多发性骨髓瘤（MM）

考研西医综合内科血液系统疾病，多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段，导致相关组织或器官损伤。

多发性骨髓瘤（MM）

• 概述
  • 定义
    • 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段，导致相关组织或器官损伤
  • 特点
    • 常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高钙血症
    • 发病年龄多见于50-60岁的中老年人
• 临床表现
  • 1. 骨骼损害
    • 骨痛为常见症状，，以腰骶部最多见，其次是胸背部、肋骨个下肢骨骼；X线骶髂部骨质破坏；单个骨骼损害称为孤立性浆细胞瘤
  • 2. 感染
    • 正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染，以呼吸道感染最为多见，如细菌性肺炎和尿路感染；病毒感染以带状疱疹多见
  • 3. 贫血
    • 90%以上患者出现不同程度的贫血，部分患者以贫血为首发症状
  • 4. 高钙血症
    • 破骨细胞引起骨在洗手及肾小球滤过率下降所致
  • 5. 肾功能损害
    • 急性肾衰竭
    • 慢性肾衰竭
      • 本周蛋白使肾小管变性，高血钙，高尿酸
  • 6. 高黏滞综合征
    • 血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，使血液粘滞性过高，引起血流缓慢，组织淤血和缺氧
  • 7. 出血倾向
    • 鼻、牙龈、皮肤紫癜多见
• 实验室检查
  • 1. 血象
    • 多为正常细胞性贫血，血涂片中血细胞呈缗钱状（成串状）排列，可见Russell小体。
  • 2. 骨髓
    • 浆细胞异常增生，并伴有质的改变，骨髓瘤细胞免疫表型：CD38+、CD56+
  • 3. 血生化
    • 单株免疫球蛋白血症的检查
      • 蛋白电泳：呈现基底较窄的单峰突起的M蛋白
      • 免疫固定电泳：IgG型骨髓瘤最多（52%）；少数患者血中存在冷球蛋白
      • 免疫球蛋白：M蛋白增多，正常免疫球蛋白減少
    • 血鈣、磷測定
      • 高鈣血症；血磷正常，本病溶骨时不伴有成骨过程,通常血清碱性磷酸酶正常
    • 血清β2微球蛋白和血清白蛋白测定
      • 可用于评估肿瘤肺负荷及预后
    • C反应蛋白(CRP)和血清乳酸脱氢酶(LDH)
      • LDH与肿瘤细胞活动有关,均可反应疾病的严重程度
    • 尿和肾脏功能
      • 90%患者有蛋白尿/血清尿素氮和血肌酐可增高
  • 4. 细胞遗传学
    • 异常染色体包括:del(13)、del（17）、t（4；14）、t11；14）及lq21的扩增
  • 5. 影像学检查
    • X线检查：典型表现为圆形、边缘清楚如穿凿样的多个大小不等的溶骨型损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱； 病理性骨折可见骨质疏松
    • 为避免急性肾损害，影禁止对骨髓瘤患者进行X线静脉肾盂造影
• 分期和分型
  • 分型
    • IgG型最常见，其次为IgA型
  • 分期
    • I期：血红蛋白＞100g/L；血钙≤2.65；X线检查正常；低M蛋白（主IgG＜50g/L）
    • II期：介于二者之间
    • III期：血红蛋白＜85g/L；血钙＞2.65；X线检查示溶骨性病灶＞3处；高M蛋白（主IgG＞70g/L）
  • 亚型分组
    • 肾功能正常者为A组，肌酐小于176.8μmol/L
    • 肾功能损害者为B组，肌酐大于176.8μmol/L
  • ISS分期
    • I期
      • 血清β2微球蛋白＜3.5mg/L。白蛋白≥35g/L
        • 中位生存时间：62个月
    • II期
      • 介于I期和III期之间
        • 中位生存时间：44个月
    • III期
      • 血清β2微球蛋白＞5.5mg/L
        • 中位生存时间：29个月
• 鉴别诊断
  • 巨球蛋白血症
    • 骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生，M带为IGM，无骨质破坏
  • 反应性浆细胞增多症
    • 反应性浆细胞一般不超过15%且无形态异常，免疫表型CD38+、CD56-且不伴有M蛋白
  • 引起骨痛和骨质破坏的疾病
• 治疗
  • 1. 对无症状或无进展的骨髓瘤可暂时不治疗，每3个月复查一次
  • 2. 化学治疗
    • 首选MPT方案：美法仑、泼尼松、沙利度胺
    • 其次PAD方案
    • 来那度胺与地塞米松联合用于治疗复发/难治性MM
  • 3. 干细胞移植
    • 适用于难治性复发型患者
  • 4. 对症治疗
    • 高钙血症：水化、利尿：使用二磷酸盐；糖皮质激素和降钙素
    • 高粘滞血症：血浆置换