物吸收速度最快的给药途径。
        • 5.不同给药途径起效速度比较
          • 静脉（不存在吸收过程）＞吸入＞舌下＞直肠＞肌内注射＞皮下注射＞口服＞皮肤
      • （二）分布
        • 分布指药物吸收后从血液循环到达机体各个器官和组织过程。
        • 影响分布因素主要有：
          • 1.血浆蛋白结合率
            • 大多数药物在血浆中均可与血浆蛋白不同程度地结合形成结合型药物，与游离型药物同时存在于血液中。结合型药物结合后因分子量大，不能进行跨膜转运。
          • 2.体液pH 和药物解离程度。
          • 3.特殊屏障（尤其血脑屏障、血眼屏障、胎盘屏障）。
          • 4.器官血流量。
          • 5.药物与组织的特殊亲和力。
      • （三）代谢（生物转化）
        • 代谢又称生物转化，指药物作为外源性物质在体内经酶或其他作用使药物化学结构发生改变的过程。
        • 1.代谢主要器官：肝脏。
        • 2.代谢反应基本类型：氧化、还原、水解、结合反应。
        • 3.代谢的意义：改变药物活性或毒性。增加药物极性，利于排泄。
        • 4.参与代谢的酶：主要是肝药酶（细胞色素P450 单加氧酶系）。
          • （1）肝药酶诱导剂：能增强酶活性，使得底物药物代谢加快。如苯巴比妥、苯妥英钠、保泰松、卡马西平。(二苯卡马利--苯妥英钠,苯巴比妥,卡马西平,利福平)
          • （2）肝药酶抑制剂：能降低酶活性，使得底物药物代谢减慢。如氯霉素。(一堆希氯大米--异烟肼,西米替丁,氯霉素,大环内酯类,咪唑类)
      • （四）排泄
        • 1.概述：排泄是药物以原形或代谢产物形式经不同途径排出体外过程，是药物体内消除的重要组成部分。药物及其代谢产物主要经肾脏从尿液排泄，其次经胆汁从粪便排泄。挥发性药物主要经肺随呼出气体排泄。药物也可经汗液和乳汁排泄。
        • 2.肾脏排泄：肾小球滤过、肾小管分泌和肾小管重吸收。
          • （1）肾小管分泌：经同一机制分泌的药物可竞争转运体而发生竞争性抑制，如：
            • ①丙磺舒为弱酸性药，竞争性抑制青霉素的排泄，增强青霉素的药效。
            • ②噻嗪类利尿剂、水杨酸盐、保泰松等，竞争性抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，诱发痛风。
          • （2）肾小管重吸收：重吸收程度受血、尿pH 和药物解离常数影响。
            • 如尿液的pH 值对药物肾排泄影响：
            • ①酸化尿液，使弱碱性药物（如苯丙胺）的解离增多，脂溶性减少，不易被肾小管重吸收。
              • 酸酸碱碱促吸收
            • ②碱化尿液，使弱酸性药物（如苯巴比妥）的解离增多，脂溶性减少，不易被肾小管重吸收。
              • 酸碱碱酸促排泄
            • 碱化尿液或酸化尿液可加速某些药物在肾脏的排泄，其原因是
              • 使药物解离度增加
        • 3.消化道排泄
          • ①消化道肠上皮细胞的直接分泌药物及其产物。
          • ②肠肝循环：
            • a.概念：部分药物经肝脏转化形成极性较强水溶性代谢产物，被分泌到胆汁内经胆道及胆总管进入肠腔，然后随粪便排泄，经胆汁排入肠腔药物部分可再经小肠上皮细胞吸收经肝脏进入血液循环，这种肝脏、胆汁、小肠间的循环称肝肠循环。
            • b.可延长药物血浆半衰期和作用维持时间。
            • c.代表：强心苷中毒时，口服考来烯胺可在肠内和强心苷形成络合物，中断强心苷肠肝循环，加快其粪便排泄，为急救措施之一。
    • 三、药物消除动力学
      • 1.一级消除动力学
        • 是体内药物按恒定比例消除，即单位时间内消除量与血浆药物浓度成正比。血浆药物浓度高，单位时间内消除药物多。大多数药物按一级动力学消除。
      • 2.零级消除动力学
        • 药物在体内以恒定速率消除，即不论血浆药物浓度高低，单位时间内消除药物量不变。
    • 四、药物代谢动力学重要参数
      • （一）消除半衰期（t1/2）
        • 1.概念：血浆药物浓度下降一半所需时间。
        • 2.意义：
          • （1）其长短可反映体内药物消除速度。
          • （2）临床确定给药间隔时间，通常给药间隔时间约为一个半衰期。
          • （3）按固定剂量、固定间隔时间给药或恒速静脉滴注，经4～5 个半衰期基本达到稳态血药浓度；同理消除亦然。
      • （二）表观分布容积（Vd）
        • 1.概念：当血浆和组织内药物分布达到平衡时，体内药物按血浆药物浓度在体内分布所需体液容积。表观分布容积等于体内药物总量与血浆药物浓度（血浆和组织内药物达到平衡时）的比值。
        • 2.意义：血浆蛋白结合率越高，血浆药物浓度越高，则表观分布容积越小。
      • 极量
        • 药物能产生最大的治疗效果，又不引起中毒的计量
      • pKa值是指
        • 药物50%解离时的pH值
  • 药物效应动力学
    • 一、药物基本作用
      • （一）药理效应：是机体器官原有功能水平的改变，功能提高称为兴奋，功能降低称为抑制。
        • 药理效应是药物作用的结果。
        • 药理效应是机体器官原有功能水平的改变，功能提高称为兴奋，功能降低称为抑制。
        • 药物的作用还有其选择性，有些药物可影响机体的多种功能，有些药物只影响机体的一种功能，前者选择性低，后者选择性高。药理效应是药物作用的结果，是机体反应的表现。由于二者意义接近，在习惯用法上并不严加区别。但当二者并用时，应体现先后顺序。
      • （二）药物作用两重性(双重性)
        • 1.防治作用：符合用药目的，能对疾病产生防治效果作用。
        • 2.不良反应：凡与用药目的无关，并为患者带来不适或痛苦反应。多数不良反应是药物固有效应，在一般情况下是可以预知，但不一定是能够避免。
          • （1）副反应：也称副作用，指在治疗剂量下出现，是药物本身固有作用，多数较轻微并可以预料。
          • （2）毒性反应：指在剂量过大或药物在体内蓄积过多时发生危害性反应，一般比较严重。毒性反应是可以预知的，但难以避免，对机体损害严重
          • （3）后遗效应：指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存药理效应。
          • （4）变态反应：是一类免疫反应，常见于过敏体质患者，与剂量无关。也称过敏反应。
          • （5）停药反应：指突然停药后原有疾病加剧，又称回跃反应。如长期服用可乐定降血压，停药次日血压将明显回升。
          • （6）特异质反应：少数特异质病人对某些药物反应特别敏感，反应性质也可能与常人不同，但与药物固有的药理作用基本一致，反应严重程度与剂量成比例，药理性拮抗药救治可能有效。
      • 耐受性为机体在连续多次用药后对药物的反应性降低
        • 耐药性是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗药物的敏感性降低，也称抗药性
    • 二、药物剂量与效应关系
      • （一）量效关系：药物药理效应与剂量在一定范围内成比例，这就是剂量-效应关系（简称量-效关系）。以效应强度为纵坐标，药物剂量或药物浓度为横坐标作图则得量-效曲线。
      • （二）从量-效曲线可以看出以下几个特定位点：
        • 1.最小有效量（阈剂量）：刚能引起药理效应最小剂量。
        • 2.最大效应：随着剂量或浓度增加，效应也增加，当效应增加到一定程度后，若继续增加药物浓度或剂量而其效应不再继续增强，这一药理效应极限称为最大效应，也称效能。
        • 3.效价强度：是指能引起等效反应的相对浓度或剂量，其值越小则强度越大。
          • 效价强度的意义:比较相同性质药物达等效效应强度的剂量
        • 4.半数有效量（ED50）：引起50%实验动物出现阳性反应时的药物剂量；如效应为死亡，则称为半数致死量（LD50）：引起半数动物死亡剂量。
          • LD50是衡量药物毒性大小的指标，LD50越大，药物毒性越小。
        • 5.治疗指数（TI）：通常将药物半数致死量（LD50）与半数有效量（ED50）比值称为治疗指数，用以表示药物安全性。治疗指数大的药物相对较治疗指数小的药物安全。
• 传出神经系统药物
  • p
  • 第一节拟胆碱药和抗胆碱药
    • 一、拟胆碱药分类及代表药
      • （一）胆碱受体激动剂
        • 常见药物包括乙酰胆碱、卡巴胆碱、氯贝胆碱和毛果芸香碱等。
        • 1.M、N 受体激动药——乙酰胆碱。
          • 乙酰胆碱的扩血管作用主要由于激动血管内皮细胞M，胆碱受体亚型，导致内皮依赖性舒张因子(EDRF)即一氧化氮(nitricoxide，No)释放，从而引起邻近平滑肌细胞松弛，也可能通过压力感受器或化学感受器反射引起。
          • 乙酰胆碱作用的主要消除方式是
            • 被胆碱酯酶破坏
        • 2.M 受体激动药——毛果芸香碱。
          • 毛果芸香碱（匹鲁卡品）
          • 【药理作用】
            • （1）眼：瞳孔缩小、降低眼内压、调节痉挛。
              • 近物清晰,远物模糊
            • （2）促进腺体分泌（汗腺、唾液最明显）。
          • 【临床应用】
            • 首选：青光眼。对闭角型青光眼疗效较好。
            • 其他：虹膜炎（与扩瞳药交替使用）、解救M 受体阻断药（阿托品）中毒。
      • （二）胆碱酯酶抑制剂（抗胆碱酯酶药）
        • 1.易逆性抗胆碱酯酶药——新斯的明、毒扁豆碱。
          • 新斯的明
            • 【药理作用】
              • （1）骨骼肌神经肌肉接头：直接兴奋骨骼肌（最强）。N2
              • （2）胃肠道：促进胃肠平滑肌收缩和增加胃酸分泌、兴奋食管下段。
              • （3）对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用弱。
            • 【临床应用】
              • 首选：重症肌无力、术后腹气胀和尿潴留。
              • 其他：非除极化肌松药（筒箭毒碱）的中毒、阿托品中毒,阵发性室上性心动过速。
            • 【禁忌证】禁用于机械性肠梗阻、尿路梗塞和支气管哮喘患者。
        • 2.难逆性抗胆碱酯酶药——有机磷酸酯类。
          • 【中毒机制】有机磷酸酯类进入人体后，其磷酸酯与胆碱酯酶活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使其丧失水解乙酰胆碱的能力，导致胆碱能神经释放的乙酰胆碱过多积聚，引起胆碱能神经及部分中枢神经功能过度兴奋，继而转入抑制和衰竭，产生中毒症状。若时间过长结合更加稳定，称为“老化”，此时使用胆碱酯酶复活药已失效。
          • 【中毒的救治】
            • 对慢性中毒，目前尚无特殊治疗方法，使用阿托品和解磷定类药物，疗效并不理想。以下是急性中毒患者的救治原则：
            • （1）切断毒源、清除毒物：清洗皮肤应用温水或肥皂水，洗胃可用微温的2%碳酸氢钠溶液或1%盐水。导泻可用硫酸镁。敌百虫中毒时不用碱性溶液清洗，因其在碱性溶液中可转化为毒性更强的敌敌畏。对硫磷中毒忌用高锰酸钾，否则可氧化为毒性更大的对氧磷。
            • （2）及时应用解毒药物
              • ①阿托品：抢救急性中毒的患者时，须及早、足量、反复注射。特点：迅速解除有机磷酸酯类中毒的M 样症状。
              • ②胆碱酯酶(Ache)复活药：碘解磷定、氯解磷定等。
                • 根据中毒程度、症状好转及酶活力恢复情况使用
    • 二、抗胆碱药分类及代表药
      • 胆碱受体阻断剂
        • 1.M 胆碱受体阻断剂
          • 阿托品
            • 【药理作用】
              • （1）腺体：抑制腺体分泌（汗腺、唾液腺最强）。
                • 所以在全身麻醉前应用阿托品
              • （2）眼：扩瞳、升高眼内压、调节麻痹。
              • （3）平滑肌：松弛痉挛或活动过度的内脏平滑肌，对胆管和子宫平滑肌作用弱。
              • （4）心脏：心率加快（较大剂量）、心率减慢（治疗量）；加快心传导。
                • 心绞痛慎用,易引发
              • （5）血管与血压（较大剂量）：扩张血管，降血压。
              • （6）中枢神经系统：治疗量到较大剂量再到中毒剂量分别表现为不明显、兴奋、抑制。
            • 【临床应用】
              • （1）解除平滑肌痉挛：适用于各种内脏绞痛，对胃肠绞痛，膀胱刺激症状等疗效好，但对胆绞痛或肾绞痛疗效较差，常需与阿片类镇痛药合用。对胃肠道平滑肌的松弛作用最强
              • （2）抑制腺体分泌：全身麻醉前给药，以减少呼吸道腺体及唾液腺分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的发生。
              • （3）眼科：虹膜睫状体炎；验光、眼底检查。
                • 眼内压升高
              • （4）缓慢型心率失常：窦性心动过缓的首选药、房室传导阻滞。
              • （5）抗休克：大剂量治疗感染性休克。
                • 抗休克的主要机制是舒张血管，改善微循环
              • （6）解救有机磷酸酯类中毒。
            • 【不良反应】常见口干、皮肤潮红、心率加快、瞳孔散大、视力模糊。
            • 【禁忌证】青光眼及前列腺肥大禁用。
        • 2.N 受体阻断药
          • 除极化型肌松药：琥珀胆碱（非竞争型肌松药）
            • 【作用机制】结构与ACh 相似，且不易被胆碱酯酶分解，产生持久的除极化作用。使神经肌肉接头胆碱受体不能对ACh 起反应。
              • 运动终板突触后膜产生持久去极化
            • 【药理作用】肌松作用：颈部和四肢>面、舌、咽喉和咀嚼肌>呼吸肌作用不明显。
            • 【临床应用】气管内插管、气管镜、食管镜检查等短时操作，辅助麻醉。
            • 【不良反应】窒息、眼内压升高、血钾升高、肌束颤动、恶性高热等。
            • 临床上最常用的除极化型肌松药
          • 非除极化型肌松药：筒箭毒碱（竞争型骨骼肌松药），目前临床已少用。
            • 【药理作用】有呼吸肌麻痹作用。
            • 【中毒解救】可用新斯的明抢救。
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  • 第二节:拟肾上腺素药和抗肾上腺素药
    • 一、拟肾上腺素药分类及代表药
      • （一）α、β受体激动药——肾上腺素、麻黄碱、多巴胺
      • 肾上腺素
        • 【作用机制】
          • 直接激动α、β受体。
        • 【药理作用】
          • （1）心脏：加强心肌收缩力，加快心率，提高心肌兴奋性，心排出量增加。
          • （2）血管：皮肤、黏膜血管收缩最为强烈。
          • （3）血压：上升。小剂量舒张压不变，大剂量舒张压上升。升压作用翻转：使用α受体阻断药，肾上腺素的升压作用可被翻转，呈现明显降压反应，表现出肾上腺素对血管β2 受体的激动作用。
          • （4）舒张支气管平滑肌。
        • 【临床应用】
          • （1）心脏骤停：用于溺水、麻醉和手术过程中意外、药物中毒、传染病和心脏传导阻滞等所致心脏骤停。
            • 心跳骤停时，心肺复苏的首选药物
          • （2）过敏性疾病
            • ①过敏性休克：为治疗过敏性休克的首选药。肌肉或皮下注射给药，严重者可静脉注射。
            • ②支气管哮喘：仅用于急性发作。
            • ③血管神经性水肿及血清病：血管神经性水肿、血清病、荨麻疹等变态反应性疾病。
          • （3）局部应用：与局麻药配伍，可延缓局麻药的吸收，延长局麻药作用时间。
          • （4）青光眼：降低眼压。
      • 麻黄碱
        • 多次口服盐酸麻黄碱片，其疗效逐渐减弱的机制有
          • 一般认为有受体逐渐饱和与递质逐渐耗损两种因素。
      • 多巴胺
        • 多巴胺主要激动α、β受体和外周的多巴胺受体
          • 少量多巴胺（每分钟1～5μg/kg）
            • 主要兴奋多巴胺受体，使肾血管舒张，肾血流量、肾小球滤过率增加，肾功能改善，尿量及钠排泄量增加
          • 中等量静脉滴注（每分钟5～20μg/kg）
            • 可兴奋肾上腺素α、β受体及多巴胺受体，使心脏兴奋，心肌收缩力与心排血量增加，皮肤、黏膜血管收缩，而肾和肠系膜血管、冠状动脉扩张，血流量增加，但心率和血压变化不明显
          • 大剂量（每分钟1.5～3μg）
            • 兴奋α受体而致血管收缩、血压升高。
      • α受体激动药
        • 去甲肾上腺素（同类药物：间羟胺、去氧肾上腺素和甲氧明）
          • 【作用机制】激动α受体。对β1 弱，对β2 无作用。
            • 通过受体的激动，可引起血管极度收缩，使血压升高。升压过高可引起压力感受器兴奋进而反射性导致心率减慢（此时已经超过去甲肾上腺对心脏的直接作用），因而心排血量反可有所下降。
          • 【临床应用】
            • 在食管或胃内因局部作用收缩黏膜管，产生止血效果，从而治疗上消化道出血。
          • 【体内过程】口服会被碱性消化液破坏，皮下注射易发生组织坏死，一般静脉滴注给药。
          • 【不良反应】局部组织缺血坏死、急性肾衰竭。
          • 【禁忌证】高血压、动脉硬化症、器质性心脏病、少尿、无尿、严重微循环障碍的患者及孕妇禁用。
      • β受体激动药
        • β1、β2 受体激动药
          • 异丙肾上腺素
            • 【作用机制】激动β1、β2 受体。
            • 【药理作用】
              • （1）心脏：兴奋心脏。
              • （2）血管和血压：舒张骨骼肌、冠脉血管。静脉注射给药时，舒张压明显降低，降低了冠状血管的灌注压，冠脉有效血流量不增加。
              • （3）支气管平滑肌：松弛支气管平滑肌。
              • （4）其他：促进糖原、脂肪分解，使血中游离脂肪酸升高，升高血糖作用弱。
            • 【临床应用】
              • （1）房室传导阻滞：治疗Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞。
              • （2）支气管哮喘：控制支气管哮喘急性发作，舌下或喷雾给药，疗效快而强。
              • （3）心脏骤停：常与去甲肾上腺素或间羟胺合用作心室内注射。
              • （4）休克：感染性休克。
            • 【禁忌证】冠心病、心肌炎及甲亢患者。
    • 二、抗肾上腺素药分类与代表药
      • （一）α受体阻断药
        • α1、α2 受体阻断药。
          • 酚妥拉明
            • 主要扩张小动脉，增加周围血容量，对静脉容量血管作用。
            • 酚妥拉明引起的低血压不能选用的升压药是
              • 肾上腺素
              • 肾上腺素在α受体被阻断后仅表现为β受体兴奋的效应，会进一步降低血压。
      • （二）β受体阻断药
        • β受体阻断药具有内在拟交感活性是指不仅能阻断β受体，对β受体还具有部分激活作用。代表药物是吲哚洛尔。
        • 普萘洛尔(心得安)
          • 【作用机制】直接阻断β1、β2 受体。
          • 【临床应用】
            • 1.心律失常；
            • 2.高血压；
            • 3.心绞痛和心肌梗死；
            • 4.甲亢；
            • 5.充血性心力衰竭。
          • 【禁忌证】支气管哮喘、严重左室心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞等禁用。
• 第三章麻醉药
  • 一、局部麻醉药(阻断Na+通道)
    • 1.普鲁卡因
      • 常用局麻药之一，麻醉作用弱，对黏膜穿透力弱。一般不用于表面麻醉，常局部注射用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。
    • 2.利多卡因
      • 目前应用最多局麻药。和普鲁卡因相比，具有起效快、作用强而持久、黏膜穿透力强、安全范围较大，同时无扩张血管作用，对组织几乎没有刺激性。适用于各种局部麻醉，有全能麻醉药之称，主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉。
      • 利多卡因主要治疗室性心律失常，如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性心动过速或心室纤颤。
      • 利多卡因也是治疗室性快速型心律失常首选药。
      • 利多卡因对心房纤颤无效
    • 3.丁卡因
      • 麻醉作用强，对黏膜的穿透力强，适用于表面麻醉。因毒性大，一般不用于浸润麻醉。
      • 耳鼻喉科手术前咽喉喷雾法麻醉，常选用
    • 4.布比卡因：作用持续时间长（5～10 小时）。
    • 5.罗哌卡因：适用于产科手术麻醉。
  • 二、全身麻醉药
    • （一）吸入性麻醉药
      • 常用药物：乙醚、氟烷、恩氟烷、异氟烷、氧化亚氮等。
    • （二）静脉麻醉药
      • 1.硫喷妥钠：超短效作用巴比妥类药物。临床主要用于诱导麻醉、基础麻醉和脓肿的切开引流、骨折、脱臼闭合复位等短时手术。
      • 2.氯胺酮：引起意识模糊，短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应，但意识并未完全消失，常有梦幻，肌张力增加，血压上升。此状态又称分离麻醉。
• 第四章中枢神经系统药物
  • 第一节镇静催眠药
    • 一、苯二氮卓类
      • 苯二氮类药物具有良好镇静、催眠、抗惊厥、中枢性肌松以及显著抗焦虑作用，且安全范围大，已基本取代巴比妥类等其他镇静催眠药。代表药有地西泮（安定）、氯氮卓、奥沙西泮、艾司唑仑、咪达唑仑(镇静、抗焦,预防局麻药中毒反应)、三唑仑等20 余种。
      • 【作用机制】苯二氮类（BZ）通过与GABAA 受体结合，增强中枢γ-氨基丁酸（GABA）能神经元的抑制效应而发挥作用。
      • 【代表药物】
        • 地西泮（安定）
          • 【药理作用和临床应用】随剂量由小到大依次可产生抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、抗癫痫、中枢性肌肉松弛和短暂记忆缺失等作用。是目前最常见镇静催眠药。
          • 地西泮是各型癫痫状态的首选药
          • 【不良反应】
            • 最常见不良反应是嗜睡、头晕、乏力和记忆力下降。长期应用产生一定耐受性，久用可发生依赖性和成瘾，停用可出现反跳现象和戒断现象。
            • 大剂量引起共济失调等现象
            • 过量中毒特效拮抗药为氟马西尼。
    • 二、巴比妥类
      • 【作用机制】巴比妥类药物主要通过抑制脑干网状结构上行激活系统使大脑皮层兴奋性降低，此外，还延长Cl-通道开放时间，增强γ-氨基丁酸能神经元功能，产生中枢抑制效应。
      • 苯巴比妥
        • 【药理作用和临床应用】
          • 巴比妥类对中枢神经系统有普遍性抑制作用。其随着剂量增加，中枢抑制作用由弱变强，相应表现为镇静、催眠、抗惊厥及抗癫痫、麻醉等作用。大剂量对心血管系统也有抑制作用。10 倍催眠量可引起呼吸中枢麻痹而致死。其应用已日渐减少，目前在临床上主要用于抗惊厥、抗癫痫和麻醉。
        • 【不良反应】
          • 1.催眠剂量：引起眩晕、困倦、精细运动不协调。
          • 2.中等剂量：抑制呼吸中枢。
          • 3.具有肝药酶诱导作用：加速其他药物代谢。
          • 4.长期连续服用：可致精神依赖和躯体依赖。
          • 5.成瘾停药后，出现戒断症状：表现为激动、失眠、焦虑，甚至惊厥。
        • 【苯巴比妥中毒与解救】
          • 急性中毒主要表现为深度昏迷、高度呼吸抑制、血压下降、体温降低、休克及肾衰竭等。深度呼吸抑制是急性中毒的直接死因。
          • 为加速巴比妥类药物的排泄，可用碳酸氢钠等碱性药物，促进其排出，严重中毒时可采用透析疗法。
  • 第二节抗癫痫和抗惊厥药
    • 一、抗癫痫药
      • 常用癫痫药物
        • p
          • 大苯小乙戊全能,三经制药卡马西平
          • 仅对癫痫小发作有效，为小发作常用药的是
            • 乙琥胺
          • 苯妥英钠用途不包括
            • 癫痫小发作
    • 二、抗惊厥药
      • 地西泮为抗惊厥的首选药。但对于新生儿缺氧缺血性脑病，控制惊厥首选苯巴比妥。
      • 硫酸镁
        • 【临床应用】
          • （一）口服：有泻下和利胆作用。
          • （二）外用：消炎去肿。
          • （三）注射给药
            • 1.首选用于子痫，也用于妊娠高血压及高血压危象。
            • 2.硫酸镁注射安全范围很窄，血镁过高即可抑制延髓呼吸中枢和血管运动中枢，引起呼吸抑制、血压骤降和心脏骤停。肌腱反射消失是呼吸抑制先兆，连续注射过程中应经常检查肌腱反射。中毒时应立即进行人工呼吸，并缓慢注射氯化钙和葡萄糖酸钙加以对抗。
    • 第三节抗帕金森病药
      • 一、拟多巴胺类药物
        • （一）多巴胺前体药
          • （一）多巴胺前体药
          • 左旋多巴（L-DOPA）
          • 【药理作用】多巴胺（DA）前体药，通过血脑屏障后，补充纹状体中多巴胺不足而发
          • 挥治疗作用。
          • 【临床应用】各种类型的帕金森患者。但是吩噻嗪类等抗精神病药所引起的帕金森综合症无效。
          • 【药物相互作用】维生素B6，可加速左旋多巴在外周组织转化成多巴胺。增加副作用，降低疗效，不可同服。
        • （二）左旋多巴的增效药
          • 卡比多巴
          • 【药理作用】为外周多巴脱羧酶抑制药，是L-DOPA 增效剂。与L-DOPA 合用，可减少L-DOPA 在外周脱羧反应，提高L-DOPA 入脑的比例，增强L-DOPA 疗效。必须与L-DOPA联合使用，单用无效。
      • 二、中枢抗胆碱药
        • 苯海索
          • 【药理作用】为中枢M 受体阻断药。阻断中枢M 受体，降低纹状体胆碱能神经功能而发挥作用。本类药物对氯丙嗪等抗精神病药所引起的帕金森综合征也有效，而拟多巴胺类药物对其无效。
        • 外伤性剧痛可选哌替啶
    • 第四节抗精神失常药
      • 抗精神病药：氯丙嗪（冬眠灵）
        • 【药理作用】吩噻嗪类抗精神病药，阻断中脑-边缘和中脑-皮质系统的多巴胺受体是抗精神病作用的主要机制，同时也能阻断脑内其他多巴胺受体，长期用药产生副作用。
        • 【临床应用】
          • 1.精神分裂症首选药。
          • 2.呕吐和顽固性呃逆。但对晕动症无效。
            • 东莨菪碱是M受体阻断药，由于易通过血脑屏障，可抑制中枢神经系统，可以抑制大脑皮层或前庭神经以及抑制胃肠蠕动而防治晕动病。
          • 3.人工冬眠和低温麻醉。一般是氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶等联合使用，同时配合物理降温，可使人进入类似冬眠动物的“人工冬眠”状态，常用于严重感染、中毒性休克、甲状腺危象、严重烧伤等辅助治疗。
        • 【不良反应】
          • 1.常见不良反应：中枢神经系统抑制表现。
          • 2.精神异常。
          • 3.过敏反应：皮疹和接触性皮疹。少数有粒细胞减少。
          • 4.心血管和内分泌系统反应：直立性低血压。
            • 去甲肾上腺素可用于氯丙嗪中毒后的升压
          • 5.锥体外系反应(最常见)：帕金森综合征、静坐不能、急性肌张力障碍。
            • 多巴胺受体长期被拮抗，敏感性增强
            • 反馈性促进突触前多巴胺释放增加
    • 第五节镇痛药
      • 阿片类生物碱：吗啡
        • 吗啡为阿片中主要生物碱，口服给药，首过消除明显，生物利用度仅约为25%，临床主要注射给药。
        • 【药理作用与机制】
          • 通过激动体内不同部位的阿片受体产生以下药理作用：
          • （一）中枢神经系统
            • 1.镇痛作用；2.镇静；3.镇咳作用；4.抑制呼吸；5.缩瞳作用；6.催吐作用；7.欣快作用。
          • （二）心血管系统：较大剂量吗啡通过抑制血管运动中枢和促组胺释放作用，可引起阻力血管及容量血管扩张，导致直立性低血压。吗啡抑制呼吸，导致体内二氧化碳滞留，可引起脑血管扩张和阻力降低，导致脑血流量增加和颅内压升高。
            • 三镇一抑
          • （三）兴奋平滑肌
          • 1.提高胃肠道、输尿管、膀胱等平滑肌和括约肌张力，导致便秘和尿潴留。
          • 2.收缩胆道括约肌，使胆囊内压升高，可诱发或加重胆绞痛。
          • 3.其他平滑肌：降低子宫张力、收缩频率和收缩幅度，延长产妇分娩时程；提高膀胱外括约肌张力和膀胱容量，引起尿潴留；大剂量收缩支气管平滑肌，诱发和加重支气管哮喘。
          • （四）免疫系统：抑制免疫，包括抑制淋巴细胞增殖，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用；同时可抑制HIV 蛋白诱导免疫反应。
        • 【临床应用】
          • 1.镇痛：主要用于其他镇痛药无效各种急性剧痛和锐痛，包括晚期癌痛和内脏绞痛。其中，心肌梗死的剧痛，吗啡可为首选药。用于内脏绞痛时，必须与解痉药合用，不宜单用。
          • 2.心源性哮喘：心源性哮喘系左心衰引起的急性肺水肿所致。此时，除给氧和使用强心苷、氨茶碱等药物治疗以外，吗啡可作为纠正心源性哮喘首选药。吗啡治疗心源性哮喘药理学基础是：
          • （1）通过抑制呼吸中枢、降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，抑制反射性呼吸兴奋；
          • （2）扩张外周血管，可降低外周阻力，减轻心脏前、后负荷，有利于肺水肿消除；
          • （3）其镇静作用，可缓解患者紧张与焦躁不安的情绪，对心衰心脏有利。
          • 3.止泻：适用于急、慢性消耗性腹泻。常用含吗啡成分的阿片酊或复方樟脑酊等。
        • 【不良反应】
          • 1.副作用：眩晕、恶心、呕吐、便秘、尿少、排尿困难、瞳孔缩小、呼吸抑制、胆绞痛、体位性低血压等。
          • 2.易产生耐受性和依赖性（成瘾性）。
          • 3.急性中毒：患者昏迷、呼吸深度抑制。瞳孔呈针尖大小，血压降低、甚至休克。最主要的是瞳孔缩小。纳洛酮为阿片受体阻断药，可用于吗啡等阿片类镇痛药中毒解救。
        • 【禁忌证】支气管哮喘、肺源性心脏病、颅内压升高、分娩止痛、肝肾衰竭等患者。
• 第五章解热镇痛抗炎药
  • 一、作用机制
    • 抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素（PG）合成。
    • 解热镇痛药解热作用是通过抑制中枢神经系统内PG 生物合成而产生的，镇痛作用则是作用于外周神经系统，抑制炎症局部的PG 合成而产生。
  • 二、共同药理作用及其特点
    • 1.解热作用
    • 特点：只降低发热者的体温，对体温正常者几乎无影响。使发热病人体温降至正常,此作用与氯丙嗪对体温的影响不同，在物理降温配合下，氯丙嗪不仅能降低发热者体温，而且也能降低正常人体温。
    • 2.镇痛作用
    • 特点：主要对慢性钝痛，特别是炎性疼痛有效；对剧痛及内脏绞痛无效。
    • 3.抗炎作用
    • 特点：可缓解炎症的红、肿、热、痛症状，但不能根治。
  • 三、常用解热镇痛抗炎药
    • 阿司匹林（乙酰水杨酸）
      • 【药理作用与临床应用】
        • 1.解热、镇痛及抗风湿作用：作用强、疗效迅速可靠。常用于：
        • （1）解热和缓解各种钝痛，如感冒发热、头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛以及痛经等；
        • （2）急性风湿热，风湿性、类风湿性关节炎等对症治疗（可作为首选药）。
        • 2.影响血小板功能：小剂量阿司匹林即可有效抑制血小板聚集，防止血栓形成。可用于预防各种血栓栓塞性疾病，包括冠脉血栓、脑血栓、术后血栓以及心肌梗死等。
        • 3.儿科用于皮肤黏膜淋巴综合征（川崎病）治疗。
      • 【不良反应】胃肠反应；加重出血倾向；大剂量可致水杨酸反应（出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视、听力减退等）；过敏反应和阿司匹林哮喘；瑞夷综合征；对老年人，伴有心、肝、肾功能损害的患者。可引起水肿、多尿等肾小管功能受损的症状。
      • 临床采用阿司匹林防治缺血性心脑血管疾病，其常用计量是
        • 50-100mg
      • 禁用于支气管哮喘
    • 对乙酰氨基酚（扑热息痛）
      • 【药理作用】最常用非抗炎解热镇痛药，抗炎作用极弱。
        • 非甾体抗炎药在化学结构上虽属不同类别，但这些药物均有三种主要作用，抗炎作用、镇痛作用、解热作用
      • 【药物特点】过量中毒可引起肝损害、胃肠道反应最小非甾体抗炎药。
• 第六章心血管系统药物
  • 第一节抗心律失常药
    • 抗心律失常药作用机制：降低自律性、减少后除极、延长有效不应期。
      • 抗快速型
    • （一）Ⅰ类——钠通道阻滞药
      • 按阻滞钠通道程度又可分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc 三类。
      • 1.Ⅰa 类：适度阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因胺）
      • 2.Ⅰb 类：轻度阻滞钠通道（利多卡因，苯妥英钠）
      • 利多卡因
        • 【体内过程】口服首过消除明显，常注射给药，起效快、维持时间短。
        • 【临床应用】主要治疗室性心律失常，如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性心动过速或心室纤颤。
      • 苯妥英钠
        • 临床应用
          • 抗癫痫，是治疗癫痫大发作和局限性发作的首选药，对小发作无效；治疗外周神经痛；抗心律失常。
        • 强心苷中毒所致的快速型心律失常的最佳治疗药物
      • 3.Ⅰc 类：明显阻滞钠通道（普罗帕酮）
      • （二）Ⅱ类——β肾上腺素受体拮抗药（普萘洛尔）
      • （三）Ⅲ类——延长动作电位时程药（胺碘酮）
        • 不良反应
          • 肺纤维化（最严重心外毒性）
      • （四）Ⅳ类——钙通道阻滞药（维拉帕米、地尔硫）
      • 维拉帕米
        • 【临床应用】治疗室上性和房室结折返性心律失常效果好，是阵发性室上性心动过速的首选药。
  • 第二节抗高血压药
    • 常用一线抗高血压药物
      • （一）利尿药——噻嗪类（氢氯噻嗪）具体见利尿药。
      • （二）钙通道阻断药——硝苯地平、氨氯地平
        • 硝苯地平
          • 【临床应用】硝苯地平对轻、中、重度高血压均有降压作用，亦适用于合并有心绞痛或肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高血压患者。兼有冠心病的患者，选用硝苯地平为宜。伴有脑血管病的，选用尼莫地平。
          • 含有二氢吡啶类结构的钙通道拮抗剂
      • （三）交感神经抑制药
        • 1.中枢降压药：可乐定、利美尼定。
          • 可乐定又名氯压定，为经典的中枢性降压药，主要机制是通过中枢神经的调控，使外周血管扩张，而非直接扩张外周血管。
        • 2.β受体阻断药：普萘洛尔。
        • 【临床应用】
          • （1）用于各种程度原发性高血压。可作为抗高血压首选药单独应用，也可与其他抗高血压药合用。
          • （2）对心输出量及肾素活性偏高者疗效较好，高血压伴有心绞痛、偏头痛、焦虑症等选用β受体阻断药较为合适。
        • 【禁忌证】禁用于严重左室心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘的患者。心肌梗死患者及肝功能不良者应慎用。
      • （四）肾素-血管紧张系统(ACE)抑制药
        • 1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利,依那普利。
        • 【药理作用】
          • 降压机制如下：抑制ACE(血管紧张素转化酶)，使AngⅠ转变为AngⅡ减少，从而产生血管舒张；同时减少醛固酮分泌，以利于排钠；特异性肾血管扩张亦加强排钠作用；由于抑制缓激肽水解，使缓激肽增多；卡托普利亦可抑制交感神经系统活性。
        • 【临床应用】
          • 适用于各型高血压。目前为抗高血压治疗一线药物之一。本品尤其适用于合并有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血压患者，可明显改善生活质量且无耐受性，连续用药一年以上疗效不会下降，而且停药不反跳。
          • 降低慢性心衰死亡率的根本作用是
            • 逆转左心室肥大和重构
        • 【不良反应】
          • 无痰干咳是此药最重要的不良反应，也是被迫停药的主要原因。
        • 【禁忌证】
          • 卡托普利禁用于双侧肾动脉狭窄患者，孕妇禁用。
        • 2.血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体阻断药——氯沙坦。
      • （五）血管扩张药
        • 肼屈嗪（主要扩张小动脉）、硝普钠（适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压,可用于治疗高血压危象）。
  • 第三节抗心绞痛药
    • 各类代表药
      • （一）硝酸酯类
        • 硝酸甘油
          • 【药理作用】
            • 1.降低心肌耗氧量。
            • 2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注。
            • 3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性。
            • 4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血性损伤：硝酸甘油释放一氧化氮（血管内皮舒张因子）。
              • 硝酸甘油和硝普钠可产生NO而松弛血管平滑肌
          • 【临床应用】
            • 舌下含服（避免被胃酸破坏和首关消除作用）硝酸甘油能迅速缓解各种类型心绞痛。（首选）
      • （二）钙通道阻滞药
        • 硝苯地平
          • 【临床应用】对变异型心绞痛效果最好，对伴高血压患者尤为适用。
        • 维拉帕米
          • 【临床应用】可用于各类心绞痛。
  • 第四节抗慢性心功能不全药
    • 强心苷类
      • 【药理作用】
        • 1.正性肌力作用（增强心肌收缩力,缩短收缩期）。
        • 2.负性频率作用（减慢窦性心率）。
        • 3.负性传导作用（减慢房室结传导）。
      • 【临床应用】
        • 1.治疗心力衰竭：对有心房纤颤伴心室率快的心力衰竭疗效最佳。
          • 对高血压或瓣膜病引起的心衰疗效较好
        • 2.治疗某些心律失常
          • （1）心房纤颤（心房扑动）：强心苷主要是通过兴奋迷走神经或对房室结的直接作用减慢房室传导、增加房室结中隐匿性传导、减慢心室率、增加心排血量，从而改善循环障碍；
          • （2）阵发性室上性心动过速。
      • 【不良反应及防治】
        • 强心苷治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒剂量的60%，而且生物利用度及对强心苷敏感性的个体差异较大，故易发生不同程度毒性反应。
        • 1.胃肠道反应：是最常见早期中毒症状。
        • 2.心脏反应：是强心苷最严重、最危险不良反应。
        • （1）快速型心律失常：强心苷中毒最多见和最早见的是室性期前收缩，约占心脏毒性发生率的1/3，也可发生二联律、三联律及心动过速，甚至发生室颤。
        • 氯化钾是治疗由强心苷中毒所致的快速型心律失常的有效药物。对心律失常严重者还应使用苯妥英钠。苯妥英钠不仅有抗心律失常作用，还能与强心苷竞争Na＋-K＋-ATP 酶，恢复该酶的活性，因而有解毒效应。
        • （2）房室传导阻滞和窦性心动过缓。
        • 对强心苷中毒所引起心动过缓和房室传导阻滞等缓慢型心律失常，不宜补K＋，可用M受体阻断药阿托品治疗。
        • 3.中枢神经系统反应：黄视、绿视症及视物模糊等。视觉异常通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药指征。
        • 诱发强心苷中毒的因素有
          • 高钙血症
          • 低钾血症
          • 目前认为，强心苷与心肌细胞膜上的强心苷受体酶结合并抑制其活性，导致钠泵失灵，使细胞内Na+增多，K+减少，细胞内Na+量增多后，又通过双向交换机制，或使Na+内流减少，Ca2+外流减少，或使Na+外流增加, Ca2+内流增加，最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。故能使细胞内Na+、Ca2+增加及K+减少的一切因素，均有可能导致强心苷中毒。
  • 第五节调血脂药
    • p
  • 第六节利尿药
    • 一、袢利尿药
      • 本类药物主要作用部位在髓袢升支粗段，选择性抑制NaCl 重吸收。由于本类药物对 NaCl 的重吸收具有强大抑制能力，而且不易导致酸中毒，因此是目前最有效利尿药。
      • 呋塞米（呋喃苯胺酸、速尿）
        • 【药理作用】主要作用于髓袢升支粗段，少部分作用于近端小管皮质部分，抑制NaCl 重吸收。
        • 【临床应用】
          • 1.急性肺水肿：可作为首选药。脑水肿：尤其适用于合并充血性心衰的脑水肿病人。
          • 2.可治疗心、肝、肾性水肿等各类水肿。主要用于其他利尿药无效的严重水肿患者。
          • 3.急、慢性肾功能衰竭。
          • 4.高钙血症。
          • 5.加速某些毒物的排泄：如长效巴比妥类、水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物等。
        • 【不良反应】
          • 1.水与电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症、低血镁。
          • 2.耳毒性。
            • 还有
              • 利尿酸又叫依他尼酸也具有耳毒性
          • 3.高尿酸血症。
      • 噻嗪类
        • 氢氯噻嗪
          • 【药理作用】
            • 1.利尿作用：噻嗪类增强NaCl 和水排出，产生温和持久利尿作用。
            • 2.抗利尿作用：噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，主要因排Na＋使血浆渗透压降低而减轻口渴感。
            • 利尿药中兼具抗利尿的药物
            • 3.降压作用：噻嗪类利尿药是常用的降压药。
          • 【临床应用】
            • 1.水肿：可用于各种原因引起的水肿。对轻、中度心源性水肿疗效较好，是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。
            • 2.高血压病：本类药物是治疗高血压的基础药物之一。
            • 3.其他：可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾结石者，以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。
          • 【不良反应】电解质紊乱（如低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症和代谢性碱血症）、高尿酸血症、高血糖、高脂血症、过敏反应。
          • 【禁忌证】痛风、糖尿病、高血脂的病人禁用或慎用。
      • 保钾利尿药
        • 保钾利尿药包括：螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶、阿米洛利。
          • 与醛固酮产生竞争作用的利尿药是螺内酯,还能够减少K+排出，从而产生利尿作用
      • 渗透性利尿药（又称脱水药）
        • 甘露醇
          • 【临床应用】
            • 1.静脉注射——产生脱水和渗透性利尿作用。临床可用于：
            • （1）治疗脑水肿、降低颅内压安全而有效的首选药物。但心衰的患者不宜使用。
            • （2）青光眼急性发作和术前降低眼内压。
            • （3）预防急性肾功能衰竭。
            • 2.口服——可产生渗透性腹泻，可用于从胃肠道消除毒性物质。
• 第七章其他类药物
  • 第一节呼吸系统药物
    • 平喘药
      • 平喘药包括：抗炎平喘药（糖皮质激素）、支气管扩张药（β肾上腺受体激动药、茶碱类和抗胆碱药）、抗过敏平喘药。
      • （一）支气管扩张药
        • 1.肾上腺素受体激动药（肾上腺素）
          • 代表药物：沙丁胺醇(短效β2肾上腺素能受体激动剂)、特布他林。
          • 【临床应用】主要用于支气管哮喘、喘息型支气管炎及伴有支气管痉挛的呼吸道疾病。在哮喘急性发作时，β2 受体激动药是首选药。
        • 2.茶碱类（氨茶碱）
          • 【临床应用】
            • （1）支气管哮喘。
            • （2）慢性阻塞性肺病：对于COPD 伴有喘息、COPD 伴有右心功能不全的心源性哮喘的患者有明显的疗效。
            • （3）中枢型睡眠呼吸暂停综合征。
          • 氨茶碱静脉注射解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，还可能有增强心肌收缩力和扩张周围血管的作用
          • 茶碱增强发热反映的机制是
            • 抑制磷酸二酯酶活性
          • 既可以治疗心源性哮喘又可以治疗支气管哮喘的平喘药
        • 3.异丙托溴铵
      • （二）抗过敏平喘药
        • 色甘酸钠
          • 【临床应用】色甘酸钠为预防哮喘发作药物。
            • 抑制肥大细胞脱颗粒
            • 色甘酸钠通过阻止肥大细胞脱颗粒，抑制组胺、5-羟色胺、慢反应物质等过敏反应介质的释放。
  • 第二节消化系统药物
    • 抗消化性溃疡药
      • （一）抗酸药
        • 【代表药物】碳酸钙、氢氧化镁、三硅酸镁、氢氧化铝、碳酸氢钠。
      • （二）抑制胃酸分泌药
        • 1.H2 受体阻断药
          • 【代表药物】西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。
          • 【药物相互作用】西咪替丁是肝药酶抑制剂，可抑制苯二氮䓬类、华法林、苯妥英钠、普萘洛尔、茶碱、奎尼丁等药物在体内转化，使上述药物血药浓度升高。
        • 2.质子泵抑制药（PPI）
          • 【代表药物】奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑。其中奥美拉唑是世界上应用最广的抑制胃酸分泌药。
            • 雷贝拉唑抑制胃酸分泌作用最强
      • （三）增强胃黏膜屏障功能的药物
        • 【代表药物】米索前列醇、硫糖铝、枸橼酸铋钾。
      • （四）抗幽门螺杆菌药
    • 抗组胺药
      • H1受体阻断药
        • 第一代
          • 苯海拉明,异丙嗪,氯苯那敏
        • 第二代
          • 西替利嗪,美喹他嗪,阿司咪唑,阿伐斯汀,氯雷他定
        • 药理作用
          • 可对抗组胺引起的支气管,胃肠道平滑肌的收缩作用.一代药物可通过血脑屏障,可由不同程度的中枢抑制作用,表现为镇静,嗜睡.但第二代药物无此作用.
        • 临床应用
          • 1.皮肤粘膜变态反应性疾病
            • H1受体阻断药对荨麻疹过敏性鼻炎等疗效较好,现多用第二代H1受体阻断药
          • 2.防晕止吐
            • 用于晕动病,放射病引起的呕吐,常用苯海拉明和异丙嗪
              • 苯海拉明对中枢系统有一定的镇静催眠作用，因此应用本药后避免驾驶车辆、高空作业或操作机器
  • 第三节作用于血液系统的药物
    • 一、抗凝血药
      • p
    • 二、抗贫血药
      • （一）铁剂（硫酸亚铁）
        • 【影响铁吸收的因素】
          • 1.促铁吸收因素：维生素C、果糖、稀盐酸等可使三价铁还原为二价铁，从而促进铁的吸收。
          • 2.干扰铁吸收因素：抗酸药，四环素类药物，浓茶，含磷酸盐、草酸盐、鞣酸的食物等可减少铁的吸收。
          • 小细胞低色素性贫血最常见于缺铁性贫血，可使用铁剂治疗
        • 【不良反应】胃肠道不良反应。
      • （二）叶酸
      • （三）维生素B12
      • 巨幼细胞贫血
        • 严重的慢性萎缩性胃炎会导致内因子减少，影响维生素B12的吸 收，导致巨幼红细胞性贫血。叶酸可以纠正异常血象，同时应补充维生素 B12。
  • 第四节肾上腺皮质激素类药物
    • 一、糖皮质激素的药理作用
      • 【代表药物】可的松、氢化可的松、泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、地塞米松（抗炎作用仅次于倍他米松）。
      • 【体内过程】泼尼松需在肝内转化为泼尼松龙才有活性，故严重的肝病患者不宜用泼尼松，而宜用泼尼松龙。苯巴比妥、苯妥英钠和利福平等肝药酶诱导剂与皮质激素合用时，则加快其分解，故须增加后者的用量。
      • 【药理作用】
        • （一）对代谢的影响
          • 升高血糖
        • （二）抗炎作用：糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能抑制多种原因造成的炎症反应，包括物理性、化学性、免疫性及病原生物性等所引起的炎症反应。
        • （三）免疫抑制和抗过敏。
          • 糖皮质激素可使淋巴组织萎缩，外周血中淋巴细胞数目减少。
        • （四）抗休克作用：常用于严重休克，特别是感染中毒性休克的治疗。
        • （五）其他作用
          • 1.允许作用。
            • 可以让儿茶酚胺作用大大增强
          • 2.退热作用。
          • 3.血液与造血系统。
            • 红细胞,血红蛋白,纤维蛋白原,血小板等增多.嗜酸性粒细胞,嗜碱性粒细胞减少
          • 4.骨骼。
          • 5.中枢神经系统。
          • 6.心血管系统。
        • 氢化可的松的主要作用是
          • 减少嗜酸性粒细胞和淋巴细胞
      • 【禁忌症】
        • 糖皮质激素的禁忌症，包括：严重的精神病（过去或现在）和癫痫，活动性消化性溃疡病，新近胃肠吻合术，骨折、创伤修复期，角膜溃疡，肾上腺皮质功能亢进症，严重高血压，糖尿病，孕妇，抗菌药物不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染等。
      • 糖皮质激素长期大量应用可引起向心性肥胖，原因是其影响了脂肪代谢
      • 长期应用糖皮质激素突然停药出现反跳现象是由于
        • 肾上腺皮质功能低下
    • 二、糖皮质激素的不良反应
      • （一）长期大剂量应用引起的不良反应
        • 1.医源性肾上腺皮质功能亢进：又称类肾上腺皮质功能亢进综合征。表现为满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、水肿、低血钾、高血压、糖尿病等，停药后症状可自行消失。
        • 2.诱发或加重感染：长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散。
        • 3.消化系统并发症：可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。
        • 4.心血管系统并发症：长期应用，由于钠、水潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。
        • 5.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等：严重者可发生自发性骨折。
        • 6.糖尿病：长期应用超生理剂量糖皮质激素者，将引起糖代谢的紊乱，约半数患者出现糖耐量受损或糖尿病（类固醇性糖尿病）。
        • 7.其他：有癫痫或精神病史者禁用或慎用。
      • （二）停药反应
        • 1.医源性肾上腺皮质功能不全：长期应用的患者，减量过快或突然停药，特别是当遇到感染、创伤、手术等严重应激情况时，可引起肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。
        • 2.反跳现象：其发生原因可能是患者对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。
    • 三、糖皮质激素禁忌证
      • 糖皮质激素禁忌证有：严重贫血,严重的精神病（过去或现在）和癫痫，活动性消化性溃疡病，新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡，肾上腺皮质功能亢进症，严重高血压，糖尿病，孕妇，抗菌药物不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染等。
    • 【小结】“三个一”：一亢进一减退一反跳；“三个诱发或加重”：感染、溃疡、精神病。
  • 第五节降血糖药
    • 一、胰岛素
      • 【临床应用】
        • （1）1 型糖尿病。
        • （2）2 型糖尿病初始治疗时需迅速降低血糖至正常水平者。
        • （3）2 型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者。
        • （4）发生各种急性或严重并发症的糖尿病，如酮症酸中毒及非酮症性高渗性昏迷。
        • （5）合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病。
        • （6）细胞内缺钾者，胰岛素与葡萄糖同用可促使钾内流。
      • 【不良反应】
        • 1.低血糖症(最常见)：为胰岛素过量所致，是最重要，也是最常见的不良反应。早期表现为饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症状，严重者可引起昏迷、休克及脑损伤，甚至死亡。轻者可饮用糖水或摄食，严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。
        • 2.过敏反应。
        • 3.胰岛素抵抗：急性抵抗性多因并发感染、创伤、手术等应激状态所致。
        • 4.脂肪萎缩：见于注射部位，女性多于男性。
      • 胰岛素的常用给药途径是
        • 皮下注射
    • 二、口服降糖药
      • 1.磺酰脲类
        • 【代表药物】格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列齐特。
          • 脲结尾的药物
        • 【作用机制】
          • （1）刺激胰岛β细胞释放胰岛素。
          • （2）降低血清糖原水平。
          • （3）增加胰岛素与靶组织的结合能力。
        • 【临床应用】
          • （1）用于胰岛功能尚存的2 型糖尿病且单用饮食控制无效者。
          • （2）尿崩症。
      • 2.双胍类
        • 【代表药物】二甲双胍（甲福明）、苯乙双胍。
        • 【作用机制】促进脂肪组织摄取葡萄糖，降低葡萄糖在肠的吸收及糖原异生，抑制胰高血糖素释放等。可明显降低血糖，但对正常人的血糖无影响。
        • 【临床应用】主要用于轻症糖尿病患者，尤适用于肥胖及单用饮食控制无效者。
      • 3.胰岛素增敏药
        • 【代表药物】吡格列酮、罗格列酮。
        • 【临床应用】主要用于治疗胰岛素抵抗和2 型糖尿病。
      • 4.α-葡萄糖苷酶抑制剂
        • 【代表药物】阿卡波糖（拜糖平）。
          • 与第一口饭同服
        • 【临床应用】单独应用或与其他降糖药合用，可降低患者的餐后血糖。
      • 5.噻唑烷二酮衍生物
        • 【代表药物】曲格列酮( troglitazone)、罗格列酮( rosiglitazone)、吡格列酮( pioglitazone)、环格列酮( ciglitazone)
• 第八章化学治疗药
  • 第一节抗菌药物概论
    • 抗菌药物的作用机制
      • 1.抑制细菌细胞壁合成——万古霉素、青霉素与头孢菌素类抗生素。
      • 2.改变胞质膜的通透性——多黏菌素、两性霉素B。
      • 3.抑制细菌核酸的合成
        • （1）抗叶酸代谢：磺胺类与甲氧苄啶（TMP）可分别抑制二氢叶酸合成酶与二氢叶酸还原酶，妨碍叶酸代谢，最终影响核酸合成，从而抑制细菌的生长和繁殖。
        • （2）喹诺酮类药物能抑制DNA 的合成，利福平能抑制以DNA 为模板的RNA 多聚酶。
      • 4.抑制细菌蛋白质合成
        • （1）能与细菌核蛋白体50S 亚基结合：氯霉素、林可霉素和大环内酯类抗生素（红霉素等）。
        • （2）能与核蛋白体30S 亚基结合、四环素、氨基糖苷类抗生素（链霉素等）。
    • 抗菌药物联合应用的适应症
      • 病原菌未明的严重感染
      • 单一抗菌药不能控制的严重混合感染，如腹腔穿孔所致的急性腹膜炎
      • 单一抗菌药不能控制的感染性心内膜炎或败血症
      • 长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等
      • 用以减少药物毒性反应
      • 临床感染一般用二药联合用即可，常不必要三药联用或四药联用
  • 第二节抗生素
    • 一、β-内酰胺类
      • （一）青霉素类
        • 窄谱抗生素类
          • 青霉素G（苄青霉素）
            • 【临床应用】
              • 本药肌内注射或静脉滴注为治疗敏感的G＋球菌和杆菌、G-球菌及螺旋体所致感染的首选药。
              • 1.链球菌感染：溶血性链球菌引起的咽炎、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、肺炎、产褥热、败血症及猩红热。草绿色链球菌和粪链球菌引起的呼吸道感染、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。
              • 2.脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑脊髄膜炎。
              • 3.螺旋体引起的感染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。
              • 4.G+杆菌引起的感染：破伤风、白喉及炭疽症时应同时加用相应的抗毒素。
            • 【不良反应】
              • 1.变态反应：为青霉素最常见的不良反应。最严重的是Ⅰ型即过敏性休克。
              • 主要防治措施：（1）仔细询问过敏史，对青霉素过敏者禁用；（2）避免滥用和局部用药；（3）避免在饥饿时注射青霉素；（4）不在没有急救药物（如肾上腺素）和抢救设备的条件下使用；（5）初次使用、用药间隔3 天以上或换批号者必须做皮肤过敏试验，反应阳性者禁用；（6）注射液需临用现配；（7）患者每次用药后需观察30 分钟，无反应者方可离去；（8）一旦发生过敏性休克，应首先立即皮下或肌内注射肾上腺素0.5～1.0mg，严重者应稀释后缓慢静注或滴注，必要时加入糖皮质激素和抗组胺药。同时采用其他急救措施。
              • 2.赫氏反应。
              • 3.其他不良反应：肌内注射青霉素G 可产生局部疼痛、红肿或硬结。剂量过大或静脉给药过快时可对大脑皮层产生直接刺激作用。鞘内注射可引起脑膜或神经刺激症状。
      • （二）头孢菌素类
        • 1.头孢分类
          • p
            • 第一代
              • 安分
            • 第二代
              • 克夫
            • 第三代
              • 派武松
            • 第四代
              • 敲锣
        • 2.各代头孢性质
          • p
    • 二、大环内酯类、林可霉素类
      • （一）大环内酯类
        • 【代表药物】红霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、阿奇霉素,麦迪霉素
        • 红霉素
          • 【抗菌作用】
            • 对大多数革兰阳性菌、部分革兰阴性菌和厌氧菌有强大的抗菌活性。大环内酯类药物为抑菌剂，高浓度时为杀菌剂，在碱性环境中抗菌活性增强。
          • 【临床应用】
            • 1.可作首选药：用于百日咳、支原体肺炎、沙眼衣原体婴儿肺炎或结肠炎、军团菌病、弯曲杆菌性肠炎或败血症、白喉带菌者的治疗。
            • 2.耐青霉素G 的金葡菌感染或青霉素适应证但对青霉素过敏者。
            • 3.呼吸系统、皮肤软组织等部位敏感菌的感染。
            • 大环内酯类抗生素临床用于衣原体、支原体等所致的呼吸道感染。
        • 细菌对大环内酯类抗生素产生耐药的方式
          • ①产生灭活酶
          • ②靶位的结构改变
          • ③改变细胞渗透性
          • ④染色体突变、耐药质粒获得
          • ⑤多药耐药。
    • 三、氨基糖苷类
      • 【代表药物】链霉素、庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、依替米星。
        • 对大肠杆菌具有高度抗菌活性
      • 【不良反应】主要的不良反应为耳毒性和肾毒性。
        • 1.耳毒性：氨基糖苷类耳毒性直接与其在内耳淋巴液中较高药物浓度有关。
          • 损害听神经的药物
        • 2.肾毒性：其发生率依次为新霉素＞卡那霉素＞庆大霉素＞妥布霉素＞阿米卡星＞奈替米星＞链霉素＞依替米星。
        • 3.神经肌肉麻痹：临床用药时避免合用肌肉松弛药、全麻药等。
        • 4.过敏反应：接触性皮炎是局部应用新霉素最常见的反应。链霉素可引起过敏性休克。
      • 链霉素
        • 【临床应用】
          • 1.对土拉菌病（兔热病）和链霉素对鼠疫有特效，常为首选，特别是与四环素类联合用药已成为目前治疗鼠疫的最有效手段。
          • 2.用于治疗多重耐药结核病。
          • 3.与青霉素合用可治疗溶血性链球菌、草绿色链球菌及肠球菌等引起的心内膜炎。
      • 尿路感染时一般不作为首选药，但是细菌产生耐药性或严重感染时选用的抗生素是
        • 氨基糖苷类
    • 四、四环素类
      • 【不良反应】
        • 1.二重感染：长期口服或注射使用广谱抗菌药时，敏感菌被抑制，不敏感菌乘机大量繁殖，由原来的劣势菌群变为优势菌群，造成新感染，称作二重感染或菌群交替症。婴儿、老年人、体弱者、合用糖皮质激素或抗肿瘤药的患者，使用四环素时易发生。
        • 2.对骨骼和牙齿生长影响：四环素类药物经血液到达新形成的牙齿组织，与牙齿中的羟磷灰石晶体结合形成四环素-磷酸钙复合物，后者呈淡黄色，造成恒齿永久性棕色色素沉着（俗称牙齿黄染），牙釉质发育不全。药物对新形成的骨组织也有相同的作用，可抑制胎儿、婴幼儿骨骼发育。孕妇、哺乳期妇女及8 岁以下儿童禁用四环素和其他四环素类药物。
    • 五、氯霉素类
      • 氯霉素
        • 【不良反应】
          • 1.血液系统毒性：（1）可逆性血细胞减少；（2）再生障碍性贫血，与剂量疗程无关。
          • 2.灰婴综合征：早产儿和新生儿肝脏缺乏葡萄糖醛酸转移酶，肾排泄功能不完善，对氯霉素解毒能力差；药物剂量过大可致中毒，表现为循环衰竭、呼吸困难、进行性血压下降、皮肤苍白和发绀，故称灰婴综合征。
        • 氯霉素产生毒性的主要根源是
          • 二氯乙酰侧链氧化成酰氯
  • 第三节人工合成抗菌药
    • 一、喹诺酮类药物
      • 氟喹诺酮
        • 【代表药】诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等。
          • 喹诺酮类药物中体外抗菌活性最强的是环丙沙星
        • 【临床应用】
          • 1.泌尿生殖系统感染：环丙沙星、氧氟沙星与β-内酰胺类同为首选药。
          • 2.肠道感染与伤寒：首选用于治疗志贺菌引起的急、慢性菌痢和中毒性菌痢，以及鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌引起的胃肠炎（食物中毒）。对沙门菌引起伤寒或副伤寒，应首选氟喹诺酮类或头孢曲松。
          • 3.呼吸系统感染：万古霉素与左氧氟沙星或莫西沙星联合用药是治疗青霉素高度耐药肺炎链球菌感染的首选药。
          • 4.氟喹诺酮类对脑膜炎奈瑟菌具有强大的杀菌作用，其在鼻咽分泌物中浓度高，可用于流行性脑脊髓膜炎鼻咽部带菌者的根除治疗。
        • 【不良反应】胃肠道反应、中枢兴奋症状，光敏反应（光毒性）、软骨损害。
      • 喹诺酮类药物不宜常规用于儿童，不宜用于有精神病或癫痫病史的患者；禁用于喹诺酮过敏者、孕妇和哺乳期妇女。避免与抗酸药、含金属离子的药物同服；慎与茶碱类、NSAIDs合用。不宜与Ia类及Ⅲ类抗心律失常药和延长心脏Q-T间期的药物如西沙必利、红霉素、三环类抗抑郁药合用。糖尿病患者慎用。
    • 二、磺胺类
      • 【分类及代表药】
        • 全身感染的肠道易吸收类——磺胺嘧啶（SD）和磺胺甲恶唑（SMZ）。
        • 易透过血-脑脊液屏障，首选SD 或磺胺甲恶唑预防流行性脑脊髓膜炎。因青霉素不能 根除脑膜炎奈瑟菌感染者的带菌状态，故不能用于预防流行性脑脊髓膜炎。与甲氧苄啶合用产生协同抗菌作用。
      • 【作用机制】
        • 细菌不能直接利用周围环境中的叶酸，只能利用对氨苯甲酸（PABA）和蝶啶，在细菌体内经二氢叶酸合成酶的催化合成二氢叶酸，再经二氢叶酸还原酶的作用形成四氢叶酸。
        • 磺胺药的结构和PABA 相似，因而可与PABA 竞争二氢叶酸合成酶，阻碍二氢叶酸的合成，从而发挥抑菌作用。
      • 【不良反应】
        • （1）泌尿系统损害：尿液中的磺胺药及其乙酰化物一旦在肾脏形成结晶，可产生尿道刺激和梗阻症状，如结晶尿、血尿、管型尿、尿痛和尿闭等，甚至造成肾损害。服用磺胺嘧啶或磺胺甲噁唑时，应同服等量碳酸氢钠碱化尿液，以增加磺胺药及其乙酰化物的溶解度，并适当增加饮水量，保证每日尿量不少于1500ml，以降低尿中药物浓度，服药超过一周者应定期检查尿液。
        • （2）过敏反应。
        • （3）血液系统反应：长期用药可能抑制骨髓造血功能。
        • （4）神经系统反应：用药期间避免高空作业和驾驶。
        • （5）其他：口服引起恶心、呕吐、上腹部不适和食欲不振，餐后服或同服碳酸氢钠可减轻反应；可致肝损害甚至急性肝坏死，肝功能受损者避免使用；新生儿、早产儿、孕妇和哺乳妇女不应使用磺胺药，以免药物竞争血浆白蛋白而置换出胆红素，使新生儿或早产儿血中游离胆红素增加导致黄疸，游离胆红素进入中枢神经系统导致胆红素脑病。
    • 三、其他人工合成抗菌药
      • 甲硝唑
        • 【临床应用】甲硝唑对需氧菌或兼性需氧菌无效。
        • 临床主要用于治疗厌氧菌(首选药物)引起的口腔、腹腔、女性生殖系统、下呼吸道、骨和关节等部位的感染。对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡以及四环素耐药的难辨梭状芽孢杆菌感染所致的假膜性肠炎有特殊疗效。亦是治疗阿米巴病和滴虫病的首选药物。
  • 第四节抗结核药和抗寄生虫药
    • 一、抗结核药
      • （一）一线抗结核药
        • 异烟肼
          • 【临床应用】异烟肼对各种类型的结核病患者均为首选药物。
          • 【不良反应】
            • 1.神经系统：周围神经炎（可用维生素B6 防治）。
            • 2.肝脏毒性。
          • 【药物相互作用】异烟肼为肝药酶抑制剂，可使双香豆素类抗凝血药、苯妥英钠及交感胺的代谢减慢，血药浓度升高，合用时应调整剂量。
          • 异烟肼在肝内的代谢灭活为
            • 抗结核病药物异烟肼在肝内乙酰基转移酶催化下经乙酰化而失去活性，代谢产物为乙酰异烟肼和异烟酸等，属乙酰化反应。
        • 利福平
          • 【体内过程】由于药物及代谢物呈橘红色，加之体内分布广，故其代谢物可使尿、粪、唾液、痰、泪液和汗液均呈橘红色。本药为肝药酶诱导剂，连续服用可缩短自身的t1/2。
          • 【不良反应】肝脏毒性。
          • 利福平和对氨水杨酸合用时减弱利福平在消化道的吸收，不能同时服用,为此给药时间应间隔6〜8h。
          • 能通过血脑屏障，并能杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌的抗结核药物
        • 乙胺丁醇
          • 【不良反应】严重不良反应为球后视神经炎。
        • 链霉素
          • 【作用特点】第一个有效的抗结核病药。
        • 吡嗪酰胺
          • 【作用特点】酸性环境下对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用。
          • 【不良反应】长期、大量使用可发生严重的肝脏损害。
        • 以后一周练听力,利肝安胃肠
      • （二）抗结核药物的应用原则
        • 合理化疗是指早期、适量、联合、规律及全程用药。
          • 早恋应适当规劝
    • 二、抗疟药
      • p
        • 伯氨传播,乙胺防,氯喹青青发作管
  • 第五节抗恶性肿瘤药
    • 抗恶性肿瘤药毒性反应
      • （一）近期毒性
        • 1.共有毒性反应
          • （1）骨髓抑制：骨髓抑制是肿瘤化疗的最大障碍之一，除激素类、博来霉素和L-门冬酰胺酶外，大多数抗肿瘤药物均有不同程度的骨髓抑制。(最常见的严重不良反应)
          • （2）消化道反应：恶心和呕吐是抗肿瘤药物最常见毒性反应。
          • （3）脱发。
        • 2.特有的毒性反应
          • （1）神经毒性：长春新碱最容易引起外周神经病变。
          • （2）心脏毒性：多柔比星（阿霉素）最常见，可引起心肌退行性病变和心肌间质水肿。
          • （3）肝脏毒性：部分抗恶性肿瘤药物如环磷酰胺、放线菌素D 等可引起肝脏损害。
          • （4）呼吸系统毒性：大剂量长期应用博来霉素可引起肺纤维化。
          • （5）肾和膀胱毒性。
            • 环磷酰胺导致出血性膀胱炎
          • （6）过敏反应。
          • （7）组织坏死和血栓性静脉炎。
      • （二）远期毒性
        • 1.第二原发恶性肿瘤；
        • 2.不育和致畸。
• 其他
  • 联合用药的目的
    • 减少不良反应
      • 增强疗效
        • 减少细菌耐药性的产生
  • 甲氨蝶呤是一种二氢叶酸还原酶抑制剂能干扰蛋白质的合成