第五章，泌尿系统

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第五章，泌尿系统

• 1. 总论
  • 泌尿系统主要的功能是生成和排泄尿液。其中肾脏是最重要的器官。肾实质分为皮质和髓质两部分，皮质为最外层占整个肾实质的2/3.肾单位是肾脏结构和功能的基本单位。肾脏的生理功能为：1.生成尿液，（肾小球的滤过作用。正常人两侧肾脏每日从肾小球滤过的血浆总量达到150-180升，称为原尿。肾小球是滤过血液的主要场所。肾小管的重吸收和分泌功能，肾脏对酸碱平衡的调节。）2.内分泌功能，
  • 正常尿量：1000-2000ml/24h。少尿：＜400ml/24h或100ml/h。多尿：2500ml/24h。夜尿多：白天尿量或夜间尿量持续多余750ml
  • 预防尿路感染简单有效的措施；多饮水，勤排尿。
• 2. 肾小球疾病
  • 慢性肾小球肾炎
    • 定义：是指起病方式不同，病情迁移，病变进程缓慢，可有不同程度的肾功能减退。发病起始因素多为免疫介导炎症。急性链球菌感染。非免疫，肺炎症因素占有重要地位
    • 临床表现；轻中度蛋白尿（必有表现）实验室检查：肾穿刺活检（确定病理类型）治疗要点：目标：将血压控制在130/80mmHg。有水钠潴留的容量依赖性高血压首选利尿剂。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEL）是对肾素依赖性高血压的首选。饮食护理：低盐，适量蛋白质，高维生素，对于有氨质血症的患者，应帮助患者制定合理的饮食计划。高血压者限制钠盐摄入，1-3g/d。水肿患者还应限制水的摄入。用药护理：使用ACEL类药物控制高血压注意：1.肾功能不全患者要注意监测血钾的水平，2，Scr＞350umol/L的非透析患者不宜使用。3.少数患者服用ACEL类药物后会出现持续性干咳的不良反应。健康教育：向患者说明感染劳累妊娠高血压会加重病情。注意保暖，预防感染。避免与上呼吸道感染者亲密接触，一旦发现感染表现及时就医，注意个人卫生。病情稳定后可以从事较轻的工作，避免体力劳动。青年女性应避免妊娠。遵医嘱，长期规律服用降压药。避免使用肾毒性药物。
  • 肾病综合征
    • 分为继发性和原发性两种。水肿是最明显的体征。并发症：感染是最常见的并发症。血栓和栓塞是以肾静脉血栓最为多见。急性肾衰竭。蛋白质及脂肪代谢紊乱。诊断要点：大量蛋白尿（尿量＞3.5g/d）。低白蛋白血症（血浆蛋白＜30g/d）。水肿。高脂血症。药物：环孢素高凝状态：血浆白蛋白浓度＜20g/L治疗：急性肾衰期：伴利尿剂。血液透析。治疗原发病。口服或者静脉注射碳酸氢钠以碱化尿液护理措施：休息和活动。饮食护理：蛋白质选择优质蛋白，富含必需氨基酸的动物蛋白。水肿的护理；指导患者穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床单平整干燥。避免皮肤长期受压，协助卧位或坐位定时更换变换位置。避免医源性皮肤受损。做肌内注射或者静脉注射时要严格无菌操作，将皮下水肿推向一侧再进针。向患者家属解释水肿部位由于血液供给差，皮肤营养不良，注意防护。
  • IgA肾病
    • 最常见的是上呼吸道感染。血尿为典型表现。实验室检查：尿沉渣镜检。血清IgA。肾穿刺活组织检查。护理措施：限制盐的摄入＜3g/d为宜。
• 3. 肾盂肾炎
  • 是尿路感染中的一种重要临床类型，是由细菌直接引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。病因：致病菌以肠道细菌为最多，以大肠杆菌为主。最常见的感染途径：上行感染。全身症状：高热（驰张热型）寒战，头痛，全身乏力，食欲减退，恶心，呕吐。并发症：肾乳头坏死，肾周围脓肿。实验室检查：尿沉渣镜检细菌，平均每高倍视野≥20个细菌典型表现：发热，尿路刺激征。尿液检查有白细胞，尿细菌培养为真性菌尿，则可诊断。治疗要点：多饮水，勤排尿，有发热等全身症状应卧床休息。抗感染治疗首选药物：喹诺酮类。主要护理措施；进食清淡且富含营养的食物，补充多种维生素，多饮水。体温高于39℃应予以物理降温，缓解腰痛的方法为卧床休息，采用双腿屈曲位。
  • 清洁中段尿培养：在使用抗生素之前或停用抗生素5天后留取标本。严格执行无菌操作，充分清洁外阴，消毒尿道口。留取清晨第一次的中段尿在1小时内送检在细菌培养，或冷藏保存。应保证尿液在膀胱内留存6-8小时，以保证细菌有足够的繁殖时间，尿标本中勿混入消毒药液，患者的分泌物。
• 4. 肾衰竭
  • 急性肾衰竭
    • 主要表现：血肌酐和尿素氮升高，水电解质和酸碱平衡紊乱，常见病因：血容量减少。临床分三期：少尿或无尿期。多尿期。恢复期。实验室检查：血肌酐和尿素氮升高，血肌酐每日平均升高≥44.2umol/L。治疗要点：对症治疗和防治并发症为主。
    • 高钾血症是导致急性肾衰竭患者死亡的常见原因之一。预防高钾血症措施：尽量避免食用含钾较多的食物。禁用库存血。当血钾高于6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽时进行紧急处理，措施；静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml，静脉注射5%碳酸氢钠100-200ml。50%葡萄糖液50ml＋普通胰岛素10IU静脉注释。口服离子交换树脂。透析（最有效）非透析患者严格控制入液量=前一台出液量＋基础补液量（500ml）
  • 慢性肾衰竭
    • 慢性肾衰的分期：肾功能代偿期：内生肌酐清除率50-80，血肌酐133-177肾功能失代偿期：内生肌酐清除率20-50，血肌酐186-442肾衰竭期：内生肌酐清除率10-20，血肌酐451-707尿毒症期；内生肌酐清除率＜10，血肌酐≥707
    • 病因：原发性，继发性，遗传性临床表现：1,。水电解质和酸碱平衡（钾代谢紊乱引起高钾血症，其病因为：应用抑制肾脏排泄钾的药物。钾的摄入过多，代谢性酸中毒）2.各种系统症状（心血管和呼吸系统：高血压。心力衰竭。心包炎。动脉粥样硬化。呼吸系统表现。）（血液系统：贫血。出血倾向，白细胞异常）{贫血的原因：肾脏产生红细胞生成激素EPO减少为主要原因。铁摄入不足。红细胞生存时间短。体内叶酸蛋白质缺乏。}（神将肌肉和皮肤变化）（骨骼系统：纤维性骨炎。肾性骨软化症。肾性骨硬化症）治疗要点：治疗原发病和纠正促使肾衰竭恶化的诱因（关键）饮食疗法：优质低蛋白饮食配合必需氨基酸疗法控制高血压首选药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEL）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗贫血：重组促人红细胞生成素是治疗肾性贫血特效药。治疗肾性骨病：骨化三醇对提高血钙治疗骨软化症疗效甚佳。饮食护理：优质低蛋白饮食。保证足够热量。控制水盐的摄入＜3g。控制磷和钾的摄入，＜600mg。
  • 血液净化疗法的护理
    • 血液透析：适应症；急性肾衰。慢性肾衰。急性药物或毒物中毒。禁忌症：（无绝对的）严重高血压或脑血管疾病，休克或收缩压低于10.7kPa，有严重出血或出血倾向者，极度肾衰，临危患者，70岁以上老年体弱，精神病不合作者。腹膜炎是腹膜透析的主要并发症。