医学基础知识：诊断学

医学基础知识诊断学知识总结，红色粗体为主要考点，黑色粗体为必要考点。

诊断学

• 1. 问诊
  • 1.1. 一般项目
    • 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
  • 1.2. 主诉
    • 主诉为患者感受最主要痛苦或最明显症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2 天”，“畏寒、发热、咳嗽3 天，加重伴右胸痛2 天”，“活动后心慌气短2 年，加重伴双下肢水肿2 周”。记录主诉要简明，应尽可能用患者自己描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1 年”或“心悸、气短2 年”等，而不是医师对患者的诊断用语，如“患糖尿病1 年”或“心脏病2 年”。
  • 1.3. 现病史
    • 是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问：
    • 1.起病情况与患病的时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。
    • 2.主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。
    • 3.病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。
    • 4.病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
    • 5.伴随病状：在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。
    • 6.诊治经过：患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。
    • 7.病程中的一般情况：在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。
  • 1.4. 既往史
    • 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、输血、过敏史等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
  • 1.5. 系统回顾
    • 系统回顾由很长的一系列（8 大系统）直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。（8 大系统：呼吸，循环，消化，泌尿，造血，内分泌及代谢，神经精神，肌肉骨骼）。实际应用时，每个系统询问2～4 个症状，若阳性就展开询问；若阴性就过度下一个系统。主要情况应分别记录在现病史或既往史中。
  • 1.6. 个人史
    • 1.社会经历；2.职业及工作条件；3.习惯与嗜好；4.有无冶游史。
  • 1.7. 婚姻史
    • 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
  • 1.8. 月经史与生育史
    • 月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。
    • 生育史：妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等）等。对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。
  • 1.9. 家族史
    • 家族史询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图显示详细情况。
• 2. 临床常见症状
  • 2.1. 体温和发热
    • 体温
      • 体温的三种常见方法:正常人腋下体温一般为36℃～37℃。口腔温度一般为36.3℃～37.2℃。肛温一般为36.5℃～37.7℃。下午略高于上午，运动、饱餐后略高，妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。24h 波动范围不超过1℃。
      • 正常人呼吸频率为15到20次每分，体温每升高1摄氏度，呼吸每分加快4次。
    • 发热机制
      • 1.致热原性发热：致热原包括外源性和内源性两大类。
      • （1）外源性致热原：外源性致热原的种类甚多，包括：
        • ①各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等。
        • ②炎性渗出物及无菌性坏死组织；
        • ③抗原抗体复合物；
        • ④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；
        • ⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热原多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热原，通过下述机制引起发热。
      • （2）内源性致热原：又称白细胞致热原，如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素(IFN)等。一方面可通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点（温阈）上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。
      • 2.非致热原性发热：甲亢、贫血、颅脑外伤、出血、炎症、癫痫持续状态、心力衰竭、广泛性皮肤病变等。
    • 发热的分度（以口腔温度为标准）
      • 低热37.3℃～38℃；中等度热38.1℃～39℃；高热39.1℃～41℃；超高热41℃以上。
        • 38,39,41
      • 发热是体温调定点上移，引起的调节性体温升高
    • 发热临床过程及特点
      • 发热的临床过程一般分为以下三个阶段：
        • 1.体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。
          • 产热大于散热
        • 2.高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。
          • 产热等于散热
        • 3.体温下降期：此期表现为出汗多，皮肤潮湿。
          • 产热小于散热
    • 发热的分类
      • 发热指机体在致热原的作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常值范围。
      • pp
        • 稽留热
          • 稽大爷上班
        • 驰张热
          • 拜师结脓
        • 回归热
          • 回家挥霍
        • 间歇热
          • 急于虐
        • 波状热
          • 布氏杆菌病
    • 伴随症状
      • 1.出血：发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。
      • 2.皮疹：见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。
      • 3.昏迷：先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。
      • 4.单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，见于大叶性肺炎、流脑、间日疟、流行性感冒。
  • 2.2. 皮肤黏膜出血
    • 临床特征
      • 皮肤黏膜出血是因机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。
    • 皮肤黏膜出血基本病因
      • 1.血管壁功能异常：过敏性紫癜。
      • 2.血小板异常：血小板无力症（血小板功能异常）；再生障碍性贫血（数量异常）。
      • 3.凝血功能异常：
        • （1）凝血因子缺乏或功能异常：血友病（Ⅷ），尿毒症。
        • （2）血循环中抗凝物质过多或纤溶亢进：DIC。
          • 本题考查DIC的主要诊断指标。有下列三项以上异常：
          • (1) 血小板数低于100×10^9/L或呈进行性下降。
          • (2) 血浆纤维蛋白原含量%26lt;1.5g/L或呈进行性下降。
          • (3) 3P试验阳性或血浆FDP%26gt;20mg/L。
          • (4) 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化。
          • (5)优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。
    • 伴随症状
      • 1.四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，见于过敏性紫癜。
      • 2.皮肤黏膜出血伴贫血和（或）发热者，常见于白血病、再生障碍性贫血等。
      • 3.自幼有轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形者，见于血友病。
  • 2.3. 水肿
    • 概念
      • 水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。
    • 产生机制
      • 1.毛细血管血流动力学改变：（1）毛细血管内静水压增加。（2）血浆胶体渗透压降低。（3）组织液胶体渗透压增高。（4）组织间隙机械压力降低。（5）毛细血管通透性增强。
      • 2.钠水潴留：
        • （1）肾小球滤过功能降低：①肾小球滤膜通透性降低；②球-管平衡失调；③肾小球滤过面积减少；④肾小球有效滤过压下降。
        • （2）肾小管对钠水的重吸收增加：①肾小球滤过分数增加；②醛固酮分泌增加；③抗利尿激素分泌增加。
      • 3.静脉、淋巴回流障碍：多产生局部性水肿。
    • 水肿分类
      • 1.全身性水肿
        • 1）心源性水肿：见于右心功能衰竭。发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管内静水压增高，组织液回吸收减少所致。其特点是：水肿特点是首先出现于身体低垂部位（低垂部流体静水压较高）。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。颜面一般不出现水肿。水肿为对称性、凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。
          • 左侧心力衰竭一般引起肺循环淤血。
        • （2）肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。肾排钠排水减少，引起水钠潴留。其特点是：疾病早期只在早晨起床时发现眼睑或颜面水肿，以后很快发展为全身性水肿，按之呈凹陷状，同时可出现尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。
        • （3）肝源性水肿：见于肝硬化。其特点是：主要表现为腹水，也可出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿，按之呈凹陷状，并常伴有肝功能减退和门脉高压表现。
        • 4）营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病。其特点是：水肿发生前常有体重减轻表现，水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。
        • 5）内分泌代谢疾病所致水肿：可由甲状腺功能减退症所致，称黏液性水肿。其特点是：该水肿特点为非凹陷性，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。
        • 心在下,肾在上,肝脏水肿在中间
      • 2.局限性水肿
        • 局限性水肿是指液体积聚在局部组织间隙。当液体积聚于体腔时，称为积液，如胸腔积液、腹腔积液、关节腔积液、心包积液。
        • 关节腔积液颜色的改变见于
          • （1）淡黄色：因关节腔穿刺损伤使少量红细胞渗出或轻微炎症所致。（2）乳白色：见于结核性、慢性类风湿性关节炎、痛风或系统性红斑狼疮等。
          • （3）脓性黄色：见于细菌感染性关节炎等。
          • （4）绿色：见于绿脓杆菌性关节炎。
          • （5）黑色：见于褐黄病。
          • （6）金黄色：见于积液中胆固醇含量增高。
        • 局部性水肿常见的有：
          • （1）炎症性水肿：见于蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温及化学灼伤等；
          • （2）淋巴回流障碍性水肿：见于丝虫病等。特点是双下肢皮肤水肿、粗糙、起褶，即象皮肿；丝虫病尿液是乳糜尿
          • （3）静脉回流障碍性水肿：见于静脉曲张，静脉血栓，血栓性静脉炎，上腔静脉阻塞综合征，下腔静脉阻塞综合征；
          • （4）血管神经性水肿；
          • （5）神经源性水肿；
          • （6）局部黏液性水肿。
  • 2.4. 咳嗽与咳痰
    • （一）咳嗽时间与规律
      • 1.突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。
      • 2.发作性咳嗽可见于百日咳、支气管结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。
      • 3.长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。
      • 4.夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者。
    • （二）咳嗽音色
      • 1.咳嗽声音嘶哑，多为声带炎症或肿瘤压迫喉返神经所致；
      • 2.鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压；
      • 3.金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽；
      • 4.咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。
    • （三）痰的性质
      • 1.痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等；
      • 2.恶臭痰提示有厌氧菌感染；
      • 3.铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎特征；
      • 4.黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染；
      • 5.痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染；
      • 6.粉红色泡沫痰是肺水肿特征。
      • 7.砖红色胶冻样见于克雷伯杆菌感染
  • 2.5. 胸痛
    • 发病年龄
      • 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风湿性心瓣膜病变等。40 岁以上则必须注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌。
    • 胸痛性质
      • p
  • 2.6. 咯血、呕血
    • 咯血出血量的评估
      • 咯血量：一般认为每日咯血量在100ml 以内为小量，100～500ml 为中等量，500ml 以上或一次咯血100～500ml 为大量。
    • 咯血和呕血病因
      • 在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。呕血的原因甚多，但以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。
    • 咯血的颜色和性状
      • 因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起的咯血为黏稠暗红色血痰。
    • 咯血和呕血的鉴别
      • p
  • 2.7. 发绀
    • 指血液中还原血红蛋白（没有携带氧的血红蛋白）增多，当超过50g/L（5g/dl）时皮肤和黏膜可呈青紫色改变的一种表现。多发生在口唇、指（趾）、甲床等处。
    • 血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）
      • 中心性发绀
        • 原因：多由于心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致SaO2（血氧饱和度）下降所致。
        • 特点：全身性，紫绀部位的皮肤是温暖的。
        • 原因分类：中心性发绀包括肺性发绀、心性发绀。
        • （1）肺性发绀见于呼吸系统疾病。如喉、气管、支气管阻塞，肺炎，肺气肿，肺栓塞，肺水肿，胸腔积液，肺纤维化等。
        • 。（2）心性发绀见于心血管疾病。如法洛氏四联症等发绀型先天性心脏病。原因是心脏和大血管之间存在着异常通道分流，使部分静脉血（含脱氧血红蛋白）未通过肺进行氧气交换而进入体循环，导致缺氧，如分流的血量超过心排出量的1/3 即可出现发绀。
      • 周围性发绀
        • 原因：由于周围循环血流障碍所致。
        • 特点：紫绀出现在肢体末端及下垂的部位，如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位的皮肤是 冷的，按摩或加温后紫绀消退。
        • 原因分类
        • （1）瘀血性周围性发绀见于体循环瘀血或周围血流缓慢，如血栓性静脉炎、右心衰竭、下肢静脉曲张、缩窄性心包炎等。
        • 。（2）缺血性周围性发绀见于引起心排出量减少的疾病，如重症休克。局部血流障碍疾病，如肢端动脉痉挛症（雷诺病）、严重受寒。
    • 伴随症状
      • 1.发绀伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等，而高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。
      • 2.发绀伴杵状指（趾）：提示病程较长。主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。
      • 3.发绀伴意识障碍及衰竭：主要见于药物或化学物质中毒、休克，急性肺部感染或急性心功能衰竭等。
  • 2.8. 呼吸困难
    • 概念：呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上出现呼吸运动用力，严重时张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀等。
    • 肺源性呼吸困难
      • 1）吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
        • 大气道梗阻引起吸气性呼吸困难
      • （2）呼气性呼吸困难：主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。
        • 支气管哮喘，需选择的检查有：
        • 支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性、昼夜PEF变异率≥20%
        • 小气道梗阻引起呼气性呼吸困难
      • 3）混合性呼吸困难：主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。
    • 心源性呼吸困难
      • 概念：主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。左心衰竭发生的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血所致。
      • 左心衰竭患者因肺循环充血导致的呼吸困难有三种表现形式，即劳累性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。
    • 神经精神性呼吸困难
      • 精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。临床上常见于焦虑症、癔症患者，患者可突然发生呼吸困难。神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激。
    • 胸痛并伴有呼吸困难
      • 肺炎球菌肺炎
        • 胸膜炎
          • 自发性气胸
  • 2.9. 心悸
    • 概念：心悸是一种自觉心脏跳动不适感或心慌感。心悸时心率可快、可慢，也可有心律失常。但心率和心律正常时也可有心悸。
    • 常见病因
      • 心脏搏动增强
        • （1）生理性心脏搏动增强：见于健康人在剧烈运动或过度紧张时；饮酒、喝浓茶或咖啡后；应用某些药物，如肾上腺素、阿托品、咖啡因等；妊娠。
        • （2）病理性心脏搏动增强
          • ① 心脏疾病：见于原发性高血压性心脏病、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。
          • ② 非心脏病：见于甲亢，贫血，发热，低血糖、嗜铬细胞瘤等。
      • 2.心律失常
        • （1） 心动过速。
        • （2） 心动过缓。
        • （3） 其他心律失常：房性或室性早搏、心房颤动等。
  • 2.10. 恶心、呕吐
    • 常见病因
      • 1.反射性呕吐
        • （1） 咽部受刺激：见于咳嗽、鼻咽炎、吸烟等。
        • （2） 消化系统疾病：见于胃、肠、肝、胆、胰疾病。
        • （3） 腹膜、肠系膜疾病：如急性腹膜炎。
        • （4） 其他疾病：如青光眼、屈光不正、输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、急性心梗等。
      • 2.中枢性呕吐
        • （1） 神经系统疾病：如颅内感染、脑血管病、颅脑外伤、癫痫等。
        • （2） 全身性疾病：如尿毒症、酮症酸中毒、甲亢危象、低血糖等。
        • （3） 中毒：如药物、重金属、一氧化碳、有机磷农药、酒精等。
        • （4） 精神因素：如精神性厌食、胃肠神经功能紊乱、癔症。
      • 3.前庭障碍性呕吐
        • 多见于迷路炎，梅尼埃病，晕动症。
    • 呕吐物的性质
      • 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。
  • 2.11. 便血
    • 概念：消化道大量出血，血液由肛门随粪便排出，便血可呈鲜红色、黑色、暗红色。少量出血不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血。
    • 成人出现大便(OB)隐血阳性时，消化道出血量至少大于
      • 5ml
    • 常见病因：
      • 消化道疾病
        • （1） 上消化道疾病：引起呕血的上消化道疾病均可导致便血，表现为黑色便。
        • （2） 下消化道疾病
          • ①小肠疾病：如小肠肿瘤、肠结核、肠伤寒、小肠血管瘤、钩虫病等，便色多为暗红色或黑便。
          • ②结肠疾病：如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠息肉、结肠癌，表现为脓血样便或鲜血样便或果酱色便。
          • ③肛门疾病：如痔、肛裂，表现为鲜血样便。
      • 全身性疾病
        • （1） 血液病：如白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。
        • （2） 急性传染性疾病：如败血症、重度肝损伤、流行性出血热。
      • 其他
        • 服用铁剂,食用动物血,大量进食动物肝脏
    • 伴随症状
      • 1.里急后重：即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。
      • 2.发热：便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病。也见于部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。
      • 3.全身出血倾向：便血伴皮肤黏膜出血者，见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。
  • 2.12. 腹痛
    • 急性腹痛常见病因
      • 1.腹腔器官急性炎症：见于急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
      • 2.空腔脏器阻塞或扩张：见于肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫、泌尿系结石等。
      • 3.腹腔脏器扭转、破裂：见于肠扭转、卵巢扭转、肝脾破裂、肠系膜扭转，输卵管妊娠破裂(育龄女性病人停经后突发剧烈性腹痛)、胃及十二指肠溃疡穿孔等。
      • 4.腹壁疾病：见于腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿等。
      • 5.胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：见于心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎等。
      • 6.全身性疾病所致的腹痛：见于尿毒症、腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等。
    • 慢性腹痛常见病因
      • 1.腹腔脏器慢性炎症：见于慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。
      • 2.消化道运动障碍：见于胃肠痉挛、胃肠蠕动障碍。
      • 3.胃、十二指肠溃疡。
      • 4.肿瘤压迫或浸润：尤其是恶性肿瘤。
      • 5.胃肠神经功能紊乱。
    • 腹痛的部位
      • 1.胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部。
      • 2.胆囊炎胆石症肝脓肿等疼痛多在右上腹部。
      • 3.急性阑尾炎疼痛在右下腹 McBurney 点。
      • 4.小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。
      • 5.结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部。
      • 6.膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛在下腹部。
      • 7.弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
    • 腹痛性质
      • 1.突发中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛见于胃、十二指肠溃疡穿孔。
      • 2.上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧(左上腹剧痛)见于急性胰腺炎。
      • 3.阵发性绞痛、疼痛剧痛、辗转不安见于胆结石、泌尿系结石等。
      • 4.阵发性剑突下钻顶样疼痛见于胆道蛔虫症。
      • 5.持续性、广泛性剧痛伴腹壁肌紧张或板样强直见于急性弥漫性腹膜炎。
      • 6.绞痛见于空腔脏器痉挛、扩张或梗阻。
      • 7.隐痛或钝痛提示胃肠张力变化或轻度炎症。
      • 8.胀痛见于实质脏器包膜牵张所致。
    • 与体位的关系
      • 某些体位可使腹痛加剧或减轻。如胃黏膜脱垂患者左侧卧位疼痛可减轻；十二指肠瘀滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；胰腺癌患者仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。
  • 2.13. 腹泻
    • 急性腹泻常见病因
      • 1.肠道疾病：见于病原微生物（病毒、细菌、寄生虫）感染所致的各种肠炎，也见于非感染性肠炎。
      • 2.急性中毒：如食物、化学药物中毒。
      • 3.全身性疾病：如败血症、伤寒、副伤寒等。
      • 4.其他：如过敏性紫癜、甲亢危象。
    • 发生机制
      • 1.分泌性腹泻：系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌外毒素引起大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。
      • 2.渗出性腹泻：肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻，如炎症性肠病、感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。
      • 3.渗透性腹泻：服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻。
      • 4.动力性腹泻：如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。
      • 5.吸收不良性腹泻：由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除术后、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、热带口炎性腹泻、成人乳糜泻及消化酶分泌减少如慢性胰腺炎引起的腹泻等。
    • 伴随症状
      • 1.腹泻伴里急后重者：提示病变以直肠、乙状结肠为主，如细菌性痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等。
      • 2.腹泻伴明显消瘦者：多提示病变位于小肠，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征。
  • 2.14. 黄疸
    • 黄疸概念
      • 是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为 1.7～17.1μmol/L（0.1～1mg/dl）。胆红素在 17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl），临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过 34.2μmol/L（2mg/dl）时出现临床可见黄疸。
    • 黄疸常见类型及表现
      • 1.溶血性黄疸：溶血性黄疸一般为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。实验室检查血清UCB（非结合型胆红素）增加为主，CB（结合型胆红素）基本正常。由于血中 UCB 增加，故 CB 形成也代偿性增加，从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加，粪胆原随之增加，粪色加深。肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加。尿中的尿胆原增加，但无胆红素。
        • 凡能引起溶血的疾病均可产生溶血性黄疸。常见的病因有：
        • （1） 先天性溶血性贫血，如海洋性贫血（地中海贫血）、遗传性球形红细胞增多症等；
        • （2） 后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病、不同血型输血后的溶血及蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
      • 2.肝细胞性黄疸：表现为皮肤、黏膜浅黄色至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒。实验室检查血清中 CB 与 UCB 均增加，黄疸型肝炎时，CB 增加幅度多高于 UCB。尿中胆红素定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。
        • 各种肝病如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌以及其他原因如钩端螺旋体病、败血症等，可因肝细胞广泛受损而引起黄疸。
      • 3.胆汁淤滞性黄疸：胆汁淤积性黄疸一般皮肤呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。实验室检查血清 CB 增加为主，尿胆红素试验阳性。因肠肝循环途径被阻断，故尿胆原及粪胆原减少或缺如。血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
        • 最常见的病因是肿瘤、结石、炎症，其次为良性狭窄或梗阻和寄生虫等。
  • 2.15. 血尿
    • 概念
      • 血尿包括肉眼血尿、镜下血尿。每升尿中含血超过1ml，可以出现肉眼看到血尿，称为肉眼血尿。当尿中血量较少时，尿色正常，需借助显微镜观察红细胞诊断，当高倍镜下超过3 个红细胞时，称为镜下血尿。
    • 血尿常见原因
      • 血尿是泌尿系统疾病常见的症状之一。故 98%的血尿由泌尿系统的疾病引起，2%的血尿由泌尿系统之外的疾病引起。
    • 分段尿异常
      • 将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。
    • 清晨出现尿色深，尿中大部分为变形红细胞，为进一步明确诊断首先应做哪项检查
      • 肾活检(穿刺)
  • 2.16. 尿频、尿急与尿痛
    • 尿频、尿急与尿痛合称为膀胱刺激征。
  • 2.17. 少尿、无尿与多尿
    • 概念
      • 正常成人24 小时尿量约为1000～2000ml。如 24 小时尿量少于 400ml，或每小时尿量少于 17ml 称为少尿；如 24 小时尿量少于100ml，12 小时完全无尿称为无尿；如 24 小时尿量超过 2500ml 称为多尿。
    • 少尿和无尿常见病因
      • 1.肾前性病变
        • （1）有效血容量减少：见于休克、脱水、大出血。
        • （2）心排出量减少：如心功能不全、严重的心律失常。
        • （3）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合症、长期卧床所致的肾动脉栓塞或血栓形成；高血压危象，妊高征等引起的肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。
      • 2.肾性病变
        • （1）肾小球病变：急进性肾炎。
        • （2）肾小管病变：急性间质性肾炎。
      • 3.肾后性病变
        • （1）机械性尿路梗阻：如输尿管结石。
        • （2）尿路受压：如腹膜后淋巴瘤、前列腺肥大。
  • 2.18. 肥胖
    • 肥胖的测量
      • 体重指数：目前多数采用体重指数判定肥胖与否，且比较准确。体重指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）
      • 世界卫生组织标准：BMI18.5～24.9 为正常，BMI25～29.9 为超重，BMI≥30 为肥胖。我国标准：BMI18.5～23.9 为正常，BMI≥24～27.9 为超重，BMI≥28 为肥胖。
      • 世界卫生组织根据 BMI 将肥胖分为 3 级，1 级：BMI30～34.9；2 级：BMI35～39.9；3级：BMI≥40。
  • 2.19. 头痛
    • 常见病因
      • 颅脑病变
        • （1）感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。
        • （2）血管病变：脑出血、脑血管畸形、脑血栓形成、高血压脑病等。
        • （3）占位性病变：脑肿瘤、颅内囊虫病等。
        • （4）颅脑外伤：脑震荡、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。
        • （5）其他：头痛性癫痫、偏头痛等。
      • 颅外病变
        • 如神经痛（三叉神经痛）、颈椎病、颅骨肿瘤、中耳炎、青光眼、牙髓炎、鼻窦炎等。
      • 全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒等。
      • 神经官能症：神经衰弱、癔症性头痛。
      • 有时精神紧张、过度疲劳也可以有头痛。
  • 2.20. 眩晕
    • 概念
      • 是患者感到自身或周围物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍。常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。临床上将眩晕分为：①前庭系统性眩晕，又称真性眩晕。②非前庭系统性眩晕，亦称一般性眩晕。
    • 病因与机制
      • 1.耳性眩晕（周围性眩晕）
        • 内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变引起的眩晕为耳性眩晕。
        • （1）梅尼埃病：内耳膜迷路积水所致。常易复发，伴有耳鸣、听力减退、眼球震颤，严重时还有恶心、呕吐、面色苍白。
        • （2）迷路炎症：见于中耳病变。检查时有鼓膜穿孔有助于诊断。
        • （3）内耳药物中毒：见于链霉素、庆大霉素引起的中毒性损害。表现为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退。
        • （4）前庭神经元炎：常由于发热、上呼吸道感染激发引起，发热后突然出现眩晕，伴有恶心呕吐，无耳鸣、听力减退。持续时间较长（可达六周），很少复发。
        • （5）晕动症：乘交通工具时发生。伴有恶心呕吐、面色苍白、出冷汗。
      • 2.脑性眩晕（中枢性眩晕）
        • 前庭神经颅内段、前庭神经核、大脑、小脑的病变引起的眩晕为脑性眩晕。
        • 1）颅内血管性疾病：见于基底动脉供血不足，脑动脉硬化，高血压脑病等。
        • （2）颅内占位病变：见于听神经瘤，小脑肿瘤，第四脑室肿瘤等。
        • （3）颅内感染：见于脑炎、脑膜炎等。伴有发热、呕吐。
      • 3.全身性疾病性眩晕。
      • 4.眼源性眩晕：可见于青光眼等。
      • 5.神经精神性眩晕：可见于更年期综合征。
  • 2.21. 意识障碍
    • 意识障碍的概念：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由高级中枢（意识、感觉、运动）受损所致。临床表现从轻到重依次表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄，严重的意识障碍为昏迷。
    • 1.嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
    • 2.意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
    • 3.昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
    • 4.谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。
    • 5.昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段：
      • （1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
      • （2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱。瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
      • （3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
  • 2.22. 出血
    • 出血量占循环血容量的10%以下时，患者一般无明显临床表现
    • 出血量占循环血容量的10%-20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化
    • 出血量达循环血量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状
    • 若出血量在循环血容量的30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率增快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。
• 3. 体格检查
  • 3.1. 格检查基本方法
    • 视诊
      • 视诊：是医师用眼睛观察患者全身或局部表现诊断方法。
    • 触诊
      • 触诊概念
        • 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。
      • 触诊方法
        • 触诊时，由于目的不同而施加压力有轻有重，因而可分为浅部触诊法和深部触诊法。
        • 1.浅部触诊法：适用于体表浅在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）的检查和评估。腹部浅部触诊可触及的深度约为 1cm。有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。
        • 2.深部触诊法：检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。
        • 腹部深部触诊法触及的深度常常在 2cm 以上，有时可达 4～5cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同可分为以下几种：
          • （1）深部滑行触诊法：这种触诊方法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
          • （2）双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物检查。
            • 在触诊患者肝脏时，双手掌置于肝脏左右叶上面，可感觉到双手被推向两侧，可能是由于三尖瓣关闭不全引起
          • （3）深压触诊法：用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查反跳痛时，在手指深压的基础上稍停片刻，迅速将手抬起，并询问病患者是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。
          • （4）冲击触诊法：又称为浮沉触诊法。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。手指急速冲击时，腹水在脏器或包块表面暂时移去，故指端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。
    • 叩诊
      • 叩诊音
        • 叩诊音：叩诊时被叩击部位产生反响称为叩诊音。
        • 1.清音：是正常肺部叩诊音。它是一种频率约为 100～128 次/秒，振动持续时间较长，音响不甚一致非乐性音。提示肺组织弹性、含气量、致密度正常。
        • 2.浊音：是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。除音响外，板指所感到的振动也较弱。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击心或肝被肺边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）的叩诊音。
        • 3.鼓音：如同击鼓声，是一种和谐乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
        • 4.实音：是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。
        • 5.过清音：介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。
    • 听诊
      • 听诊：医师根据患者身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。广义的听诊包括听身体各部分所发出的任何声音，如语声、呼吸声、咳嗽声和呃逆、嗳气、呻吟、啼哭、呼叫发出的声音以及肠鸣音、关节活动音及骨擦音，这些声音有时可对临床诊断提供有用的线索。
    • 嗅诊
      • 嗅诊：是通过嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种方法。
      • 正常汗液无特殊强烈刺激气味。酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭等患者。
      • 正常痰液无特殊气味，若呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿；恶臭的脓液可见于气性坏疽；
      • 呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者；呕吐物混有脓液并有令人恶心烂苹果味，可见于胃坏疽；
      • 粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味粪便见于细菌性痢疾；肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾；
      • 尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致。
      • 呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病者。
  • 3.2. 一般检查
  • 3.3. 皮肤检查
  • 3.4. 淋巴结检查
  • 3.5. 头颈部检查
  • 3.6. 肺检查
  • 3.7. 心脏与血管检查
  • 3.8. 腹部检查
  • 3.9. 神经系统检查
  • 3.10. 肌张力
• 4. 实验室诊断
  • 4.1. 血液常规检查
  • 4.2. 排泄物、分泌物、体液检查
  • 4.3. 肝脏病常用检查
  • 4.4. 肾功能检查
  • 4.5. 临床常用生物化学检查
  • 4.6. 临床常用免疫学检查
• 5. 心电图检查
  • 5.1. 一、正常心电图
  • 5.2. 二、心电图各波、段、间期意义
  • 5.3. 三、心电图12 导联
  • 5.4. 四、异常心电图