护理评估 脱水

护理考研详细复习笔记 护理评估 脱水知识总结。脱水是指人体由于病变，消耗大量水分，而不能即时补充，造成新陈代谢障碍的一种症状，严重时会造成虚脱，甚至有生命危险，需要依靠输液补充体液。本张思维导图帮助大家梳理脱水章节的内容，希望能对大家有所帮助。

脱水

• 病因
  • 高渗性脱水
    • 失水＞失钠，血清钠浓度＞150mmol/L，血浆渗透压＞310 mOsm/L
    • 分类
      • 水摄入不足
        • 昏迷等危重病人补液不足
        • 各种消化道疾病→咽水困难
        • 脑部病变损害口渴中枢→渴感障碍等
      • 水丢失过多
        • 经胃肠道失水过多：严重呕吐或腹泻
        • 经呼吸道和皮肤失水过多
          • 喘息状态、气管切开等→过度通气
          • 高温环境、高热、甲亢等→大量出汗
        • 经肾失水过多：尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿
  • 低渗性脱水
    • 失钠＞失水，血清钠浓度＜130 mmol/L，血浆渗透压＜280 mOsm/L
    • 分类
      • 等渗或高渗失水治疗过程中只补充水分：反复呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠减压、大面积烧伤等治疗过程中只补充水分
      • 肾失水失钠过多
        • 长期使用排钠利尿剂
        • 急性肾功能不全多尿期→只补水，忽视补钠
  • 等渗性脱水
    • 水、钠成比例丢失，细胞外液呈等渗状态，血清钠浓度（130-145mmol/L）、血浆渗透压（280-310 mOsm/L）
    • 分类
      • 胃肠道失水过多：急性腹泻、剧烈呕吐、胃肠引流术、肠瘘等
      • 大面积烧伤
      • 反复大量放胸腔积液或腹腔积液
    • 注意：等渗性脱水
      • 治疗不及时→经皮肤蒸发和呼吸道丢失低渗性液体→高渗性脱水
      • 处理不当（只补水不补钠）→低渗性脱水
• 发生机制与临床表现
  • 高渗性脱水
    • 渗透压升高→抗利尿激素分泌增多→肾远曲小管和集合管对水的重吸收增强→少尿或尿比重增高（尿崩症除外）；同时，刺激下丘脑口渴中枢→口渴感
    • 循环血量明显减少→醛固酮分泌增多→钠潴留→渗透压升高
    • 细胞外液渗透压升高→细胞内液转移到细胞外→细胞内脱水
    • 严重脱水→汗腺细胞脱水→皮肤散热减少→脱水热（婴幼儿较突出）
    • 脑细胞脱水
      • 引起谵妄、昏迷、死亡
      • 大脑显著缩小→颅骨与脑细胞之间的血管张力增大→脑出血、昏迷
    • 脱水程度
      • 轻度脱水
        • 体重下降达2-4%
        • 疲乏、口渴、皮肤黏膜干燥、体位性低血压、尿量减少
      • 中度脱水
        • 体重下降达5-9%
        • 皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉塌陷、心悸、血压下降
      • 重度脱水
        • 体重下降达10%以上
        • 体循环衰竭和中枢神经系统功能障碍（少尿、脉搏细弱、收缩压明显下降、谵妄、烦躁、嗜睡、昏迷）
  • 低渗性脱水
    • 渗透压降低→抗利尿激素分泌减少→肾小管对水的重吸收减少→尿量增加、尿比重下降
    • 细胞外液向细胞内转移→细胞外液明显减少→周围循环衰竭→严重者脑细胞水肿→意识障碍
    • 临床特点
      • 早期低钠血症表现（手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等）+口渴感不明显+尿比重下降
      • 血容量不足（出现早且明显）
      • 脱水貌较明显（皮肤弹性下降、黏膜干燥、眼窝凹陷、婴幼儿囟门凹陷）
  • 等渗性脱水
    • 以细胞外液丢失为主，细胞内液变化不大→血液浓缩
    • 抗利尿激素和醛固酮分泌增加→肾脏对水、钠重吸收加强→少尿、尿钠减少
    • 细胞外液容量严重减少→血压下降、休克、肾衰竭
    • 早期表现：血容量不足，无明显口渴感
• 问诊要点
  • 脱水的严重程度及临床表现特点（体重、出入液量、生命体征、皮肤弹性、眼窝凹陷、静脉充盈情况、意识状态等）
  • 对病人的影响：重点→血容量不足、意识障碍等
  • 有无引起脱水的疾病史、环境因素、治疗因素
  • 诊断、治疗与护理经过
    • 血浆渗透压、血清电解质检测结果
    • 补充液体的方式、量、成分、速度及其效果等
• 相关护理诊断与合作性问题
  • 体液不足 与液体摄入不足或丢失过多有关
  • 潜在并发症：意识障碍