考研西医综合（执业医师）外科普外之胆道系统

下图为胆道系统相关要点总结，一共四大分支，分别为胆道系统的展示图、胆道系统应用解剖、胆道系统生理功能、胆道系统常用的特殊检查诊断方法。

胆道系统

• 图
  • p
• 应用解剖
  • 肝内胆管
    • 起自毛细胆管，
    • 汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管、肝内部分的左右肝管
  • 肝外胆管
    • 肝外胆道由左肝管和右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管组成。
    • ①肝总管
      • 左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管
      • 肝总管直径 0.4～0.6cm，长约3cm，最长达7cm
      • 肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管
    • ②胆总管
      • 长 4~8cm，直径 0.6~0.8cm，分为四段∶
        • A.十二指肠上段
          • 长约1.4cm，经肝十二指肠韧带右缘下十二指肠行，
          • 是临床上胆总管探查、引流的常用部位
        • B.十二指肠后段
          • 长约2cm，行经十二指肠第一段后方
        • C.胰腺段
          • 在胰头后方的胆管沟内或胰腺实质内下行。
        • D.十二指肠壁内段
          • 长约 lcm，行至十二指肠降部中段，斜行进入肠管后内侧壁。
      • Oddi括约肌
        • 源自
          • 胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大呈壶状，称为Vater壶腹。
          • 壶腹周围有 Oddi括约肌包绕，末端开口于十二指肠乳头
        • 组成
          • 主要包括
            • 胆管括约肌、
            • 胰管括约肌、
            • 壶腹括约肌，
        • 功能
          • 可控制和调节胆总管、胰管的开放，防止十二指肠内容物反流
    • ③胆囊
      • 胆囊位于肝脏胆囊窝内，长5~8cm，宽3~5cm，容积30~60ml。
      • 组成
        • 胆囊底、
        • 胆囊体
        • 胆囊颈
          • 胆囊颈上部呈囊性扩大，称Harmann袋，胆囊结石常滞留于此处。
    • ④胆囊管
      • 由胆囊颈延伸而成，长1~5cm，直径约0.2~0.4cm，汇入胆总管。
      • 胆囊管内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称为 Heister瓣，对于防止胆囊结石进入胆总管有重要作用
    • ⑤胆囊三角（Calot 三角）
      • 组成
        • 胆囊管、
        • 肝总管、
        • 肝脏下缘
        • 构成的三角形区域
      • • 胆囊动脉，
        • 肝右动脉
        • 副右肝管
        • 常在此区穿过，胆道手术时应特别注意避免损伤。
      • 胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的解剖标志
  • 胆道血管
    • 包括
      • 自胃十二指肠动脉、
      • 肝总动脉、
      • 肝右动脉，
      • 这些动脉的分支在胆管壁周围相互吻合成丛状。
    • 血供
      • 动脉
        • 1
          • 胆囊、
          • 胆囊管，
          • 胆总管上部
          • 由胆囊动脉供血
        • 2
          • 胆总管下部
            • 血供来自
              • 胰十二指肠动脉、
              • 十二指肠后动脉的分支
      • 静脉
        • 胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉
• 生理功能
  • 胆汁的分泌
    • 胆汁的分泌受神经及体液因素的调节
    • 成人每日分泌胆汁约 800~1200ml，
      • 胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的 3/4，
      • 胆管细胞分泌的黏液约占 1/4
  • 胆汁的代谢
    • 胆固醇不溶于水而溶于胆汁
    • 胆汁中的胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹于其中，使其溶解，当胆盐与磷脂的比例为（2~3）∶1时，胆固醇的溶解度最大。
    • 当胆盐减少，胆固醇增加时，胆固醇易于析出形成结石。
  • 胆管的生理功能
    • ①胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，由胆囊和Oddi括约肌协调完成;
    • ②胆管分泌的黏液参与胆汁的形成。
  • 胆囊的生理功能
    • ①浓缩储存胆汁
      • 胆囊容积仅为30~60ml，但24小时内能接纳的胆汁约500ml。
      • 胆囊黏膜吸收水和电解质的功能很强，可将胆汁浓缩 5~10 倍，而储存于胆囊内。
    • ②排出胆汁
      • 促胰液素、胃泌素、胆囊收缩素均可促进胆汁的分泌，其中以促胰液素的作用最强。
      • 胆囊收缩素是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子，可促进胆汁排放
    • ③分泌功能
      • 胆囊黏膜每天分泌约 20ml黏液性物质，主要是黏蛋白，有润滑、保护胆囊黏膜的作用
• 常用的特殊检查诊断方法
  • 1. 超声检查
    • ①诊断胆道疾病的首选方法
      • ，对胆囊结石、肝内胆管结石诊断准确率高达90%以上，对肝外胆管结石诊断准确率约80%;
    • ②超声对急慢性胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、先天性胆道畸形等胆道疾病也有较高的诊断准确率;
    • ③有些检查和治疗可在超声引导下进行，如胆囊穿刺置管术、经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等;
    • ④手术中超声检查在胆道疾病的诊断和治疗中也可发挥重要作用。
  • 2. 有创检查
    • 穿刺
      • 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）
      • 经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）
      • 概要
        • 为有创检查，可显示肝内外胆管病变部位、范围和程度，有助于黄疽的诊断和鉴别。
        • 常见并发症有胆汁漏、出血、胆道感染。
        • 另外，可通过 PTCD 进行术前减黄或置放胆管内支架用作治疗
    • 内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）
      • ①可直接观察十二指肠和乳头部病变，并取材活检;
      • ②ERCP可显示胆管和胰管病变;
      • ③可行 O dd i括约肌切开胆总管下端结石取石 及胆道蛔虫病取虫
      • ③ERCP 并发症包括
        • 急性胰腺炎、
        • 出血、穿孔、胆道感染
  • 3. 磁共振胆胰管成像（MRCP）
    • 无创检查
  • 4. CT MRI
    • 检查无损 伤、安全、准确（分辨率较B 超高 ），但费用高 ，一般不作为首选检查
  • 5. 其他
    • 术中及术后胆管造影    X 线检查   核素扫描  胆道镜