淋巴瘤

淋巴瘤 起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。

淋巴瘤

• 概述
  • 定义：起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。
  • 绝大多数为B细胞，少数为T细胞、NK细胞
  • 病因与发病机制：①病毒：EBV、HTLV-1等；②幽门螺旋杆菌（Hp）；③免疫功能低下（免疫抑制剂）；④环境污染；⑤干燥综合征。
• 霍奇金淋巴瘤（HL）
  • 主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大，典型病理特征是R-S细胞存在于不同类型反应性炎症细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化。
  • 病理和分型
    • 结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）
      • 1、“爆米花”样淋巴瘤细胞：瘤细胞为双核，有核仁，核形极度不规则。
      • 2、L/H型R-S细胞：巨大的双核或多核细胞，核仁明显，呈CD20+、CD79a+、bcl6+、CD45+、CD75+，约一半病例上皮细胞膜抗原（EMA+） ，免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性，不表达CD15和CD30。
    • 经典HL（CHL）95%
      • 1.结节硬化型（NSHL）： 淋巴结内纤维组织增生，光镜下显示为具有双折光胶原纤维束分隔，病变组织呈结节状和“腔隙型”R-S细胞三大特点。
      • 2.混合细胞型（MCHL）：最多见，由多种细胞成分混合而成，包括嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、原纤维细胞等，期间可出现多个R-S细胞伴坏死。
      • 3.淋巴细胞消减型（LDHL）：淋巴细胞显著减少，大量R-S细胞，可有弥漫性纤维化及坏死灶。预后最差。
      • 4.富于淋巴细胞型（LRHL）：淋巴结内有大量淋巴细胞，但R-S细胞少见。预后最好。
  • 临床表现
    • 1.淋巴结肿大：首发症状常是无痛性淋巴结进行性肿大，可活动也可相互粘连。
    • 2.淋巴结外器官受累：引起各种压迫症状。
    • 3.全身症状：（1）不明原因发热或周期性发热；（2）盗汗；（3）瘙痒；（4）消瘦。
    • 4.其他：（1）饮酒后淋巴结疼痛为HL所特有；（2）5%～16%病人可发生带状疱疹。
  • 临床分期
    • Ⅰ期：单个淋巴结区域（Ⅰ）或局灶性单个结外器官（ⅠE）受侵犯。
    • Ⅱ期：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（Ⅱ）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（ⅡE）。
    • Ⅲ期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（Ⅲ），可伴有局灶性相关结外器官（ⅢE）、脾受侵犯（ⅢS）或两者皆有（ⅢE＋S）。
    • Ⅳ期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限也属Ⅳ期
  • 全身症状分组
    • 每一个临床分期按全身症状的有无分为A、B二组，无症状者为A组，有以下症状者为B组。
    • 全身症状包括三个方面： ①.发热38.0°C以上时间≥3天且排除感染性发热； ②.6个月内体重减轻10%以上；排除胃肠道疾病等引起的体重 减轻 ③.盗汗：即入睡后出汗，需要更换衣服及被褥。
  • 治疗
    • （一）结节性淋巴细胞为主型：多为ⅠA期，预后多良好。ⅠA期可单纯淋巴结切除等待观察或累及野照射20～30Gy，Ⅱ期以上同早期霍奇金淋巴瘤治疗。
    • （二）早期（Ⅰ、Ⅱ期）霍奇金淋巴瘤的治疗：给予适量全身化疗，趋向于降低放疗的总剂量，缩小照射野的范围。化疗采用ABVD方案。
    • （三）晚期（Ⅲ、Ⅳ期）霍奇金淋巴瘤的治疗：6～8周期化疗，化疗前大肿块或化疗后肿瘤残存做放疗。ABVD仍是首选治疗方案，（多柔比星+博来霉素+长春地辛+达卡巴嗪）。化疗中进展或早期复发，应考虑挽救性高剂量化疗及造血干细胞移植（HSCT）
    • （四）复发难治性霍奇金淋巴瘤的治疗：首程放疗后复发可采取常规化疗；化疗抵抗或不能耐受化疗，再分期为临床Ⅰ、Ⅱ期可行放射治疗，常规化疗缓解后复发可行二线化疗或高剂量化疗及自体造血干细胞移植。 免疫疗法PD-1可用于治疗复发性或难治性经典型HL。
• 非霍奇金淋巴瘤（NHL）
  • 临床表现
    • 无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现
    • NHL具有以下特点： 1.全身性：可发生在身体的任何部位，其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。 2.多样性：受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同。 3.随年龄增长而发病增多，男较女为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。 4.对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。
  • 实验室检查
    • （一）血液和骨髓检查
      • 1.血液检查：白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多。
      • 2.骨髓检查：部分病人的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞；晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。
    • （二）化验检查
      • 1.血沉：增快时提示疾病活动期。
      • 2.血清乳酸脱氢酶：升高时提示预后不良。
      • 3.血清碱性磷酸酶活力、血钙：升高时提示累及骨骼。
    • （三）影像学检查
      • 1.浅表淋巴结的检查： B超检查和放射性核素显像。
      • 2.纵隔与肺的检查：胸部摄片、胸部CT。
      • 3.腹腔、盆腔淋巴结的检查： CT是腹部检查的首选方法。
      • 4.肝、脾的检查： CT、B超、放射性核素显像及MRI。
      • 5.PET/CT检查：评价淋巴瘤疗效的重要指标。
    • （四）病理学检查
      • 病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法，包括： 淋巴结活检：完整地取出较大的淋巴结。 淋巴结穿刺：深部淋巴结可在B超或CT引导下进行穿刺。 常用检查技术有：免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗原；染色体显带检查、FISH；分子生物学技术。
  • 诊断
    • 1.症状和体征：进行性、无痛性淋巴结肿大。
    • 2.病理学检查：淋巴结活检或穿刺检查，疑皮肤淋巴瘤时可做皮肤活检及印片。
    • 3.骨髓检查： 伴有血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片。
    • 4.单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学技术等检查。
  • 鉴别诊断
    • 1.其他淋巴结肿大疾病：淋巴结炎和恶性肿瘤转移等。
    • 2.以发热为主要表现的淋巴瘤：结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和嗜血细胞性淋巴组 织细胞增多症等。
    • 3.结外淋巴瘤：相应器官的其他恶性肿瘤。
    • 4.R-S细胞：传染性单核细胞增多症、结缔组织病及其他恶性肿瘤等也可见R-S细胞，因此单独见到R-S细胞不能确诊HL。
  • 分型
  • 治疗
    • 以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗
      • 1、惰性淋巴瘤：发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解；Ⅰ期和Ⅱ期放疗或化疗后存活可达10年，部分病人有自发性肿瘤消退，故主张观察和等待的姑息治疗原则。
      • 2、侵袭性淋巴瘤：不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行放疗作为补充；常用方案CHOP、R-CHOP等。
      • 3、新药：雷那度胺，HDAC抑制剂西达本胺，BTK抑制剂伊布替尼等。
    • 生物治疗
      • 1、单克隆抗体：凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，均可用CD20单抗（利妥昔单抗）治疗。
      • 2、干扰素：对蕈样肉芽肿等有部分缓解作用。
      • 3、抗幽门螺杆菌的药物：胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分病人症状改善，淋巴瘤消失。
      • 4、CAR-T细胞治疗
    • 造血干细胞移植（HSCT）
      • 1.病人选择：55岁以下、重要脏器功能正常。
      • 2.疾病选择：缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者。
      • 3.移植方式：自体或异基因骨髓（或外周造血干细胞）移植。
    • 手术治疗
      • 合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术。
• HL vs NHL