病历采集

护理病历采集自做笔记，包含病历书写内容注意事项格式等。

护理病历的采集

• 问诊
  • 概述
    • 定义
      • 问这是护士通过对患者或知情者进行有目的有计划的系统询问从而获得患者健康相关资料的交谈过程
    • 目的
      • 获取
      • 给予
  • 问诊内容
    • 生理－心理－社会模式 功能性健康型态模式
    • 基本资料
    • 主诉
      • 形式
        • 症状，时间
        • 简要
        • 按时间先后顺序
    • 现病史
      • 起病时间
      • 主要症状特点
        • 部位，性质
        • 频率，时间，程度
        • 因素
      • 伴随症状
      • 演变过程
      • 诊疗护理经过
    • 日常生活状况
      • 饮食和营养型态
        • 饮食习惯
          • 餐次
          • 量
          • 荤素搭配
        • 饮水习惯
        • 营养状况
      • 排泄型态
        • 大便
          • 规律
          • 次数
          • 性状
          • 量
          • 有无异常
        • 小便
          • 次数
          • 性状
          • 量
          • 有无异常
      • 休息与睡眠
        • 睡眠习惯质量
        • 有无睡眠困难
      • 日常生活活动，自理能力
        • 日常生活自理能力
          • 有无受限
          • 原因
          • 表现
        • 锻炼与休闲习惯
      • 个人嗜好
        • 烟
        • 酒
        • 麻醉品等
    • 既往史
      • 既往健康状况
      • 所患疾病及其转归
      • 外伤手术及住院经历
      • 过敏史
    • 个人史
      • 出生及成长情况
        • 出生地
        • 居留地
        • 居留时间
        • 有无疫区居住史
        • 传染病人接触史
      • 月经史
        • 出潮年龄
        • 周期
        • 行经天数
        • 量
        • 色
        • 经期症状
        • 疼痛
        • 白带
        • 闭经时间
      • 婚育史
        • 结婚年龄
        • 爱人健康状况
        • 妊娠与生育次数
          • 流产
          • 死产
          • 手术产
          • 计划生育
    • 家族史
      • 父母兄弟姐妹及子女的健康与患病状况
    • 心理社会状况
      • 心理评估
        • 认知功能
        • 情绪与情感
        • 应激性对
        • 健康行为
        • 自我概念
        • 精神信仰
      • 社会评估
        • 角色
        • 家庭
        • 文化
        • 环境
  • 基本原则
    • 同情心责任心
    • 保护隐私
    • 语言沟通技巧
    • 调整问诊策略
  • 问诊前的准备
    • 了解患者基本信息
    • 对问诊心中有数
    • 预测问题
    • 选择环境时机
  • 常用技巧
    • 做好解释说明自我介绍
    • 循序渐进
    • 恰当提问
      • 形式
        • 开放式
        • 闭合式
      • 避免暗示性提问
      • 敏感问题
    • 避免使用医学术语
    • 不同内容承接
    • 采取接受和尊重的态度
    • 非语言性沟通技巧
    • 及时核实交谈信息
    • 问诊结束
  • 特殊情况下的问诊技巧
    • 情绪异常或情绪改变
      • 焦虑抑郁
      • 缄默忧伤
      • 愤怒敌意
• 护理病历书写
  • 概述
    • 护理病历
      • • 是对护理对象健康状况所接受的护理措施及其效果的全面记录
    • 目的与意义
    • 书写的基本原则
    • 书写的基本要求
    • 电子病历
      • 概念
      • 优势
        • 准确性、完整性高
        • 传送速度快
        • 易储存
        • 使用方便
        • 共享性好
      • 不足
        • 计算机软硬件的投资与人员培训
        • 存在安全隐患
        • 书写差错可能性增加
  • 住院病人的护理病历
    • 入院护理评估单
      • 概念与内容
      • 一般资料
      • 健康史
        • 入院原因
        • 日常生活状况
        • 既往史
        • 个人史
        • 家族史
        • 心里社会状况
      • 体格检查
        • 书写格式规范
        • 用词简练准确
        • 生理变异
        • 专科情况
      • 辅助检查
      • 有意义的实验室及其他检查的结果
        • 入院前所做检查，应注明检查地点及日期
        • 病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果
      • 主要护理诊断
        • 右下角签名
        • 根据所收集的主客观资料提出主要的护理诊断
    • 护理计划单
      • 概念
        • 是针对患者所存在的护理诊断合作性问题而制定的护理目标与护理措施实施方案是临床进行护理活动的依据
      • 内容
        • 确立护理诊断的时间名称
        • 预期目标，护理措施
        • 停止时间及效果评价等
    • 护理记录单
      • 概念
        • 是病人在住院期间健康状况的变化所实施的护理措施及效果等的全面记录
      • 分类
        • 一般病人护理记录
        • 危重病人护理记录
      • 一般病人护理记录
        • 首次护理记录
          • 概念
            • 病人入院后的第一次护理记录
          • 内容要求
            • 一般情况
            • 简要病情
            • 提出的主要护理诊断自己似实验的主要护理措施等
        • 日常护理记录
          • 时间
          • 病情变化
          • 特殊检查治疗
          • 评价效果
          • 特别注意问题
          • 签名
        • 出院记录
          • 健康史出院诊断
          • 护理措施
          • 健康问题
          • 出院后注意事项
      • 病重病人护理记录
        • 时间，具体到分
        • 首页
          • 新入，危重，抢救，手术，分娩后的患者，应简述病情或手术情况，处理和效果
        • 常规指标
          • 生命体征
          • 吸氧
          • 出入量
          • 皮肤
        • 管路护理
        • 空格栏
          • 瞳孔
          • CVP
          • 血糖
          • 等专科观察情况
        • 病情观察措施及效果
        • 注意
          • 抢救结束后六小时内补记并注明补剂时间分平次病情变化随时记录稳定者每班至少一次
    • 健康教育计划单
  • 现病史书写注意事项
    • 现病史的时间应与主述一致
    • 既往所患疾病与本次
      • 有关
        • 现病史
      • 无关
        • 既往史
    • 时间用到推法，数字前后应一致
    • 相同的症状不需重复描述
    • 所提及的药名，诊断等应以“”标注