内脏筋膜手法胸腔

《内脏手法调理术》第二章节胸腔知识导图，对每个人都很实用，建议康复、中医、手法、治疗的爱好者学习。初学者从第一章开始！

内脏筋膜手法 胸腔

• 解剖
  • 解剖关系
    • 前-胸骨；后-脊柱；外-肋骨弓；下-膈肌；上-肌腱膜+悬韧带（胸膜顶）
    • 从后到前：脊椎-肋骨横突-肋椎关节-肋骨-肋骨软骨关节-胸骨肋软骨关节-胸骨
    • 无论关节、韧带、肌肉、骨骼都会影响 内部器官的能动律和原动律
    • 膈肌的孔
      • 主动脉裂孔
        • 主动脉在T12的前方偏左通过膈肌
        • 周围血管非常丰富
        • 膈肌运动对主动脉影响很小，但可像泵一样帮助血液回流
      • 下腔静脉孔
        • T8，靠近主动脉裂孔
      • 食道裂孔
        • T10，主动脉的前方偏左，迷走神经通过此孔
        • 食道与膈肌之间有结缔组织相连，膈肌张力高时，会影响胃肠道功能
      • 附属的小通道
    • 顶部
      • 所有连接到第1肋骨，锁骨，T1的软组织构成了胸腔顶
      • 肌肉韧带纤维构成，由纵膈腔分左右两个
      • 朝向颈椎开口，称为胸廓入口
      • 解剖学上的弱点：很多上肢症状都与此相关
  • 脏器关节
    • 纵膈腔
      • 心脏、气管、食道、迷走神经
    • 胸腔与浆膜构成滑动平面
      • 胸膜
        • 脏胸膜（肺脏）
          • 构成：间皮细胞+一层胶原蛋白纤维+一层弹力纤维
          • 脏胸膜与肺的结合：不紧密
          • 肺脏
            • 肺的张缩本质是呼吸肌的收缩与舒张，配合身体内外压力差
            • 不同部位肺张缩不一致
            • 肺叶之间的脏胸膜相互滑动→能动律很重要
        • 壁胸膜（胸腔内壁）
          • 与相邻组织间的粘合非常紧密
          • 通透膜：从胸膜间隙之间吸收空气与体液
          • 分布不均
            • 胸廓与心包区：胶原蛋白纤维较多
            • 膈肌与肋间区：布满淋巴管
        • 分区
          • 肋骨胸膜
            • 紧密连接到肋骨、肋脊沟、胸骨与胸肋肌
            • 肺表面形成切记（外部压力大）
          • 纵膈胸膜
            • 与纵膈腔贴合成一体
            • 从胸骨到后方的脊柱
            • 一前一后往下延伸到膈肌形成肺韧带
              • 肺韧带
          • 肋胸膜与纵膈前膜形成： 肋纵膈隐窝
          • 膈肌胸膜
            • 与膈肌紧密贴合并将其全部包裹
          • 形成肋膈肌隐窝 大小形状随呼吸改变
          • 胸膜顶
            • 壁胸膜被纤维性小肌束强化（悬韧带）
              • 悬韧带：将胸膜顶固定到胸廓入口
        • 两层之间少量浆液
      • 心包膜（包覆心脏）
        • 纤维性心包膜
          • 纤维性囊袋状构造
            • 由许多交错的胶原蛋白纤维构成
            • 避免心脏过度扩张
          • 非常厚
          • 心包韧带
            • 很多韧带将心脏固定在骨性结构上
            • 韧带直接嵌入纤维性心包膜
        • 浆液性心包膜
          • 壁层
          • 脏层
          • 两层从下方到主动脉根交汇在一起 外→内：纤维性心包膜-浆液性心包膜壁层-浆液性心包膜脏层
    • 肺脏
      • 吸附系统
        • 胸腔负压造成
        • 让肺部扩张：肺被吸附且平贴在胸腔内壁
      • 韧带系统
        • 悬韧带
          • 小斜角肌纤维（有时与前、中斜角肌）混在一起
          • 未直接连接到壁胸膜
          • 实际连接到胸廓内筋膜
            • 形成结缔组织圆顶
              • 与其他韧带一起形成“隔板”
                • 紧密连接到周围骨骼→即颈胸纤维膈
        • 肺韧带
          • 类似网球拍的结构
            • 网球拍的部分包覆：肺门前方、后方、上方
            • 球拍把手部分：肺韧带
        • 肋膜间韧带
          • 连接两肺
          • 两边的肺奇页盲管所连接而成
      • 连接到周围结构
    • 心脏
      • 吸附系统：与肺类似
        • 整个心脏由心包膜与纵膈胸膜两层浆膜层包裹
      • 韧带系统
        • 前上方：胸骨心包上韧带
        • 前下方：胸骨心包下韧带
        • 后上方：脊心包韧带
        • 下方：前膈肌心包韧带
        • 侧方：左/右膈肌心包韧带
      • 肺脏本身的可张缩性，产生一个向内的挤压的力量，固定心脏（类比可膨胀的充填物）
  • 体表形态解剖学
    • 支气管
      • 支气管分叉
        • 后方看：T4/5高度
        • 前方看：平胸骨角
      • 朝下、外、后方向
      • 右侧支气管下斜角度＞左侧
        • 右肺牵引力较大
        • 右侧支气管短、粗
      • 左侧支气管往上、外侧凹陷
    • 肺
      • 肺上界
        • 胸膜顶高于胸廓最高点上几cm
        • 由第1肋骨、C7与T1构成
        • 胸膜顶是胸肺区唯一能被触诊的地方
      • 肺下界
        • 随呼吸动态变化
        • 呼吸中段
          • 后：T11上缘
          • 前：右肺下界第6肋软骨关节内侧（胸骨柄下段）→往下、外延伸→腋中线与第8肋骨交叉点
        • 斜裂位置
          • 后：T4开始→往下斜行→第6肋骨与锁骨中线交点→往中线前进
        • 水平裂位置
          • 最外侧起自斜裂、腋中线与第6肋骨交叉点→沿着第4肋骨往内延伸至肋软骨
      • 肋膈肌隐窝
        • 与右肺起自同一个地方，但它的“后线”更往下斜，通过腋中线与第9肋骨的交叉点
        • 左肺与肋膈肌隐窝的标志线起自胸骨与第4肋骨间歇→往下、外延伸（膨大的心脏让此标志线产生一个往内、后方凹的曲线）→垂直往下→第6、7肋软骨
        • 两侧的肋膈肌隐窝：均起自肋纵膈隐窝的下缘→分别往外延伸→腋前线与第10肋骨的交叉点→往后绕→终点：第12肋椎关节
      • 后左纵膈窦
      • 叶间裂
      • 肺门
    • 心脏
      • 心脏区域约成四边形
        • 上方两个角
          • 胸骨两侧
          • 离胸骨左右各2cm
        • 右下角
          • 第6肋间歇与胸骨相连处
        • 左下角
          • 第6肋间歇（左侧乳头下内侧）
• 生理节律运动
  • 能动律
    • 肺脏
      • 吸附作用
        • 让肺平贴与胸膜并与之产生滑动
        • 左右肺跟同侧的胸廓一起运动
          • 胸廓运动依据特定的轴向、朝相同的方向运动 整个胸廓的扩张：所有肋椎关节运动的中总和
            • 吸气过程两侧肺沿着一组运动轴产生旋转 （肋椎关节、肋横突关节）
              • 上肋骨区：冠状面走向
              • 下肋骨区：矢状面走向
            • 轴向改变主要与横突关节面变化有关
      • 吸气时
        • 肋横突关节
          • 上（T1~5)
            • 气筒把手的动作
            • 胸廓前方与胸骨往前上方抬高（朝前）
          • 下（T6~10）
            • 水桶把手的动作
            • 往上抬高（朝两侧）
        • 肋椎关节
          • 一般吸气时静止
          • 肋骨沿垂直轴：水平方向的旋转运动（用力吸气是明显）
        • 左：吸气时，胸膜两侧所产生的力与张力 右：吸气时，肺扩张情况
          • 左右胸廓各有一个位于后方的中心点
            • 用力吸气时，每个肋骨沿着后中心点做向外旋转
          • 共同拥有一个位于前方的中心点
          • 肋骨运动（同步）增加同侧胸廓直径
            • 外旋与扩张运动时：肺体积增加
          • 肺内侧固定在纵膈
            • 上叶中心：肺尖支气管
            • 其余部位中心：下叶支气管树
      • 右肺中叶的运动方向=上叶
      • 两侧肺下叶
        • 支气管树：倾斜方式，朝后外延伸
        • 吸气时：肺部沿着垂直轴做外旋
      • 总结 （吸气时）
        • 上半部肺
          • 以垂直轴为中心
          • 外旋运动
        • 下半部肺
          • 旋转轴：下、外侧走向
        • 肺能动律运动方向
          • 肺扩张的可能
            • 肺韧带、左支气管（将脏胸膜固定在纵膈）与悬韧带将肺固定， 让胸廓扩张牵拉肺部所致
    • 纵膈
      • 心跳是植物神经系统最频繁的节律运动
      • 心脏强有力的扭转→周围吸震系统
      • 心脏振动：能探测到的作用到胸腔内脏的振波
      • 内→外：浆液性心包膜（双层，提供滑动）→纤维性心包膜（纤维性套袋，避免心脏过度扩大）→纵膈胸膜→外侧肺压
      • 吸气时
        • 肺韧带与初级支气管产生等长收缩的力量
          • 限制肺过度外移
        • 膈肌下降
          • 借助压力差，膈肌将肋骨往外抬高（但纵膈的垂直性张力会干扰或削减这种效果）
          • 韧带很快固定膈肌中心点，而非心脏
          • 膈肌与纵膈产生的张力：非常重要！！
            • 让膈肌绕着这些定点而运动
            • 比肌肉产生的压力更重要！！
  • 原动律
    • 肺
      • 与胚胎发育有关
        • 肺部原动循环=胎儿发育时期肺部的位移路径
        • 肺最晚出现
          • 第二月末→随后快速生长
        • 一开始身体后方→前移到心脏两侧
        • 出生后
          • 空气灌入膨胀
          • 肺部前面全部挤到身体前方
      • 原动律
        • 钟摆运动：方向由后往前
        • 一般原动律与能动律一致
          • 肺上叶轴向垂直
          • 肺下叶倾斜，朝外、下方
        • 膨胀期Inspir：外旋运动
        • 消退期Expir：朝身体中线回原
    • 纵膈
      • 无法触及心脏原动律
      • 可触及纵膈原动律≈胸骨的位移方向
      • 上半部与胸骨在膨胀期Inspir：往前下方转动
      • 消退期Expir：朝后上方转动
• 评估
  • 最常见适应症
    • 肺部与胸膜疾病的后遗症
    • 颈臂神经痛
    • 颈部、上背与肋间神经痛
    • 肝胆问题
  • 病史
  • 查体
    • 血压
      • 两侧收缩压差距＞30mmHg
        • 高一侧，准确
        • 低一侧，可能有限制（单侧胸膜或肺损伤）
    • 桡动脉搏动
      • 同时对胸锁关节施压，观察是否有压迫
      • 胸廓入口区检查
        • 1. 肩后伸，外展90°，外旋90°，同时检查桡动脉 2. 本图：Sotto-Han测试（头转向对侧+侧弯） 3. Adson's测试（头转向同侧）
    • 叩诊&听诊
      • 肋肺区杂音：肺通气或换气有限制
  • 能动律测试
    • 检查胸廓区关节是否产生限制（胸椎、肋骨、胸骨和锁骨）
    • 测试T1
      • 后关节松动测试
        • 坐姿，颈胸交界处侧弯
        • 头部与T6做最大程度来回摆动
        • 左右摆动弧线的交点就是T1
        • 过程中，食指与中指放在T1棘突两侧
        • 如：T1可以向外滑向左侧，但无法滑向右侧→左侧后关节活动限制
    • 测试第1肋骨
      • 坐姿测试肋椎关节
        • 食指桡侧压在右侧第1肋骨后上方
        • 被动将患者颈胸交接处向右侧（同侧）侧弯
        • 同时将头转向左侧（对侧）
        • 轻松的将肋骨推下内侧 （如有阻力，提示此处发生限制）
      • 仰卧测试胸肋关节
        • 直接对受试关节施予一个轻巧、压弹的力量，发生限制时，该处组织的弹性会减少
    • 测试7~12肋椎关节
      • 坐姿或侧卧
        • 胸廓旋转到对侧
        • 手指先找到肋角（正常情况：躯干转向对侧，肋角应该往前外侧移动）
    • 测试7~12肋骨前后软骨关节
      • 胸廓往同侧旋转
      • 手指先触诊肋骨的前内侧
      • 当胸廓转往同侧时，这部分肋骨应该往后外侧移动
  • 原动律测试
    • 平躺
    • 右肺
      • 右肺原动律测试
        • 首先触诊上叶节律
    • 左肺
      • 与右肺雷同，但没有中叶
    • 纵膈
      • 原动律测试胸骨
        • 膨胀期：上纵隔与胸骨朝前下方摆动
        • 消退期：后上方摆动
• 限制
  • 脏器关节限制
    • 黏连现象
      • 能动律最小的地方发现
      • 用力吸气，隐窝区挤压到最小
      • 非体力工作缺乏锻炼的人，肺裂、隐窝区容易黏连
      • 黏连后，原动律会变成新的原动轴
    • 右肺受限时的原动律 （上：肋膈肌隐窝；中：横裂；下：斜裂）
      • 左手抑制中叶&下叶，右手触诊上叶（中图） 【本例上叶出现冠状面旋转】
      • 斜裂：先抑制上下叶（右肺）；抑制上叶（左肺）（下图） 【本例，下叶出现新轴点（前后），冠状面旋转】
  • 内脏韧带限制
    • 胸膜间韧带
    • 固定心脏韧带
    • 肺门&肺韧带
  • 纵膈限制
    • 纵膈的作用类似：正中矢状面膈肌或胸膜间韧带
    • 纵膈前上方的阻力最容易受到影响
    • 悬吊膈肌中心点的韧带， 每次吸气时往下拉
      • 慢性纤维化
      • 膈肌张力增高产生的急性压力
      • 唯一引发胸腔区疼痛或局部不适的胸腔内脏限制！
  • 悬韧带限制
    • 强韧的纤维+部分斜角肌纤维
    • 影响因素
      • 局部机械性原因
        • T1、第1肋骨或锁骨限制
      • 肺上部失去弹性
        • 肺实质硬化引发回缩，将纵膈上端拉向患侧
    • 改变上叶的原动律
      • 以肺尖为轴点，在冠状面做旋转
• 治疗
  • 经验：重点放在韧带系统（处理韧带限制会为每个层面带来改善）
  • 直接技术
    • 改善原动律
    • 一般选坐姿
    • 常被称为“广泛性拉伸”（会动用到躯干和肢体）
    • 悬韧带 前下方走向
      • 牵拉时，将头偏向或转向对侧
    • 牵拉力集中在壁胸膜特点位置
      • 借助头颈部不同程度的后仰、前屈、旋转、侧屈
      • 牵拉左乳头区壁胸膜
  • 强化技术
    • 促进或强化整体或部分节律运动较显著的部分
    • 称为融入损伤的方法或融入损伤
    • 随着组织原动现象而移动
      • 原动律改变时，只要被动的随之起伏即可（被动触诊）， 再逐渐引导或促进器官朝着易动方向而去
      • 经历几个消退-膨胀期后，可以在易动方向的节律运动末感受到静止点出现
      • 半分钟内，整个节律运动振幅与轴向没有恢复到正常
        • 即在下个静止点出现前，再轻轻将整个节律运动往易动方向推进
    • 操作流程
      • 触诊→强化法→静止点→强化法→触诊
      • 原动律改善，但静止点未出现，仍继续上面流程，直到原动律正常
      • 静止点是否出现，不是治疗成功的要素
    • 反向牵引强化法
      • 抑制与患处相邻的部位
      • 对患处周围组织施压（比触诊或强化法稍大力度）
      • 最适合处理肺裂或纵膈区限制
        • 右上肺叶的反向牵引强化法
      • 目的：帮助操作者更能专注于治疗患处
  • 综合技术
    • 长力臂：排除局部压力（在损伤期配合）
    • 短力臂：操作强化法
    • 处理悬韧带与纵膈区
      • 胸膜顶限制的综合手法
      • 纵膈腔限制的综合手法
      • 坐姿下松弛膈肌中心点
      • 仰卧下松弛膈肌中心点