肿瘤

在致瘤因子的作用下，局部组织某一个细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控性增生而形成的新生物。这种新生物形成的过程称为肿瘤形成。这种新生物常表现为局部肿块，故名肿瘤；根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同，肿瘤分为良性与恶性，后者常见的为癌与肉瘤；所有的恶性肿瘤总称为癌症。

肿瘤

• 1.概念
  • 在致瘤因子的作用下，局部组织某一个细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控性增生而形成的新生物。这种新生物形成的过程称为肿瘤形成。
  • 这种新生物常表现为局部肿块，故名肿瘤（tumor tumor）；根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同，肿瘤分为良性与恶性，后者常见的为癌与肉瘤；所有的恶性肿瘤总称为癌症（cancer）
• 2.瘤性增生与反应性增生（炎性、再生性 和修复性增生）有本质性不同
• 二、肿瘤的一般形态
  • 1.肿瘤的大体形态
    • 数目和大小：一般一个，大小悬殊
      • 影响因素：性质、生长速度与时间、部位
    • 外形：多种多样
      • 影响因素：部位、组织来源、性质、生长方式
      • 形状：乳头状、绒毛状、息肉状、结节状、分叶状、浸润性、溃疡状、囊状等
    • 颜色：一般灰白，也可呈其它颜色
      • 影响因素：组织来源、含血量、继发改变
    • 质地：悬殊较大
      • 影响因素: 来源、实质与间质的比例、有无变性坏死等
    • 肿瘤的包膜
      • 良性：大多数有完整包膜；恶性：一般无包膜
  • 2.肿瘤的组织结构
    • 实质（parenchyma）：即肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，其分化程度和异型性大小可确定肿瘤的良、恶性及恶性程度。
    • 间质
      • 基本成分是结缔组织和血管，可有淋巴管。其内浸润的免疫细胞是机体对肿瘤组织发生的免疫反应。
    • ①肿瘤的实质，具有特异性
      • 1.组成：肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分。2.特点：决定肿瘤的生物学特征以及每种肿瘤的特殊性。
      • 3.数量：一种肿瘤通常只有一种实质，少数肿瘤含两种或多种实质。畸胎瘤
    • ②肿瘤的间质，没有特异性
      • 1.组成：结缔组织和血管，肌成纤维细胞，伴淋巴管。2.功能：支持、营养实质-血管丰富生长快
      • 3.淋巴细胞：机体对肿瘤的免疫反应，多则预后较好4.肌成纤维细胞：抑制瘤细胞游走、扩散。
  • 3.肿瘤的分化与异型性
    • 分化
      • 肿瘤的分化（differentiation）肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似性称为肿瘤的分化。分化程度－相似的程度，高分化、低分化、未分化。
      • 分化(differentiation) ：原始幼稚细胞发育为成熟细胞的过程。
    • 异型性
      • (1)概念
        • 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。
        • 异型性可反映肿瘤组织的成熟程度（分化程度）。良性肿瘤异型性小，恶性肿瘤异型性大。
        • 间变(anaplasia)：指恶性肿瘤细胞处于不分化的原始幼稚状态（又称去分化状态）
        • 间变性肿瘤：具有明显的多形性、异型性大，甚至不能确定其组织来源。几乎都是高度恶性肿瘤。
        • 异型性是诊断肿瘤、区别良、恶性肿瘤的主要组织学依据。
      • (2)分类
        • ①肿瘤细胞的异型性
          • 良性肿瘤细胞与其起源的细胞形态十分相似，异型性小。恶性肿瘤瘤细胞异型性显著，有以下特点：(1)瘤细胞的多形性：大小形态不一，一般较大，可出现瘤巨细胞。(2)瘤细胞核的多形性：对诊断恶性肿瘤至关重要，要观察以下内容
          • 大小、形态、染色的不一致性。①核大，且大小不等②核浆比增大（正常1：4~6,恶性 1：1）③形态各异：巨核、双核、多核、畸形核④染色深、颗粒状、分布不均匀、核膜厚⑤核仁大，多（红）⑥核分裂像增多，出现病理性核分裂像（对恶性肿瘤有诊断意义）。
          • （3）瘤细胞浆的改变：核蛋白体增多胞浆嗜碱（稍蓝染）；可出现分泌物或代谢物的储留（有助判断肿瘤来源）。
        • ②肿瘤组织结构异型性
          • 指瘤组织在空间排列方式（极向、器官样结构及与间质的关系）上与其来源的正常组织之间的差异。良性肿瘤的细胞异型性一般较小，但可有不同程度的结构异型性，恶性肿瘤的细胞异型性和结构异型性都比较明显。
          • 与间质的关系
            • 良性肿瘤：有一定的组织结构异型性，是良性肿瘤的重要诊断依据。
            • 恶性肿瘤：组织结构异型性更明显，瘤细胞排列更紊乱、无正常的层次、层序和极向。
• 三、肿瘤的命名与分类
  • 1.命名原则
    • 一般根据起源组织来命名，有时可加上具体形态
    • （一）肿瘤命名的一般原则
      • 1.良性肿瘤命名：起源组织+瘤。例：平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤。结合肿瘤的形态特征：乳头状囊腺瘤、息肉状腺瘤
      • 2.恶性肿瘤命名
        • ①上皮组织：起源组织+癌。例：腺癌、鳞状细胞癌。结合形态：乳头状囊腺癌，混合：腺鳞癌
        • ②间叶组织：起源组织+肉瘤
          • 例：骨肉瘤 、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤
      • 区分
        • 癌肉瘤：癌+肉瘤；癌：鳞癌+纤维肉；癌症包括癌和肉瘤
    • （二）肿瘤命名的特殊情况
      • 1、肿瘤的形态类似某种幼稚组织，称为“母细胞瘤”，良性肿瘤如：骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤；恶性肿瘤如：神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤等。
      • 2、白血病、精原细胞瘤等，虽称为“病”或“瘤”，实际上都是恶性肿瘤；
      • 3、恶性肿瘤，直接称为“恶性…瘤”，如恶性黑色素瘤；4、以最初描述或研究该肿瘤的人的名字命名，如尤文（Ewing）肉瘤、霍奇金（Hodgkin）淋巴瘤；
      • 5、以肿瘤细胞的形态命名，如透明细胞肉瘤；6、肿瘤多发状态以“……瘤病”命名，如脂肪瘤病；
      • 7、畸胎瘤（teratoma）：性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤，一般含有两个以上胚层的多种成分，结构混乱，分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤。
  • 2.肿瘤的分类
    • 根据组织发生将肿瘤分类，再将每一类分为良性、恶性两大类。
    • 常见肿瘤分类：上皮组织、间叶组织、淋巴造血组织、神经组织、其他肿瘤、性腺及胚胎剩件中的全能细胞
    • WHO国际疾病分类（ICD）
      • 肿瘤学部分
        • 对每一种肿瘤进行编码，用一个四位数字组成的主码代表一个特定的肿瘤，用一个斜线和一个附加的数码代表肿瘤的生物学行为。
        • 例如：肝细胞肿瘤的编码为8170、肝细胞腺瘤8170/0、肝细胞癌8170/3
      • ICD-O编码系统
        • /0代表良性肿瘤；/1代表交界性、生物学行为未定或不确定；/2代表原位癌（Ⅲ级上皮内瘤变润肿瘤）；/3代表恶性肿瘤
      • 免疫组织化学
        • 通过免疫组化方法检测肿瘤细胞所表达的特定分子，以确定肿瘤的类型、检测瘤细胞的增殖活性，判断其生物学行为和预后。注意：许多标记不是特异性的，常需要使用一组标记，并同时要有阴性和阳性对照。
      • 分子遗传学分类—今后肿瘤分类的方向
• 四、肿瘤的生长与扩散
  • 1.肿瘤的生长方式 和生长速度
    • （一）生长方式
      • ①膨胀性生长
        • 大多数良性肿瘤呈膨胀性生长。例：脂肪瘤、平滑肌瘤。常有纤维性包膜，容易手术切除，切除后不复发。但血管瘤是一个例外，不呈膨胀性生长，而呈浸润性生长。
      • ②浸润性生长
        • 恶性肿瘤常呈浸润性生长。肿瘤无包膜形成，境界不清。局部切除后，常有肿瘤残留，容易复发。浸润是恶性肿瘤的标志之一。
        • 恶性肿瘤，尤其是癌
          • 树根扎入泥土样；无包膜、无边界、不活动；不易切干净；易复发、可转移
      • ③外生性生长
        • 良性肿瘤、恶性肿瘤都可以有这种生长方式；良性肿瘤基底部无浸润，而恶性肿瘤则伴有基底浸润。
    • （二）生长特点
      • 肿瘤的生长速度取决于分化程度。
        • 良性肿瘤：慢，呈间歇性生长；突然加快考虑恶变
        • 恶性肿瘤：快，呈持续性生长；血供相对不足，易坏死、出血
      • 影响肿瘤生长速度的因素
        • 1、肿瘤细胞的倍增时间，即从一个细胞分裂繁殖为两个子代细胞所需的时间；
        • 2、生长分数，即肿瘤细胞群体中处于增殖状态的细胞的比例；
        • 3、肿瘤细胞的生成和死亡的比例4、肿瘤血管生成。
    • （三）肿瘤血管形成
      • 肿瘤刺激宿主血管持续生长，为其供应营养的过程，称之肿瘤血管的形成
      • 肿瘤血管形成对肿瘤生长具有双重意义：提供营养和分泌多肽生长因子以刺激瘤细胞生长。
      • 是肿瘤继续生长、浸润和转移的前提，由血管生成因子（VEGF、b-FGF)和抗血管生成因子(野生型p53诱导的血小板反应蛋白1、血管静止素、肿瘤静止素和内皮静止素）共同调控。
    • （四） 演进和异质性
      • 演进（progression）恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象（生长加快、局部浸润、远处转移）
      • 异质性
        • 肿瘤的不同亚克隆在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药物的敏感性等方面的差异。
      • 肿瘤的克隆性生长，由于附加的基因突变，导致亚克隆出现（需要较少的生长因子，抗原性低-—躲过免疫监视），亚克隆保留下来，适应生存生长、浸润及转移（适者生存）。
  • 2.肿瘤的扩散
    • 是恶性肿瘤特有的生物学行为，具有直接蔓延和转移两种方式，其中转移又经过淋巴道、血道和种植三种途径。
    • （一）局部浸润和直接蔓延
      • 局部浸润机制：
        • 包括瘤C彼此之间粘附力降低、瘤C与基底膜紧密附着、细胞外基质的降解和瘤C的移出4步。
        • 1.癌C表面粘附分子减少2.癌C与基底膜粘着3. ECM降解4.癌C迁移
      • 直接蔓延
        • 指瘤细胞连续不断地沿着组织间隙或神经束衣浸润，破坏邻近的正常组织或器官并继续生长，使肿瘤范围扩大。
    • （二）转移
      • 概念
        • 瘤细胞侵入血管、淋巴管、体腔被带到他处，继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。有三种途径：淋巴道、学道、种植。
      • 转移是恶性肿瘤最本质的表现。良性肿瘤不转移，只有恶性肿瘤才发生转移。恶性肿瘤中，只有少数肿瘤不发生或很少发生转移，如皮肤的基底细胞癌、脑的恶性胶质细胞瘤。应当指出，浸润是转移的基础。
      • ①淋巴道转移
        • 是癌最常见的转移途径
          • 瘤细胞→淋巴管→淋巴结（边缘窦）→整个淋巴结→远处淋巴结（晚期）→胸导管→血
          • 左锁骨上淋巴结转移常见。例：阴茎癌并腹股沟淋巴结转移，乳腺癌及淋巴结转移
      • ②血道转移
        • 肉瘤最常见的转移途径
          • （1）形成转移灶的机率 <1‰（2）转移部位的倾向性
          • （3）形成转移的条件：癌栓形成+浸润机制；肿瘤异质化+高侵袭力亚克隆
          • 肺、肝是两个血道转移的靶器官
        • 血道转移瘤的特点
          • 多个、界清、散在的瘤结节。一般位于近包膜处，靠近器官表面时可形成“癌脐”。
          • 例：肝癌肺转移、大肠癌肝转移、黑色素瘤脑转移、绒癌肝转移
      • ③种植性转移
        • 体腔内肿瘤蔓延至器官表面时,瘤细胞脱落种植在同一体腔其它器官的表面,继续生长形成多个转移瘤。
        • 腹腔、胸腔最常受累，心包腔、蛛网膜下腔亦可受累。常在浆膜面形成多数转移结节，很少侵入器官的深层，并常伴血性积液，积液内可查到肿瘤细胞。
        • 例：卵巢种植性转移瘤
          • 胃癌腹腔种植（最常见）→网膜、腹膜、肠、卵巢…癌性结节
          • 在女性患者可形成Krukenberg瘤（卵巢的种植性转移性粘液腺癌）
• 五、肿瘤的分级与分期
  • 分级
    • 恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低、异型性的大小、核分裂数的多少来确定恶性程度的级别。
    • I级：分化良好，核分裂少见，属低度恶性。II级：分化中等，核分裂易见，属中度恶性。III级：分化较差，核分裂较多，属高度恶性。
  • TNM分期
    • 肿瘤的分期原则是根据原发肿瘤的大小，浸润的深度，范围以及是否累及邻近器官，有无局部和远处淋巴结转移，有无血源性或其他远处转移来确定肿瘤发展的程度早晚。
    • T：Tumor— 指肿瘤的原发灶，随肿瘤的增大依次用T1-T4
    • N：Node— 指局部淋巴结受累积，淋巴结无累及时为N0，随着淋巴结受累程度和范围加大依次用N1-N3.
    • M
      • Metastasis— 指血行转移，无血行转移者为M0，有者用M1-M2。
• 六、肿瘤对机体的影响
  • 1.良性肿瘤
    • 由其生物学特性及生长特征决定了对机体影响小，主要为局部压迫，阻塞症状
    • 肿瘤的发生部位 及继发改变
      • ①脑
        • 脑膜瘤—压迫脑组织，阻塞脑室系统→颅内压升高→形成脑疝。
      • ②激素
        • 脑垂体的嗜酸性腺瘤分泌生长激素，引起，巨人症或肢端肥大症；嗜铬细胞瘤分泌肾上腺素，引起间歇性高血压。
      • ③继发改变
        • 甲状腺腺瘤引起出血，压迫气管；卵巢浆液性囊腺瘤发生扭转、出血性梗死引起急腹症
  • 2.恶性肿瘤
    • ①压迫、阻塞+更严重的症状→出血：肝癌大出血；疼痛：骨肉瘤、肝癌、肺癌、胰腺癌；穿孔：胃癌—腹膜炎；感染：宫颈癌；转移部位症状
    • ②恶病质（恶性肿瘤晚期）：指严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态。
    • 恶病质原因
      • ①出血、感染、发热，肿瘤产生激素引起代谢紊乱②机体蛋白质消耗③疼痛、进食障碍、营养物质缺乏。
  • 3.异位内分泌肿瘤
    • 异位内分泌综合征
      • 概念
        • 指非内分泌腺肿瘤产生和分泌的激素类物质所引起的内分泌紊乱综合征。
      • 多为恶性肿瘤
        • 肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠癌；纤肉、平肉、横肉
      • 产生激素或激素类物质
        • 促肾上腺皮质激素（ACTH)、甲状旁腺素、生长激素、降钙素、胰岛素等。
    • 副肿瘤综合征
      • 概念
        • 由肿瘤产物、异常免疫反应或不明原因引起的非原发瘤和继发瘤所在部位的病变和相应临床表现。
      • 意义
        • 发现早期肿瘤；避免误诊为转移而放弃治疗。
      • ①隐匿肿瘤早期表现②不是肿瘤转移所致③减轻、消失--肿瘤治疗有效