心脏超声cardiac ultrasound

心脏超声cardiac ultrasound的思维导图，掌握二尖瓣狭窄及其关闭不全的超声表现及程度评估，掌握主动脉瓣狭窄及关闭不全的超声表现和程度评估，了解目前治疗心瓣膜病的传统方法及新技术。

心脏超声 cardiac ultrasound

• 大纲
  • 掌握二尖瓣狭窄及其关闭不全的超声表现及程度评估
  • 掌握主动脉瓣狭窄及关闭不全的超声表现和程度评估
  • 了解目前治疗心瓣膜病的传统方法及新技术
• 心脏的解剖结构
• 常用切面
  • 最常用切面：左室长轴切面
  • 胸骨旁长轴切面（胸骨左缘第二肋间，标记向右肩）
  • 胸骨旁短轴切面，左心室乳头肌切面（标记向左肩）
  • 剑下四腔切面（标记向左侧，肝脏在上）
  • 下腔静脉切面（标记向头，探头稍稍向右倾斜）
  • 心尖四腔切面（沿着乳头连线向下扫标记指向腋下）
• 二维超声心动图TTE，echocardiography
• M型超声心动图
• D-mode echocardiography
  • 临床应用
    • 层流
    • 湍流
    • 涡流
• 疾病诊断（血流动力学改变）
  • 冠心病
  • 心脏瓣膜疾病
    • 二尖瓣狭窄 Mitral stenosis
      • 二尖瓣狭窄分级
        • 正常瓣口面积4cm²
        • 轻度2.0～1.5cm
        • 中度1.5～1.0cm
        • 重度＜1cm
      • 临床表现
        • 劳力性呼吸困难、休息时呼吸困难、急性 肺水肿、粉红色泡沫痰
        • 二尖瓣面容
        • 心尖区舒张期杂音
        • X线：右心缘双房影、梨形心
      • 血流动力学改变
        • 左房压力增高，左房扩大
        • 肺静脉和毛细血管压力增高
        • 肺动脉压力升高
        • 右房室增大，右心功能不全
      • 超声表现
        • 检查切面：左室长轴切面、心尖四腔心切面、二 尖瓣水平短轴切面
        • 直接征象（二尖瓣结构和功能改变）
          • 二尖瓣增厚、粘连、回声增厚
          • 前叶可呈圆顶状运动（气球样改变🎈）
          • 后叶直立抬高（鱼嘴🐟样改变）
          • 瓣膜活动幅度减低，瓣口变小
        • 间接征象
          • 左室增大，云雾状回声，可有血栓（血栓多见于左心耳处）
          • 晚期可有肺动脉增宽，右房、右室增大
        • M型超声
          • 二尖瓣前叶于舒张期呈“城墙样“改变，EF斜率（slope）减低，A波消失
          • E峰下降幅度减低
          • 舒张期二尖瓣前叶，后叶运动曲线可呈同时运动
          • 二尖瓣膜增厚，运动曲线增粗
          • 左房大，左房有血栓
        • 脉冲多普勒
          • 二尖瓣E峰上升速度增加，峰值高于正常，E峰下降速度明显减慢。A峰峰值高于正常， 下降速度增加。在少数轻度二尖瓣狭窄中，A峰高于E峰。二尖瓣跨瓣压差增大
      • 诊断要点
        • 瓣膜增厚，粘连，回声增强，瓣口开放受限，前叶可呈圆顶状运动。左房大。
        • 过瓣膜口五彩相间的射流束，瓣膜口血流速度明显加快，二尖瓣跨瓣压差增大，瓣口面积减小。
    • 二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency
      • 病因：风湿性（多见）、二尖瓣脱垂、心肌病变、先心病
      • 病理：二尖瓣瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌和左室结构的异常均可导致二尖瓣关闭不全。
      • 临床表现：软弱、乏力、呼吸困难。心尖区全收缩期Ⅲ级以上的杂音。二尖瓣脱垂闻及喀喇音。
      • 血流动力学改变
        • 左房容量负荷增加，左房代偿性扩张
        • 左室容量负荷过重，左心功能不全
        • 左房及肺静脉压力过高，导致肺瘀血
        • 急性肺水肿
      • 超声表现
        • 检查切面：左室长轴切面、心尖四腔心切面、二尖瓣水平左室短轴切面
        • 二维超声图像
          • 瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌等结构可有增厚、回声增强（钙化）的表现
          • 瓣叶不能合拢
          • 瓣叶脱垂时可见瓣叶超过二尖瓣环进入左房
          • 腱索断裂时可见飘带样回声（连枷样改变）
        • 多普勒超声心动图
          • 彩色多普勒血流显像：二尖瓣口收缩期左室至左房的五彩镶嵌血流
          • 二尖瓣脱垂时，前瓣脱垂，反流朝后
          • 后瓣脱垂，反流朝前
      • 定量分析
        • 反流面积/左房面积：轻度＜20%，中度20～40%，重度＞40%
        • 反流容积：轻度＜30ml，中度30～60ml，重度＞60ml
      • 诊断要点
        • 瓣叶对合不拢，脱垂时瓣叶超出瓣环水平，腱索断裂可见腱索回声
        • 左房室扩大，室壁运动增强
        • 多普勒超声可见反流信号
    • 主动脉瓣的狭窄 aortic valve stenosis
      • 病因：先天性、风湿性、老年性
      • 病理：瓣膜增厚、粘连、开放受限；瓣膜发育畸形
      • 临床表现：呼吸困难、晕厥、心绞痛。胸骨左缘粗糙而响亮、喷射性收缩期Ⅲ级以上杂音
      • 血流动力学改变：左室与主动脉之间压差增大、左室压力负荷增加、 左室肥厚、左室扩大
      • 超声表现
        • 检查切面：左室长轴切面、心底短轴切面及心尖五腔心切面
        • 二维超声图像
          • 瓣膜增厚、回声增强，开幅受限（帐篷样改变）
          • 心底短轴切面可显示瓣膜形态
        • 多普勒超声心动图
          • 彩色多普勒血流显像：瓣口收缩期五彩射流
          • 一般使用连续多普勒测定主动脉瓣口血流速度， 心尖五腔心切面为基线下方的负向高速频谱
      • 诊断要点
        • 主动脉瓣增厚，瓣口开幅偏小，左室壁肥厚
        • 彩色多普勒显示瓣口五彩射流，频谱多普勒显示高速血流信号
        • 定量评价瓣口狭窄程度
          • 平均压差：轻度（≤25mmHg）、中度（25～50mmHg）、重度（≥50mmHg）
          • 瓣口面积：轻度（1.0～1.5cm2）、中度（0.7～1.0cm2）、重度（＜0.7cm2）
    • 主动脉瓣关闭不全 aortic insufficiency
      • 病因：主动脉瓣叶或瓣环病变影响所致
      • 临床表现
        • 心悸、心绞痛、头晕、左心功能不全
        • 主动脉瓣区舒张期杂音
        • 出现周围血管征
      • 超声表现
        • 检查切面：左室长轴切面、心底短轴切面、心尖五腔心切面
        • 二维超声图像
          • 主动脉瓣增厚、回声增强，呈不规则团块状或粗线状；或数目异常
          • 左室增大，室壁活动增强
        • 多普勒超声心动图
          • 彩色多普勒血流显像：主动脉瓣口舒张期五彩反流
          • 频谱多普勒：使用连续多普勒测定反流速度、压差，为基线上方的正向频谱。速度一般大于4m/s
      • 诊断要点
        • 主动脉瓣增厚、钙化或数目异常
        • 左室增大，左室壁活动幅度增大
        • 彩色多普勒显示反流束，频谱多普勒显示正向反流频谱
      • 主动脉瓣口反流程度定量评价
        • 反流束宽度/左室流出道宽度：轻度（＜25%）、中度（25～65%）、重度（＞65%）
        • 反流量：轻度（＜30ml）、中度（30～60ml）、重度（＞60ml）
    • 瓣膜病的治疗方法
      • 传统治疗方法
        • 药物治疗
        • 并发症处理
        • 手术治疗
        • 介入治疗
      • 治疗的新进展
        • 心脏瓣膜微创外科修补术
        • 心脏瓣膜外科修补术
        • 经导管心脏瓣膜修复
  • 先天性心脏病
    • 房间隔缺损 atrial septal defect
      • 概述：最常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病的6%-10%，女性多见；无发绀型心房水平左向右分流。
      • 分型
        • 原发孔型15%-20%
        • 继发孔型70%-80%卵圆窝及其周围 静脉窦型(5%-10%)上腔静脉型及下腔静脉型 冠状静脉窦型(1%)无顶冠状静脉窦
      • 病理生理
        • 继发孔型房间隔缺损： 正常生理状态下，左心房的血液分流入右心房，加重了肺循环负担。可引起右心扩张，肺动脉扩张；随着肺循环血流量的增加，从而加重左心房、左心室容量负荷，出现左心室、左心房扩大。 当肺血管阻力达到或超过体循环阻力，使得大量左向右分流转为双向分流以至右向左为主的分流，临床上出现发绀，称为艾森曼格(Eisenmenger)综合征
      • 超声表现
        • 直接征象
          • 2D：房间隔回声中断
          • CDFI：心房水平红色左向右分流性血流束
          • 频谱：基线上方收缩晚期至舒张早期分流性血流频谱
        • 间接征象
          • 右心房、右心室扩大、右室流出道扩张
          • 肺动脉扩张、肺动脉高压
          • M型：室间隔和左室后壁同向运
    • 室间隔缺损 ventricular septal defect
      • 概述：占先天性心脏病的30% 属无发绀型心室水平左向右分流的先心病
      • 分型
        • 膜周部VSD 分为：峭下型、单纯膜部型和隔瓣下型
        • 双动脉干下型VSD：峭上型或干下型
        • 肌部VSD：(流入道肌部、流出道、心尖部)
      • 病理生理
        • 房间隔缺损右心先扩大；室间隔缺损左心先扩大 【由于右室壁比左室壁薄，故有较大的扩张性（顺应性好)，左心室容量负荷增加，先增大】
      • 超声表现
        • 直接征象
          • 2D：室间隔回声中断
          • CDFI：室水平红五彩镶嵌色左向右高速分流束
          • CW：基线上方收缩期充填样高速血流频谱
        • 间接征象
          • LA、LV扩大、LVOT扩张；肺动脉扩张、肺动脉高压
    • 动脉导管未闭 patent ductus arteriosus
      • 概述：属无发绀型心室水平左向右分流的先天性心脏病。 包括可分为管型(圆柱型)、漏斗型、窗型、瘤型和哑铃型。 出生后第3天动脉导管关闭，3个月永久性闭合成为动脉韧带。 80%3个月内关闭，95%-99%在1年后闭合，出生后1年未闭合为PDA。
      • 超声表现
        • 直接征象
          • 2D：降主动脉与(左)肺动脉之间管道样回声
          • CDFI：动脉水平红五彩镶嵌色双期连续性左向右分流性血流束
          • 频谱：基线上方双期连续性充填样高速血流频谱
        • 间接征象
          • 左心房、左心室扩大、左室流出道扩张、肺动脉扩张、肺动脉高压
    • 法洛四联症 tetralogy of Fallot
      • 病理改变：肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右室肥厚
      • 概述：复杂的先天性血管畸形，最常见的紫绀型先心病；占先天性心脏病的12-14%； 大部分法洛氏四联症为漏斗部狭窄合并肺动脉狭窄，其余为单发漏斗部狭窄；室间隔缺损多数较大，以膜周部最多见
      • 临床表现
        • 患儿多有喂奶或进食困难，发育迟缓，体重不增，活动能力和耐力差，可有心慌、气短，活动时加重；喜欢蹲踞
        • 患儿可出现缺氧性晕厥或惊厥发作，危及生命
        • 肺动脉瓣区第二心音减弱或消失，胸骨左缘第2-4肋间可闻及较粗糙响亮的收缩期杂音，向心前区广泛传导，多伴震颤
      • 超声表现
        • 右室流出道狭窄、肺动脉狭窄
        • 右心室前壁增厚，右心房、右心室扩大
        • 主动脉前壁前移，并与室间隔的连续性中断，骑跨于室间隔之上；升主动脉扩张
        • 心室水平双向分流血流束；右室流出道出现收缩期五彩镶嵌的高速血流束
        • 收缩期右室流出道及肺动脉内基线下方高速充填血流频谱
    • 心内膜垫缺损 endocardial cushion defects
      • 概述：又称房室间隔缺损，房室管畸形或房室共同通道，占先天性心脏病的4%-5%
      • 分型
        • 部分型心内膜垫缺损：心房水平左向右分流，右心容量负荷增加
        • 完全型心内膜垫缺损：四个心腔血流相通，全心扩大，肺充血，肺动脉高压等
      • 临床表现：心功能不全
      • 超声表现
        • 部分型心内膜垫缺损
          • 房间隔下部回声中断--直接征象
          • 二尖瓣前叶裂
          • 多普勒超声--CDFI低位心房水平左向右分流，频谱呈舒张期为主的连续性分流
          • 右心增大，右室流出道增宽
        • 完全型心内膜垫缺损
          • 四腔心切面房室连接处十字交叉结构消失--直接征象
          • 二尖瓣、三尖瓣为共同房室瓣
          • 多普勒超声--CDFI低位心房、心室水平左向右分流，房室间分流，二尖瓣、三尖瓣返流
          • 常合并肺动脉狭窄、继发孔房间隔缺损、大动脉转位、单心房
    • 大动脉转位 transposition of the great arteries
      • 概述：大动脉间空间位置关系及与心室连接关系异常 发绀型先心病的常见畸形，占先天性心脏病的5%-8%新生儿期较常见的紫绀型心脏病 未经治疗90%在1岁内死亡 完全型大动脉转位(cTGA)罕见 矫正型大动脉转位(ccTGA) 单纯完全型大动脉转位患者无法存活，存活着均合并心内分流畸形，临床缺氧、发绀严重。
      • 超声表现
        • 右室双出口
        • 左室长轴主动脉后壁与二尖瓣前叶不连续
        • 主动脉和肺动脉并行从右室发出
        • 室间隔连续中断
        • 右室扩大并肥厚
        • CDFI心尖五腔心切面主动脉大部分或完全起自右室
    • 主动脉瓣畸形