急诊医学-总论-心肺脑复苏

大学临床医学专业思维导图——《急诊医学》 01.4总论-心肺脑复苏，课堂学习时据教学PPT及对应教材（《急诊医学 第2版》）制作，包括心搏骤停、基本心肺复苏术、心肺复苏药物及器械应用、心肺复苏成功标准等内容，内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同，课本中部分内容没有制作，有需要的朋友可以评论区留言，后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看，欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注，更多资料不迷路。 更新记录： 2023.11.11-发布作品，付费克隆

心肺脑复苏

• 概述
  • 复苏医学
    • 定义
      • 研究对心搏呼吸骤停进行抢救和治疗的医学专业
    • 目标
      • 早期
        • 自主循环恢复（ROSC：持续窦性心律＞30s）、恢复自主呼吸
      • 最终
        • 恢复神经系统功能、恢复工作能力
    • 内容
      • 基础生命支持【BLS】
      • 高级生命支持
      • 复苏后支持治疗
  • 生存链
• 心搏骤停【CA】
  • 定义
    • 各种原因引起的、在未能预计的情况和时间内心脏突然停止搏动，从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救即可立刻失去生命。心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活
  • 心搏骤停的原因
    • 心源性
      • 冠心病、心肌病等
    • 非心源性
      • 呼吸衰竭或呼吸停止
      • 电解质与酸碱紊乱
        • 高血钾
          • 抑制心肌收缩力和心脏自律性
        • 低血钾
          • 诱发高危室性心律失常
        • 高血钙
          • 可致房室和室内传导阻滞、室性心率失常甚至心室颤动
        • 高血镁
          • 可引起心搏骤停
        • 血钠/血钙过低
          • 加重高血钾
        • 血钠过高和低血镁
          • 加重低血钾
        • 酸中毒
          • 胞内钾外移
      • 药物中毒和过敏反应
      • 电击或雷击
      • 手术、治疗操作和麻醉意外等
    • 5H，5T
  • 心搏骤停的类型
    • 心室颤动（最常见）或无脉性室速
      • 可电击心律
      • 心室肌发生快速而极不规则、不协调的连续颤动
      • 心电图表现
        • QRS波群消失代之以不规则的连续的心室颤动波，频率为200～300次/min
    • 心室静止
      • 心室肌完全丧失了收缩活动，呈静止状态
      • 心电图表现
        • 直线或仅有心房波
    • 心电-机械分离（无脉性电活动）
      • 缓慢而无效的心室自主节律
      • 心电图表现
        • 间断出现并逐步增宽的QRS波群，频率30甚至20次/min以下
    • 非可电击心律
  • 心搏骤停的病理生理机制
    • 血流中断引起全身脏器缺氧
    • 不同组织对缺血、缺氧耐受性不同
      • 大脑：最敏感4-6分钟
      • 小脑：10-15分钟
      • 延髓：20-25分钟
      • 心肌：30分钟
      • 肝、肾：1-2小时
      • 骨胳肌、结缔组织
  • 心搏骤停的临床特点与识别
    • 临床表现
      • 意识突然丧失，心音及大动脉搏动消失
      • 3-5s，头晕、黑朦
      • 5-10s，昏厥（意识丧失）
      • 10-15s，阿-斯综合征，伴全身抽搐、大小便失禁
      • 20-30s，呼吸断续或停止，伴面色苍白或发绀
      • 60s，瞳孔散大
      • 1-2m，瞳孔固定，对光反射消失
      • 4-5m，中枢神经不可逆损害
    • 快速诊断
      • 早期临床征象
        • 突发意识丧失
          • 轻拍患者肩膀并大声呼喊
        • 大动脉搏动消失
          • 触摸颈动脉
        • 均为阳性则可开启急救
      • 辅助检查——心电图
        • 骤停4min内多表现为心室颤动，4min后多为心室静止
• 基础生命支持【BLS】
  • 又称初步急救或现场急救
  • 目的
    • 立即以徒手方法争分夺秒地进行复苏抢救，以使心搏骤停患者的心、脑及全身重要器官获得最低限度的紧急供氧（标准CPR可提供正常血供的25%～30%）
  • 内容
    • 突发心搏骤停的识别、紧急反应系统的启动、早期心肺复苏（CPR）、迅速使用自动体外除颤仪（AED）除颤
  • 步骤
    • 1. 评估和环境安全
      • 确定环境是否安全
      • 通过声音、动作判断患者意识，同时判断是否有呼吸
      • 10s内完成
    • 2. 启动紧急医疗服务（EMSS）并获取AED
      • 患者无反应、无呼吸
        • 单人：启动EMSS（120），取AED，CPR
        • 多人：一人CPR，另一人120、取AED
      • 淹溺或窒息性心搏骤停患者
        • 先行5个周期（2min）CPR，再拨120
    • 3. 同时检查呼吸和脉搏
      • 非专业人员不强调
      • 专业人员
        • 触摸颈动脉以感觉有无搏动（搏动触点在甲状软骨旁胸锁乳突肌沟内）
        • 同时查看胸廓有无起伏
        • 检查时间＜10s
    • 4. 胸外心脏按压（C）
      • 动作要领
        • 游离有力、连续、快速
        • 患者
          • 仰卧于平地或用胸外心脏按压板垫于其肩背下
        • 姿势
          • 跪姿或站姿
        • 手势
          • 第二只手重叠在第一只手上手指交叉，掌根贴紧胸骨
        • 部位
          • 胸骨中下1/3交界处；两乳头连线与胸骨交界处
        • 方式
          • 利用身体重量垂直下压，双肘伸直
        • 频率
          • 100-120次/分
        • 深度
          • 至少5cm，小于6cm，需充分回弹
        • 按压：通气
          • 30：2
        • 轮换按压
          • 2分钟或5个30：2轮回轮换，5秒钟内完成
        • 每5周期后重新评估复苏效果
      • 原理
        • 心泵机制
          • 按压时，心室内压力↑、房室瓣关闭→血液流向肺动脉和主动脉
          • 放松时，心脏舒张充盈
        • 胸泵机制
          • 按压使胸内压上升
            • 主动瓣开放排血
            • 静脉壁压陷、静脉瓣关闭
          • 放松时胸内压减少
            • 主动脉瓣关闭
            • 静脉血回流心脏
    • 5. 开放气道（A）
      • 压额抬颌法
        • 一只手置于患者的前额，然后用手掌推动，使其头部后仰
        • 另一只手的手指置于下颌下方，提起下颌，使颏骨上抬
        • 注意挖出口中异物及义齿等
      • 推举下颌法
        • 仅在怀疑头部或颈部损伤时使用
        • 方法
          • 双手在患者头部两侧、握紧下颌角
          • 双肘支撑在患者平躺平面
          • 用力向上托下颌、拇指分开口唇
          • 不伴头颈后仰、专业人员必掌握
    • 6. 人工呼吸（B）
      • 通气前正常呼吸即可，不用深吸气
      • 通气方法
        • 口对口呼吸
          • 方法
            • 开放气道、口张开、捏鼻翼、口包口、吹气＞1s，使胸廓扩张
            • 吹气毕松开鼻翼，均匀呼吸，重复
          • 注意
            • 通气时间
              • 1- 2秒（默读1001、1002）
            • 频率
              • 6s一次，10-12次/min
            • 技巧
              • 胸廓起伏
            • 如已建立高级人工气道，呼吸与胸外按压不需同步，呼吸频率10次/min
        • 口对鼻呼吸、口对道管呼吸、口对面罩呼吸、球囊面罩通气
    • 7. AED除颤
      • 判断是否为可除颤心律
        • 适应症
          • 室颤
          • 室扑
          • 无脉性室速
        • 禁忌症
          • 心室停止
          • 电机械分离
      • 时机
        • 在意识丧失的3～5 min内立即实施CPR及除颤，存活率最高
          • 每延误一分钟，存活率降低7-10%
          • 心室颤动常在几分钟内转为心跳停止
        • 早期除颤（1分钟内）成功率97%
        • 强调先按压后除颤，做一次除颤，立即CPR，多次除颤延误CPR
      • 能量
        • 单相波：360J；双相波：200J或厂家建议
      • 部位
        • 胸骨右缘第二肋间，左腋中线第五肋间
      • 注意
        • 及早除颤
        • 电极不要放反
        • 电板极涂抹导电糊，紧密贴合皮肤
    • 8. 窒息急救法
      • 常用窒息急救法
        • 站位急救（Heimlich法）
          • 清醒患者，救护者站其身后，双臂围抱其上腹部，左手拳，将大拇指一端抵住其上腹部剑突与脐连线的中点，右手握住左拳，向上、向后快速用力冲击患者的上腹部
        • 卧位急救
          • 患者意识不清，取仰卧位，打开气道，救护者两腿分开跪于患者下肢两侧，将一手的掌根放在脐之上，另一手直接放在其上，快速向上冲击患者的上腹部5次，观察患者口内异物，若见异物则设法将其取出
        • 背部叩击
          • 头低背高或侧卧位，掌根击背部使异物被咳出
      • 儿童窒息的急救
        • 对1岁以下的婴儿
          • 前臂托住婴儿胸部使其面朝下，头部低于驱体倒立，用几个手指在肩胛骨之间给予几次有力而不过分的冲击
        • 对1～9岁的儿童
          • 坐下将儿童面朝下横过救护者的双膝间，手掌根部在肩胛骨之间给予几次有力的拍击
        • 大于9岁的儿童
          • 从后面抱住儿童，直立位，用一个拇指向上面对腹部，另一只手握住这只手用力向后向上冲击肋缘，如异物未去除，可重复3次以上
  • 流程
• 心肺脑复苏的药物和器械应用
  • 进一步生命支持【ALS】
    • 又称二期复苏或高级生命维护，主要是在BLS的基础上建立有效的静脉通道及治疗原发疾病
  • 气道控制
    • 意义
      • 保持呼吸道通畅，呼吸机辅助通气，气道管理，气管内给药
    • 方法
      • 气管内插管
      • 环甲膜穿刺
      • 气管切开
  • 呼吸支持
    • 以气管内插管及机械通气（呼吸机）最为有效
    • 插管后接呼吸球囊是简易可靠的人工通气方法
  • 复苏用药
    • 给药途径
      • 静脉途径、经气管途径、经骨髓途径
    • 给药时机
      • 在1-2次电击和（或）CPR后，如VF/VT持续存在，推荐给予血管加压药
      • 2-3组电除颤、CPR、及应用血管加压药后， VF/VT持续存在，推荐给予抗心律失常药
    • 复苏药物
      • 肾上腺素
        • α、β、多巴胺受体激动
        • 机理
          • 直接刺激儿茶酚胺受体通过ɑ效应，增加循环阻力，升高血压，正性心率、正性肌力，提高窦房结自律性，增加室颤波的振幅，外周血管阻力增加，提高MAP使心脑血液灌注量增加
        • 用法用量
          • 成人1mg/3-5min；儿童0.02mg/kg
      • 多巴胺
        • 机理
          • 去甲肾上腺素的前体，有剂量相关的ɑ和ß受体及独特的多巴胺受体作用，适用于复苏后心动过缓及低血压
        • 不同剂量的应用
          • 小剂量：１-2μg/Kg·min，肾反应剂量
          • 中剂量：2-10μg/Kg·min，心脏反应剂量
          • 大剂量：10-20μg/Kg·min，血管反应剂量
      • 利多卡因
        • 机理
          • Na⁺通道阻滞剂，稳定膜电位，延长有效不应期，是预防和治疗室速、室颤的有效药物
        • 用法用量
          • 推荐首剂1-2mg/kg静注，5-10分钟可重复半量，总量不大于3mg/kg，随后以1-4mg/min静滴维持，对老年患者维持用药应＜2mg/min，以免对循环抑制。CPCR期间也可100-200mg称释后气管内给药
      • 胺碘酮
        • 延长动作电位
        • 快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者
        • 用于心肺复苏时，电除颤后仍反复VF/VT发作
        • 对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速
        • 用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率
  • 心脏电击除颤
    • 除颤仪类型
      • 单相、双相、AED
    • 能量选择
      • 成人、儿童（2-4J/Kg）
  • 脑复苏
    • 定义
      • 以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施
    • 脑缺血损伤病理生理
      • 脑血流与代谢异常
      • 脑水肿
      • 神经细胞损伤
    • 原则
      • 尽快恢复血流，缩短无灌注和低灌注时间
      • 维持合适的脑代谢
      • 中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞丧失，最大限度保护脑功能
    • 处理
      • 尽快恢复自主循环（ROSC）
      • 稳定循环：MAP：90-100mmHg
      • 强化呼吸管理：PaCO₂ 35-40mmHg，血氧饱和度92-98%
      • 稀释血液
      • 防治急性肾衰
      • 血糖控制
      • 降低脑代谢（脑复苏特异性措施 ）：亚低温32-35度
        • 降低脑代谢：降低1度，脑代谢降低5-7%
        • 保护血脑屏障，减轻脑水肿
        • 抑制内源性毒物对脑细胞的损害作用
        • 抑制兴奋性氨基酸的释放：谷氨酸等
        • 减轻自由基造成的损害
        • 减轻细胞内Ca²⁺超载
        • 减少脑细胞结构蛋白质破坏，促进脑细胞结构和功能恢复
        • 抑制免疫反应和炎症反应
  • ACLS流程
• 心肺复苏成功的标准
  • 心肺复苏有效指标
    • 颈动脉搏动
    • 面色（口唇）
    • 自主呼吸
    • 瞳孔缩小、对光反射、四肢抽动等
  • CPR动态评估
    • 首次评估
    • 初始做完5个按压/通气（30:2）轮回
    • 除颤一次，继续五个轮回CPR后
    • 以后每3-5min评估一次
  • 终止抢救的标准
    • 院前
      • 呼吸和循环有效恢复
      • 环境安全危及到施救者
      • 患者无心搏和自主呼吸，CPR在常温下持续＞30min，EMS人员确定死亡
      • 有EMS人员接受承担复苏或其他人员接替抢救
      • 原则上院前不停止CPR
    • 院内
      • 患者无心搏和自主呼吸，CPR在常温下持续＞30min，EMS人员确定死亡
      • 致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效
      • 终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结
      • 有不做CPR医嘱、家庭成员同意
• 脑死亡
  • 死亡
    • 机体整体功能的永久性停止
  • 死亡分期
    • 濒死期（临终状态）
      • 脑干以上中枢神经系统深度抑制，机体各系统功能严重障碍
      • 意识模糊或丧失，生理反射减弱或迟钝，血压下降，心搏和呼吸减弱或出现周期性呼吸
    • 临床死亡期（躯体死亡或个体死亡）
      • 延髓处于深度抑制和功能丧失状态
      • 心搏和呼吸停止，瞳孔散大和固定，各种反射消失
    • 生物学死亡期（全体死亡/细胞死亡/分子死亡）
      • 全身各组织细胞的新陈代谢全部停止，出现不可逆变化，机体复苏已不可能
      • 随过程进展，尸冷、尸斑、尸僵等早期尸体现象相继出现
  • 死亡分类
    • 心源性死亡
      • 心跳先于呼吸停止所引起的死亡
    • 肺源性死亡（呼吸性死亡）
      • 呼吸先于心跳停止所引起的死亡
    • 脑死亡
      • 定义
        • 包括大脑、小脑和脑干在内的全脑功能不可逆转性完全丧失
      • 诊断标准
        • 大脑反应消失
          • 不可逆的深昏迷，对外界刺激全无反应
        • 脑反射消失
          • 瞳孔散大，对光反射消失，角膜、咽喉反射消失
        • 无自主呼吸
          • 需不停维持人工呼吸，关机3min后仍无自主呼吸
        • 出现平波脑电图
          • 至少观察30min，24h后复查仍无反应
        • 脑循环终止
          • 脑血流图检查——确诊最可靠
      • 检查方法
        • 阿托品实验
          • 静注阿托品1-5mg，同时心电观察5-15min，若心率比原来平均增加20%-40%为阳性
        • 变温实验
          • 向外耳道灌注冰水，观察眼球有无震颤
        • 脑电图
          • 除外药物中毒、代谢性酸中毒或低温等情况后，平波脑电图表明脑死亡
        • 脑超声图
          • 不显示脑动脉搏动的反射波为脑死亡