再生障碍性贫血

再生障碍性贫血的思维导图，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭综合症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少及所致的贫血、出血、感染综合征。

再生障碍性贫血

• 一、定义
  • 是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭综合症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少及所致的贫血、出血、感染综合征。
• 二、病因与发病机制
  • 病因
    • 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 化学因素：氯霉素、磺胺类药物、杀虫剂；苯，抗肿瘤药物 放射线、镭、放射性核素 免疫异常
  • 发病机制
    • 1. 造血干/祖细胞缺陷（种子学说）
      • 表现:造血干(祖)细胞量和质的改变 造血干细胞数量减少：CD34＋细胞↓，G-CFU、CFU-E 、CFU－GM集落形成能力↓ 造血干细胞质量异常：AA有单克隆造血证据且可向PNH、MDS甚至白血病转化，骨髓移植可使部分患者造血重建
    • 2. 造血微环境损伤（土壤学说）
      • 表现：骨髓造血微环境脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。 骨髓基质细胞培养生长差；其分泌的造血细胞调控因子不同于正常人。骨髓基质细胞受损的病人造血干细胞移植不易成功。
    • 3.T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说）
      • 表现: 外周血和骨髓的淋巴细胞增高 T细胞亚群失调 Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑、γδTCR＋T细胞↑ ；造血负调控因子IL－2、IFN－γ 、TNF↑；髓系细胞凋亡亢进。 多数患者免疫抑制治疗有效。
• 三、临床表现
  • （一）重型再生障碍性贫血（SAA）
    • ①贫血：进行性加重
    • ②感染：发热，以呼吸道感染最常见；常合并败血症
    • ③出血：广泛出血，皮肤、黏膜及内脏出血，甚至颅内出血
  • （二）非重型再生障碍性贫血（NSAA）
    • 起病和进展较缓慢，病情较重型轻
  • 急慢性再障的区别
• 四、实验室检查
  • 1、血象：全血细胞减少，正细胞正色素性贫血
  • 2、骨髓象
    • SAA多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常，淋巴细胞、非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。
    • NSAA多部位骨髓增生减低，脂肪滴较多粒、红系及巨核细胞淋巴细胞 及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小减少， 粒空虚。
    • 骨髓活检:造血组织均匀减少、
  • 3、发病机制及其他相关检查
    • CD4＋／CD8＋ T细胞↓, Th1:Th2 T细胞↑
    • CD8＋ T抑制细胞↑ γδTCR＋T细胞↑
    • 血清IL－2、IFN－γ、TNF↑
    • 骨髓细胞染色体核型正常
    • 骨髓铁染色示贮铁↑，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性
    • 溶血检查均阴性
• 五、诊断
  • （一）诊断标准
    • 再生障碍性贫血
      • ①全血细胞减少，网织红细胞<1%,淋巴细胞比例升高 ②一般无肝、脾肿大； ③骨髓多部位增生↓（<50%）或重度↓(<25%)，造血细胞减少或重度减少，骨髓小粒空虚,骨髓活检可见造血组织均匀减少 ④除外引起全血细胞减少的疾病如PNH,MDS免疫相关性全血细胞减少等
    • AA分型诊断标准
      • 1、SAA-I型
        • 又称AAA发病急，贫血进行性加重，常伴有严重感染或(和)出血血象具备下列三项中两项:网织红绝对值<15X10-9/L，中性粒细胞<0.5X10-9/L和血小板<20X10-9/L骨髓增生广泛重度减低。如SAA-I型的中性粒细胞<0.2X10-9/L则为极重度再障(VSAA)
      • 2、NSAA
        • 又称CAA未达到ISAA-I型的诊断标准的AA。如NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达SAA-I型诊断标准，称SAA-II型
  • （二）鉴别诊断
    • 1、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）
      • ①相同点:全细胞；可骨髓增生低下；可无血红蛋白尿的发作。
      • ②不同点:典型者有血红蛋白尿发作史；溶血试验阳性:ham(酸溶血试验)cof (蛇毒因子溶血试验)、mclst(微量补体溶血敏感；外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞。
    • 2、骨髓增生异常综合征（MDS）
      • ①相同点:全血细胞，网织红可不高甚至降低
      • ②不同点: 病态造血；幼RBC糖原染色(+)；染色体核型异常
    • 3、自身抗体介导的全血细胞减少
      • 含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少
      • 不同点: 前者外周成熟血细胞上有自身抗体,后者骨髓幼稚细胞有自身抗体；网织红不↑/↓；骨髓中易见到“红系造血岛” T辅助细胞II、CD5B细胞增多血清IL-4和IL-10增高；激素或丙球疗效较好
    • 4、急性白血病中的低增生性白血病
      • 相同点:全血细胞↓。 不同点:骨髓的某种原始细胞 (粒淋或单)增多;染色体异常
    • 5、恶组
      • 相同点:全血细胞减少及其相应表现 不同点:非感性高热；黄疸；骨髓中可找到异常组织细胞。
    • 6、急性造血功能停滞
      • 相同点：与SAA-I相似 不同点：常在溶血感染或接触某些毒物时发生；骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞；积极支持治疗下常于一个月内恢复
    • 7、缺铁性贫血和AA区别
• 六、治疗
  • 1、支持治疗
    • 预防感染:饮食和环境卫生，保护性隔离 防止出血:输注血小板制剂 纠正贫血:成份输血
  • 2、对症治疗
    • 控制感染-注意真菌；护肝药物
  • 3、免疫抑制治疗
    • ALG（抗淋巴细胞球蛋白）／ATG（抗胸腺细胞球蛋白）适合于急性再障 有效率50%-70% 用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防止过敏反应；可与环胞素A组成强化免疫抑制方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重
    • 环孢素A：3～5mg/(kg·d)一年以上 适合于全部再障 注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增生及消化道反应 环胞素作用机理：①抑制TS细胞。②抑制白介素-2的释放。③免疫调节作用，它可以调整Th/TS的比值
    • 其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障
  • 4、促造血治疗
    • 雄激素治疗：适用于全部再障
    • 造血生长因子：适用于全部再障，特别是用于SAA，GM－CSF、G－CSF、EPO 一般在免疫抑制剂治疗后使用，维持3个月以上
  • 5、造血干细胞移植（HSCT）
    • 40岁以下；无感染及其他并发症可考虑造血干细胞移植；有合适供体；SAA患者
  • 重症再障的治疗策略