导图社区 白血病
考研内科,血液系统,白血病,急性白血病,慢性白血病。白血病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病,因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻,停滞在细胞发育的不同阶段。
编辑于2021-03-22 20:35:53考研西医综合,外科学,普外科知识点和考点汇总。涵盖腹部损伤、乳腺疾病、胰腺疾病、门脉高压症、胆道疾病、小肠疾病、阑尾炎、大肠疾病、胃十二指肠疾病、腹外疝、腹膜炎、血管外科、甲状腺疾病、肝脏疾病等考点和知识点。
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白血病
概念
白血病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病,因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻,停滞在细胞发育的不同阶段
根据白细胞的分化程度和自然病程分类
急性白血病(AL)
停滞在原始细胞、早期幼稚细胞
慢性白血病(CL)
停滞在比较成熟的幼稚细胞、成熟细胞
急性白血病
概述
造血干细胞的恶性克隆性疾病,发病时骨髓中的异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并抑制正常造血,可广泛浸润肝脾、淋巴等各种脏器,表现为贫血、出血、感染、浸润
分型
急淋白血病(ALL)
急性髓性白血病(AML)
M0
急性髓细胞白血病微分化型
M1
急性粒细胞白血病未分化型
原始粒细胞>90%
M2
急性粒细胞白血病部分分化型
原始粒细胞30%-89%
M3
急性早幼粒细胞白血病
早幼粒细胞≥30%
M4
急性粒-单核细胞白血病
各阶段单核细胞20%-80%+粒细胞≥20%
M5
急性单核细胞白血病
各阶段单核细胞≥80%
M6
急性红白血病
幼稚红细胞≥50%
M7
急性巨核细胞白血病
巨核细胞≥30%
临床表现
正常骨髓造血功能受抑制的临床表现
外周三系减少
贫血:半数患者就诊时已经患有严重贫血,尤其是继发MDS的患者
发热:本身低热,合并感染者可有高热;最常见的感染部位:口腔炎,牙龈炎,咽峡炎;最常见的致病菌:革兰阴性杆菌,如肺炎克雷伯杆菌
出血:以出血为早期表现着占40%,白血病最常见的死因为颅内出血;APL(M3)易并发凝血异常而出现全身广泛性出血(DIC)
白血病细胞增殖浸润的表现
脸上的急非淋
不是脸上的急淋
1. 淋巴结和肝脾肿大:淋巴结肿大者,ALL多见;纵膈淋巴结肿大多见于T细胞急淋(T-ALL,细胞免疫);巨脾见于慢粒急性变
2. 骨髓和关节:胸骨下端局部压痛
3. 眼眶:粒细胞肉瘤(绿色瘤),多见于粒细胞白血病
4. 口腔和皮肤:牙龈肿胀见于ALL中的急单、急粒-单;皮肤紫蓝色结节见于急单、急粒-单
5. 中枢系统:中枢系统白血病(CNSL),是最常见骨髓外浸润部位,ALL最常见,多见于儿童,多发生于治疗后缓解期
6. 睾丸:次常见的骨髓外浸润部位,单侧无痛性肿大,见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年(双侧化疗)
实验室检查
血象
贫血:正常细胞性贫血:红细胞、血红蛋白均减少
白细胞:多数增多
>10*10^9/L为白细胞增多性白血病
>100*10^9/L为白细胞瘀滞症
≤10*10^9/L为白细胞不增多性白血病
血小板:降低
多数<60*10^9/L
外周血涂片
原始细胞和/或幼稚细胞>30%
骨髓象
三系减少:红系、正常粒系、巨核系
原始细胞≥骨髓有核细胞(ANC)的30%(FAB分型标准),≥20%(WHO)分型标准)
骨髓增生:90%增生活跃
常见急性白血病的细胞化学鉴别
糖原反应(PAS)+:见于急淋
过氧化物酶(POX/MPO)+:见于急淋
非特异性酯酶(NSE)+,能被NaF抑制:见于急单
Auer小体:见于急性髓系白血病
中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)
主要存在于成熟阶段的分叶核及杆状核中性粒细胞。
NAP阳性率与外周血粒细胞总数无关,而与中性粒细胞有无发育障碍直接相关
活性增加
见于再障、类白血病反应、严重化脓性感染,急淋、急单、慢粒白血病急性变、原发性血小板增多症、骨髓纤维化、真性红细胞增多症
活性降低
PNH、急粒、慢粒、单纯性病毒性感染、系统性红斑狼疮
免疫学检查
造血干/祖细胞:CD34
APL细胞:CD13、CD33、CD68、CD117
B细胞及其肿瘤:CD10、CD19、CD20、CD24
NK细胞及其肿瘤:CD16、CD56
T细胞及其肿瘤:CD2、CD3、CD4、CD7、CD8
髓系、单核系:CD13、CD14、CD15
早期髓系:HLA-DR
染色体和分子生物学检查
M2:t(8;21) AML1-ETO
M3:t(15;17)(q22;q12)
M4Eo:inv(16) CBF-MYH11
L3:t(8;14) MYC-IgH
CML/ALL/AML:t(9;22);BCR-ABL
诊断和鉴别诊断
诊断:临床、血象、骨髓象
骨髓象为确诊首选检查
鉴别诊断
类白血病反应
重症感染时,外周血白细胞增多,可见中晚幼粒细胞,骨髓粒系左移,有时原始细胞会增多,但类白血病有原发病,血液学指标随原发病好转而恢复,NAP活力显著增高,无Auer小体
骨髓增生异常综合征
该病的RAEB及RAEB-t型除外病态造血外,外周血中有原始细胞和幼稚细胞,全血细胞减少和染色体异常,其骨髓中原始细胞小于20%
治疗
一般治疗
处理高白细胞血症
当白细胞>100*10^9/L时,可出现呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、语言不清、颅内出血
应行血细胞分离,单采过高的白细胞(M3不建议)+水化+化疗
红细胞减少:输注浓缩红细胞
粒细胞减少:住层流病房,使用G-CSF(粒细胞集落刺激因子)
血小板减少:输注单采血小板悬液
预防高尿酸血症
维持营养
急性淋巴细胞白血病(ALL)的化疗方案
诱导缓解
自体骨髓移植应在第一次缓解期进行
VP方案:急性诱导缓解的基本方案(VCR+P)
VDLP方案
DNR:柔红霉素(心脏毒性、骨髓抑制)
VCR:长春新碱(末梢神经炎、便秘)
L-ASP:左旋门冬酰胺酶(肝功能损害、胰腺炎、凝血因子和清蛋白合成减少、过敏反应)
L-ASP只用于急淋
P方案:泼尼松(糖尿病,高血压,库欣综合征)
缓解后治疗
高剂量阿糖胞苷 HD Ara-C
可导致小脑共济失调(最严重的),皮疹、发热、眼结膜炎
高剂量甲氨蝶呤 HD MTX
副作用为黏膜炎、肝肾损害、骨髓抑制
异基因造血干细胞移植
治愈成人ALL的关键
化疗时联合TKLs
伊马替尼、达沙替尼
急性髓细胞白血病(AML)的化疗方案
急粒(非APL)诱导缓解的方案
IA方案:IDA 去甲柔红霉素+Ara-C 阿糖胞苷
DA方案:DNR 柔红霉素+Ara-C 阿糖胞苷
HA方案:HHT 高三尖杉酯碱(可出现骨髓抑制、消化道反应、心脏毒性)+Ara-C 阿糖胞苷
HHT只用于非淋巴系白血病
APL(M3)化疗方案
全反式维A酸(ATRA)+蒽环类
化疗药的副作用
柔红霉素:心脏毒性、骨髓抑制
长春新碱:末梢神经炎、便秘
左旋门冬酰胺酶:肝功能损害、胰腺炎、凝血因子和清蛋白合成减少、过敏反应
泼尼松类:库欣综合征、糖尿病、高血压
甲氨蝶呤:黏膜炎、肝肾损害、骨髓抑制
阿糖胞苷:小脑共济失调、皮疹、发热、眼结膜炎
慢性髓系白血病(CML)
特点
起病缓慢,巨脾
临床分期
慢性期(CP)
非特异性表现:乏力、低热、消瘦
脾大:最显著体重
部分有胸骨压痛
加速期(AP)
原始细胞或骨髓原始细胞≥10%
一般表现
最终急变期(BP)
类似急性白血病,属于CML的终末期
数月内死亡
实验室检查
1. Ph染色体(费城染色体):慢粒阳性率95%、也可见于急粒、急淋;慢淋白血病阴性
2. 中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低
3. 9,22号染色体易位
治疗
1. 分子靶向治疗:确诊后首选伊马替尼
2. 干扰素:没有分子靶向药物时的首选
3. 白细胞淤滞症的紧急处理:羟基脲和别嘌呤
4. 异基因造血干细胞移植:是唯一可治愈慢粒的方法