泌尿系统思维导图

泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱及尿道组成。其主要功能为排泄。排泄是指机体代谢过程中所产生的各种不为机体所利用或者有害的物质向体外输送的生理过程。

泌尿系统

• 概述
  • 实验室检查
    • 尿常规检查
      • 1.尿常规检查注意事项:清晨首次尿 2.中段 3.及时送检 4.女性避开月经期
    • 尿细菌培养注意事项
      • 1.清晨第一次尿 2.新鲜的中段尿 3,应用抗菌之前或停药五天后 4.无菌操作、充分清洗外阴、尿道口等 5.一小时内及时送检 6.女病人注意勿混入白带
    • 肾功能试验
      • 肾小球滤过功能
        • Ccr(内生肌酐清除率：肌肉代谢物如蛋白质等）
      • 注意事项
        • 1.测定Ccr前让病人连续进食3天低蛋白饮食 2.禁食肉类 3.避免剧烈运动 4.于第4日晨8时将尿排尽,最后一次排尿后加防腐剂，准确收集24小时的全部尿液 5.取血2~3ml与尿液同时送检
    • 经皮肾穿刺活体组织检查
      • ·是获得肾脏标本,诊断肾脏疾病的重要手段之一
      • 适应症
        • 肾脏弥漫性病变; 不明原因血尿、蛋白尿;移植肾
      • 禁忌症：
        • 有明显出血倾向,重度高血压精神病或者不配合操作 活动性肾盂肾炎、肾脓肿 心衰、重度贫血
      • 术前护理
        • 介绍检查的目的 教会病人床上憋气及床上排尿 检查出血与凝血功能
      • 术中护理
        • 1,俯卧位,腹下垫厚棉垫 2.密切观察生命体征 3.穿刺时,嘱病人屏气 4.穿刺完毕，局部压沙袋,静卧15分钟
      • 术后护理
        • 1.穿刺点砂袋压迫 2.平卧24小时,前6小时必须仰卧 3.观察有无腹痛、腰痛 4.瞩病人多饮水。 5.应用止血药及抗生素。
  • *肾源性水肿(最常见)
    • 分类
      • 肾炎性水肥
        • 颜面
        • 指压凹陷不明显
      • 肾病性水肿
        • 下肢
        • 凹陷性
    • 体液过多与滤过下降、大量蛋白尿有关
      • ·休息 卧床休息,抬高下肢,阴囊水肿者用吊带托起 ·饮食低盐;液体;蛋白质;热量 ·病情观察 出入量;体重;水肿消退情况;生命体征 ·用药护理利尿剂
    • 有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿有关
      • ·观察病情 ·保持皮肤清洁,选择用温水擦洗痒处 ·观察皮肤是否有红斑或发白的情况 ·水肿部位不宜针刺、指压、按摩等,热疗需控制温度
  • 尿路刺激征
    • 概况
      • 指膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起尿频、尿急、尿痛,可伴有排尿不尽感及下腹坠痛。
      • 尿频：排尿不尽 尿急：尿急难忍 尿痛：会阴、下腹疼
    • 护理
      • 卧床休息 多饮水 外阴卫生 协助药物治疗抗生素碱性药物疼痛护理热敷、按摩
  • 高血压
    • 按解剖
      • 肾血管性(5~15%)：主要由肾动脉狭窄或阻塞引起
      • 肾实质性(常见)主要由肾炎、慢性肾衰等引起
    • 按机制
      • 肾素依赖型(10%)：主要由肾素升高引起, 利尿剂无效,用ACEI等
      • 容量依赖型(80%)：主要由水钠潴留引起,排钠利尿剂效好
  • 尿异常
    • 尿量
      • 正常人为1000~2000ml左右,平均约1500ml
      • 多尿：＞2500ml
      • 少尿：<500ml
      • 无尿：<100ml/d或
    • 性质异常
      • 蛋白尿
        • 每天持续尿蛋白含量超过150mg
      • 血尿
        • 新鲜尿沉渣每高倍镜视野红细胞在3个以上白细胞尿
      • 白细胞尿
        • 新鲜离心尿液每高倍镜视野白细胞在5个以上
      • 管型尿 12h尿沉渣计数管型>5000个,或发现其他管型
  • 肾区痛
    • 肾脏或附近组织炎症肾肿瘤——肾盂、输尿管 内张力增高/包膜受牵拉——肾区胀痛、隐痛
    • 护理诊断
      • 体液过多 有皮肤完整性受损的危险 排尿障碍 排尿异常 疼痛
    • 体液过多的护理措施
      • 休息:
        • 1.严重水肿卧床休息一增加肾血流量一缓解水钠猪留 2·下肢明显水肿者一卧床休息抬高下肢一增加静脉回流-减轻水肿 3·水肿减轻一起床活动-避免劳累
      • 饮食护理
        • 1·钠盐:限制2-3gl/d 2液体:尿量<500ml时,量出为入入量=前一天24h尿量+500ml 3蛋白质: 4热量 5各种维生素
      • 病情观察
        • 1·观察体重变化和水肿消长情况,注意有无胸腔、腹腔、心包积液的表现; 2监测病人的生命体征 3严格准确记录24小时出入液量; 监测尿量的变化; 监测尿常规、BUN, Scr、血浆蛋与血电s解质等变化。
      • 用药护理
        • 1·遵医嘱使用利尿剂,观察药物的疗效及可能出现的副作用。 2.速尿等强效利尿剂有耳鸣、眩晕、听力丧失等耳毒性。 3·利尿过快过猛:可导致血容量不足、恶心等
    • 有皮肤完整性受损的危险的护理措施
      • 皮肤护理
        • 1水肿较严重的病人应避免着紧身的衣裤、鞋袜卧床休息时宜抬高下肢。 2嘱病人经常变换体位 3,协助病人作好全身皮肤粘膜的清洁。 4严重水肿者应避免肌内注射。
      • 皮肤观察
    • 健康指导
      • ·休息与活动:患病期间卧床休息、避免过劳； ·预防上呼吸道和皮肤感染:本病与呼吸道和皮肤感染有关;介绍保暖和预防感冒的措施; ·自我监测病情与随访的指导:全康复需1-2年。
• 急性肾炎AGN
  • 概述
    • 是一种免疫反应性肾小球肾炎,表现为血尿、水肿、蛋白尿、高血压。
    • 男性多见
    • 3-8岁小儿多见
  • 病因
    • β溶血性链球菌(病因)所致的上呼吸道感染——形成免疫复合物——肾小球毛细血管病变，发生免疫反应(发病机制)
  • *临床表现
    • 前驱感染：呼吸道感染、皮肤感染 潜伏期:呼吸道1-3周;皮肤2-4周
    • 典型表现：急性肾炎综合征
      • 尿异常
        • 血尿：首发，40%肉眼血尿
        • 蛋白尿：轻中度
        • 尿量减少: 400-700ml/d
      • 水肿：首发，晨起眼脸水肿、非凹陷性(急性肾小球肾炎是血管的通透性增加，血浆成分多
      • 高血压：轻中度
      • 肾功能异常：一过性氮质血症
      • 全身症状：疲乏，厌食，恶心 呕吐
  • 分类
    • 原发性 肾小球疾病 继发性 紫癜性肾炎，系统性红斑狼疮乙肝肾炎等 先天性 1岁以下,少见
  • 并发症
    • 心力衰竭：咳嗽、呼吸困难、心界扩大、心率加快
    • 高血压脑病:视力模糊、惊厥、昏迷
    • 急性肾功能不全：少尿、尿闭、氨质血症
  • 实验室检查
    • 尿常规:尿蛋白、红细胞、管型 血常规:血红蛋白↓ 抗链球菌溶血素“O”抗体(ASO)测定:阴性未必表明无链球菌感染 血清补体:下降, 2周上升 肾功能检查:血尿素氮↑、血肌酐↑
  • 诊断要点
    • 链球菌感染史 临床表现 尿常规:红细胞、蛋白和管型 血清补体C3:降低,伴或不伴ASO升高。
  • 治疗要点
    • ·一般治疗:休息与饮食 ·对症治疗:利尿降压(氢氯噻嗪、硝苯地平) ·控制感染:青霉素、头孢菌素 ·透析
    • 透析治疗
      • 指征: 严重钠水潴留，有肺水肿或脑水肿的倾向;血钾> 6.5mmolL;血浆尿素氯>28.6mmol/L或血浆肌>707.2umollL
  • 护理
    • 诊断
      • 体液过多 与肾小球滤过率下降有关（首优) 活动无耐力与钠、水潴留,血压升高有关皮肤完整性受损的危险 与水肿有关 潜在并发症:心衰、高血压脑病、急性肾功能衰竭
      • 急性期绝对卧床休息，3月内避免剧烈活动 优质动物蛋白为主(奶，蛋，鱼，瘦肉)
  • 比较
    • 急性
      • 病因：溶血性链球菌 血、蛋白尿,尿少水肿、高血压、过性氮质血症
      • 病程：一月
      • 预后：好
    • 急进性
      • 病因：上呼吸道感染 同急性,并迅速进入尿闭阶段
      • 病程：快
      • 预后：差
    • 慢性
      • 病因：高血压、脂质代谢异常、抗原不明,仅小部分来自急性 同急性,容易导致肾衰竭
      • 病程：＞1年
      • 预后：差
    • 同
      • 免疫反应形成免疫复合物造成肾损伤
  • 诊断标准(三高一低)
    • 大量蛋白尿(>3.5g/d) 低白蛋白血症(<30g/L) 水肿 高脂血症
• 肾病综合征
  • 临床表现
    • 大量蛋白尿＞3.5g/d
    • 低蛋白血症＜30g/L
    • 水肿：最早最突出体征
    • 高脂血症：肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱有关
  • 并发症
    • 感染(首先预防)，血栓栓塞(肾静脉血栓形成最常见)，急性肾损伤，蛋白质及脂肪代谢紊乱
  • 治疗
    • 降脂治疗：首选他汀类药物(洛伐他汀)
• 尿路感染
  • 概述
    • 尿路感染:病原微生物感染引起的尿路非特异性感染
    • 主要是细菌感染,大肠杆菌最常见
    • 流行病学:男性少发,女:男~10: 1 未婚少女2%,已婚女性5%,孕妇7%
  • 分类
    • 按部位:
      • 上尿路感染：主要是肾孟肾炎 下尿路感染:主要是膀胱炎
    • 按有无症状:
      • 有症状尿路感染 无症状尿路感染(老人、小女孩)
  • 感染途径
    • 上行感染(逆行感染)最常见 机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤细菌的毒力大
    • 血行感染：其他部位感染灶经血流到达肾脏(金葡菌为主)
    • 淋巴道感染:盆腔器官炎症
  • 机体防御能力
    • 机体排尿带走细菌 尿路粘膜可分泌1gG. IgA等抗体 高渗、低pH 男性前列腺液还具有抗菌作用。
  • 易感因素
    • 尿路梗阻和尿流不畅(最重要) 女性生殖道短且直,经期、妊娠期、绝经期和性生活后更易感染
    • 机体免疫功能下降： 全身疾病 导尿及泌尿道器械检查
    • 邻近器官感染
  • 膀胱炎
    • 尿路感染的主要临床表现-尿路刺激征(尿频、尿急、尿痛) ,伴耻骨上不适感
    • 一般无全身感染症状,可有血尿
  • 急性肾盂肾炎
    • 局部症状:尿路刺激征、腰痛和肾区叩痛
    • 全身症状:发热、头痛
  • 并发症
    • 肾乳头坏死 高热、剧烈腰痛、血尿。 肾周脓肿 临床表现加重,明显单侧腰痛
  • 无症状性菌尿
    • 真性菌尿但无尿感症状 好发于老人、小女孩
  • 实验室检查
    • 尿常规
    • 尿细菌学检查 清洁中段尿培养；真性菌尿: ≥10五次方/ml
    • 血液检查
    • 影像学检查
  • 治疗
    • 急性膀胱炎
      • 短程疗法,要求尿内浓度高 一初诊:唯诺酮类 3天疗法, 90%尿感可治愈一复诊:服药3天,停药7天
      • 无症状、无菌尿:治愈的膀胱炎 无症状、真性菌尿:→补足2w 症状+真性菌尿:-2w-6w
    • 急性肾盂肾炎
      • 要求血内、尿内浓度均匀高
      • 一般治疗:休息、多饮水
      • 抗菌治疗: ·轻症:喹诺酮/喹诺酮类,口服, 2w尿检阴性后再用3~5天 ·较重症:诺酮/隆诺酮类,静脉, 2w 重症:喹诺啊/喹诺酮类+广谱抗生素,静脉,2w ·复发: 6w
    • 无症状菌尿
      • 两治两不治 -孕妇、学龄前儿童必须治 -非孕妇女,老年人不治
  • 护理
    • 排尿异常
      • 一般护理
        • 环境:清洁 休息:卧床休息、护理操作集中进行 活动:规律作息,适当体育运动 饮食：多饮水、易消化 清洁:外阴卫生
      • 病情观察：体温、症状
      • 辅助检查配合:体温、症状尿标本
      • 对症护理:对高热、头痛及腰痛者给予解热镇痛剂
      • 用药护理:并按时、按量、按疗程服药; 按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液,
    • 体温过高
      • 一般护理
        • 卧床休息,限制活动量 清淡易消化饮食,多饮水,暂不能进食者特脉补液
      • 观察病情: q4h测量体温
      • 对症护理:寒颤时保暖,高热予物理降，口腔护理
• 急性肾衰竭
  • 概述
    • 各种原因导致肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡的紊乱以及代谢废物的蓄积，这种综合征被称为急性肾功能衰竭。
  • 分类
    • 肾前因素：肾前性急性衰竭
      • 大量失血、失液、心功能障碍、休克→有效循环血量↓→肾脏血液灌注↓↓→肾脏涵尿功能↓↓→ARF
    • 肾性因素：肾性急性肾功能衰竭
    • 肾后因素：肾后性急性肾功能衰竭
      • 结石、肿瘤、前列腺肿大、盆腔肿瘤→尿路阻塞→阻塞部位以上的压力增高→肾小球囊内压增高→GFR↓→肾后性急性肾衰竭↓
    • 肾前性、肾后性急性肾功衰属于功能性ARF
  • 类型
    • 肾缺血
      • 肾持续缺血
    • 肾中毒
      • 药物：碳肤类 化学毒物：重金属、农药了生物性毒素：蛇秦 V造影剂 了血红蛋白异常增高
    • 急性肾小管坏死(ATN)
  • 临床表现
    • 起始期
      • 原发病表现 低血压缺血，出血一肾缺血；中毒症状—肾毒性
    • 维持期(少尿期)
      • 尿的变化
      • 全身症状
        • 消化道症状：食欲减退，恶心呕吐，腹胀腹泻，严重者应激性溃疡和胃炎，出现消化道出血
        • 呼吸道症状
        • 循环系统症状：高血压 心力衰竭 肺水肿 心律失常
        • 神经系统：意识障碍 躁动 抽搐 昏迷
        • 血液系统：出血倾向 轻度贫血
      • 水、电解质和酸碱失衡
        • 代谢性酸中毒
        • 高钾血症
        • 高磷血症和低钙血症
        • 低钠和低氯血症
    • 恢复期
      • 持续1-3周 昼夜排尿可达到3-5L 多尿早期,仍然存在氮质血症、代酸、高钾血症
  • 检查
    • 血液检查:酸碱平衡紊乱：血肌酐，血钾浓度升高，血钙降低
    • 尿液检查:混浊，色深，管型尿，红白细胞
    • 影像学检查
    • 肾活组织检查：重要诊断手段
  • 治疗要点
    • 原则:纠正病因,对症
    • 缓解全身症状
      • 感染:抗生素 心力衰竭:利尿、强心肺水肿:利尿
    • 纠正水电解质平衡紊乱
      • v严格控制水钠的摄入:量出为入一处理高钾血症 ·静脉注射高渗葡萄糖和胰岛素 ·静脉补碱纠正酸中毒 ·静脉注射葡萄糖酸钙 ·1服钢型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻一酸中毒
  • 护理措施
    • 一般护理
      • ·绝对8床休息 ·给予高热量、高维生素、低蛋白、低盐饮食,不能进食者静脉营养 朴液量出为入 恢复期，鼓励逐渐恢复活动 口腔及皮肤护理。
    • 病情观察
      • 密切观察生命体征 准确记录出入量 观察尿液 应监测血生化检查、心电图观察 体循环充血表现
    • 对症护理
      • ·水肿:严格控制液体入量 ·高钾血症:监测血生化少用或忌用富含钾食物备好降钾药物透析 .感染:无肾毒性抗生素单人房间空气净化留置导尿管者清洁尿道口
    • 心理护理
• 慢性肾衰
  • 概述
    • 慢性肾哀(终术期称为尿毒症) 各种慢性肾脏疾病的晚期 肾功能缓慢进行性减退 代谢产物潴留 水、电紊乱和酸碱失衡 全身各系统症状
  • 病因
    • 原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 尿路梗阻性肾病
    • 慢性肾炎是我国最常见的病因 糖尿病肾病是国外最常见的病因
  • 临床表现
    • >病变复杂,累及各个脏器 >早期表现为基础疾病的症状 >残余肾单位不能适应机体要求时,出现肾衰症状
    • 临床表现一各系统表现＋水、电、酸碱失衡表现
    • 消化系统
      • 是最早、最常见症状
      • 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡 口腔有氨臭味
      • 上消化道出血
    • 血液系统
      • 严重贫血和出血，贫血是尿毒症病人必有的症状
        • EPO减少为主要原因
        • 与尿毒症程度相平行
      • PLT:破坏增多
    • 神经系统
    • 呼吸系统
      • 酸中毒时呼吸深而长呼出气体有氨味
    • 心血管系统
      • 是肾衰最常见的死因
      • 高血压: 心衰:充血、尿毒症性
      • 心包炎：尿素症性心包炎
      • 动脉硬化:进展迅速，全身周围动脉均可
    • 内分泌系统
      • 由肾生成的激素下降，在肾降解的激素可上升
    • 骨骼肌肉系统
      • 肌肉兴奋性增加;肌颤、呃逆
      • 肾性骨病:自发性骨折
    • 皮肤
      • 尿毒症面容：皮肤瘙痒，尿毒素沉积
    • 水、电、酸碱失衡 >水:脱水或水肿 >娜：高绑或低钾 >钠:低的或高钠 >酸碱:代谢性酸中毒 >钙磷:低钙高磷
  • 治疗
    • 原则
      • 根治病因、消除诱因、调整饮食解除或减轻尿毒症症状
    • 措施
      • 治疗基础病和致恶化因素
      • 延缓CRF的发展
        • 饮食治疗
          • 限制蛋白 保证热量: 30kcal/kg. d 钾:尿量 1000ml/d不限制 钠:血钠不低者限盐 磷:低磷食物 600mg/d 水:尿少、心衰、水肿者限水 尿量>1000ml/d不限制 其他:维生素、叶酸、必须氨基酸
        • 控制全身性和/或肾小球内高压力
        • 高脂血症
        • 高尿酸血症
          • SUA<600 u mol/L对肾无损害继发性痛风则按痛风治疗
      • 并发症的治疗
        • 钠、水失衡
          • 水肿重时,控制入水量:前1日尿量+500mlLasix (速尿) 20~40mg tidGFR<10ml/min,超滤
        • 高钾血症
          • v首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入 v心电监护 v10%葡酸钙20ml稀释后缓慢静注 v5%NaHCO,100ml静注, 5分钟注完 GI静滴 离子交换树脂口服 v经上述处理后应即作透析
        • 代谢性酸中毒
          • 轻者口服NaHC031~2g tid重者静脉补碱
      • 替代治疗
        • 血液透析
        • 腹膜透析
        • 代替排泄功能不能代替内分泌功能
        • 肾脏移植
          • 成功的移植可恢复正常的肾功能患者几乎完全康复 移植肾1年存活率85%, 5年60%防排斥反应
      • 中药疗法
        • 大黄，蒲公英，黄芪
  • 护理
    • 病情观察
      • 准确记录24小时出入量-慢性肾衰最重要的护理 监测生命体征的监测 监测血清电解质的变化
    • 一般护理
      • 环境与休息:病室空气消毒,保证休息 饮食：动物蛋白充足热量维生素C和叶酸 预防感染:严格无菌操作
    • 用药护理
      • 降压--血管紧张素转换酶抑制剂 酸中毒--碳酸氢钠 输液过程中若有恶心、呕吐应少量给予止吐剂,减慢输液速度 勿在输入的氨基酸内加入其他药物 铁剂要饭后服用
    • 对症护理
      • 减轻水肿的方法:严格控制入液量利尿剂血管扩张药 尿素臭味—双氧水漱口 皮肤瘙痒时切勿搔抓;有皮肤破损-碘伏;避免压疮
• 技术
  • 血液透析
    • 透析的原理：半透膜
      • 弥散、对流、吸附--清除毒素
        • 弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运
        • 对流：溶质随溶液移动而产生的转运
        • 吸附：膜的特性
      • 超滤--清除水分
        • 渗透:水由低浓度侧向高浓度侧移动
        • 超滤:向膜的一侧施加压力,则水会从压力高侧向Е力低侧移动
    • 并发症
      • 症状性低血压
        • 最常见
        • 原因:过量脱水、体外血液通路心防治：
        • 防治： >防止过量超滤 >老人、儿童透析慢 >碳酸盐代替 >平卧,足高位、输血、输液
      • 失衡综合征
        • 原因:毒素浓度骤降
        • 表现:头痛、呕吐、痉挛
        • 防治：最初透析时间不宜长，高渗溶液、地西泮抢救
      • 致热原
        • 原因:无菌操作不严
        • 表现:发热
        • 防治:①管道消毒②无菌操作③马上停止透析
      • 出血
      • 其他
        • 过敏反应、心律失常、栓塞
  • 腹膜透析
    • 方式
      • CAPD (最常用) 3-4次天 心停留4-6h/ 2L/次
      • IPD 8-12次天 停留30-40min/次 500-1000ml/次
    • 并发症
      • 透析液引流不畅或引流管堵塞
        • 原因:导管移位、血块、腹腔胀气、肠粘连
        • 处理:抬高透析液袋;变换体位;注入肝素,排尿排便
      • 腹膜炎(主要并发症)
        • 原因:出口处感染
        • 症状:腹痛、发热、引流液混浊
        • 处理:抗生素;暂时改为IPD;腹透液内加入肝素
      • 腹痛
        • 原因:高渗性透析液、温度、液量过多、腹腔感染
        • 处理:调节温度;降低透析液渗透压、流入速度;透析液加入少量普鲁卡因;酌减透析
      • 其他
        • 脱水、低血压、肺不张
  • 血液通路
    • 临时通路
      • 心动静脉外痰:外部通路,容易感染
      • 动静脉穿刺：动脉不易穿刺
    • 永久通路
      • 动静脉内瘘:最常用
        • 注意事项
          • 清洁消毒,预防感染
          • 促进内痿尽快成熟
          • 手捏橡皮健身球止血带轻轻加压热敷
          • 判断内痿是否通畅:扪及震颤音42-6周才可穿刺血透
          • 心保护内瘘
            • 抬高术侧肢体 ,每次更换穿刺点 术侧肢体穿袖口宽松内衣,睡觉时不要压迫术侧 休,术侧避免量血压、抽血不要举提重物