诊断学：胸部检查

这是诊断学的胸部体格检查的一部分，主要挑的是考点记录，非常实用，包括视触扣听，还有部分胸部疾病的概括，希望能帮助到大家！

胸部检查

• 胸部体表标志
  • 骨骼标志
    • 胸骨角/louis角：位于胸骨上切记下约5cm，由胸骨柄和胸骨体连接处突起
      • 两侧分别与左右第2肋软骨连接
      • 气管分叉
      • 心房上缘
      • 上下纵隔交界
      • 第4、5胸椎水平
    • 腹上角/胸骨下角：由两侧7-10肋软骨的肋弓连接而成：70-110
    • 肩胛骨：后胸壁2-8肋骨之间。最下端是肩胛下角，做第7/8肋水平标志，或相当于第8胸椎水平
    • 脊柱棘突：后正中线的标志
    • 肋脊角：第12肋骨与脊柱构成的夹角，为肾脏和输尿管上端所在
  • 肺和胸膜的界限
    • 气管：胸骨角分叉
      • 左：细长而倾斜
      • 右：粗短而陡直
    • 肺上界：始于胸锁关节向上至第一胸椎水平，转折向下至锁骨中1/3和内1/3交界
    • 肺下界：锁骨中线6；腋中线8；肩胛线10
• 胸壁
  • 静脉
    • 上腔静脉受阻：自上而下
    • 下腔静脉受阻：自下而上
  • 皮下气肿：捻发音/握雪感，多有肺、气管、支气管、食管、胸壁受损，气体溢出，积于皮下
  • 胸壁压痛：骨折、肋间神经炎、肋软骨炎、白血病
  • 肋间隙
    • 缩小：吸气时，大气道阻塞
    • 增大：胸腔积液、气胸or COPD
• 胸廓：1:1.5
  • 扁平：慢性消耗性疾病，如肺结核
  • 桶状：严重COPD、老年、矮胖体型
    • 胸廓前后径增加，呈圆桶状
    • 肋骨与脊柱夹角大于45
    • 肋间隙增宽且饱满
    • 腹上角增大，且呼吸时改变不明显
  • 佝偻病胸：儿童，串珠状、肋隔沟
    • 漏斗胸：胸骨剑突处显著凹陷
    • 鸡胸：胸骨前后径长于左右经，上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷
• 乳房：乳头：锁骨中线第4肋间隙（男性）
  • 视诊（对称）
    • 对称性
      • 增大：先天畸形、囊肿、炎症、肿瘤
      • 缩小：发育不全
    • 皮肤
      • 红
      • 橘皮样
      • 皮肤回缩
      • 区分：炎症或肿瘤
        • 炎症：红肿热痛
        • 乳腺癌累积浅表淋巴管：深红、不伴疼痛
    • 乳头
      • 乳头回缩：除了先天，高度怀疑肿瘤
      • 分泌物：血性怀疑肿瘤
  • 触诊
    • 先健侧后患侧
    • 外上象限始
    • 左侧：顺时针；右侧逆时针
• 肺和胸膜
  • 视
    • 呼吸运动：见呼吸困难
      • 吸气：膈肌驱动，男性&儿童
      • 呼气：肋间肌驱动，女性（略长）
      • 疾病
        • 上呼吸道阻塞：吸气性呼吸困难，有三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物等
        • 下呼吸道阻塞：呼气性吸气困难，肋间隙膨隆，见于支气管哮喘和COPD
    • 呼吸频率：12-20次/分，呼吸：脉搏=1:4
      • 呼吸过速：>20，见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰
        • 呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹腔积液、肥胖，肺部疾病
        • 呼吸深快：见于剧烈运动，过度通气，造成呼碱，病人常感口周和肢端发麻，严重手足搐溺，呼吸暂停
          • 库斯莫尔（Kussmaul呼吸）
            • 严重代酸
            • 因细胞外液碳酸氢不足，ph降低，通过肺脏排出CO2代偿调节酸碱平衡
            • 深而快的呼吸
            • 见于糖尿病铜中毒和尿毒症酸中毒等
      • 呼吸过缓：<12，见于麻醉剂或镇静剂过量、颅内压升高
    • 呼吸节律
      • 潮式呼吸/陈-施呼吸：呼吸呈周期性，由浅慢——深快——浅慢——呼吸暂停
      • 间停呼吸/Biot呼吸（更严重）：有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始
      • 周期性呼吸见于：中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压升高及某些中毒（糖尿病、巴比妥等），间停呼吸严重，多见于临终前
      • 抑制性呼吸：胸部剧烈疼痛而吸气相中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，病人表情痛苦，呼吸较正常浅而快，常见于急性胸膜炎、胸膜恶心肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等
      • 叹气样呼吸：一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声，为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症
  • 触：语音震颤/触觉震颤
    • 增强
      • 肺泡内炎症浸润，肺组织实变，如大叶性肺炎、大片肺梗死
      • 接近胸膜的肺内巨大空腔，产生共鸣，如空洞型肺结核、肺脓肿等
    • 减弱/消失
      • 肺泡内含气量过多，如COPD
      • 胸壁皮下气肿
      • 支气管阻塞，如阻塞性肺不张
      • 大量胸腔积液或气胸
      • 胸膜显著增厚粘连
  • 扣
    • 实音:完全不含气，音调高，持续时间短
    • 浊音:肺脏的含气量ê或肺和实体器官重叠， 音调高，不响亮
    • 清音:正常，中低音调，较响亮
    • 过清音:肺含气量增加;音调低，声音强，见于COPD
    • 鼓音：肺内空腔疾病如腔径>3-4cm，靠近胸壁，如空洞型肺结核、肺脓肿、肺囊肿，气胸
      • 空翁音：张力性气胸，鼓音外还有金属性回响

胸部听诊

• 正常呼吸音
  • 气管呼吸音
  • 支气管呼吸音：声门、气管、主支气管处形成湍流的声音，吸气相<呼气相，且呼气相强而高调
  • 支气管肺泡呼吸音：兼有支气管和肺泡呼吸音的混合呼吸音，吸气相=呼气相
  • 肺泡呼吸音：吸气相>呼气相，且吸气相强而高调
• 异常呼吸音
  • 异常肺泡呼吸音
    • 减弱/消失
    • 增强
    • 呼气音延长：下呼吸道部分阻塞，痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘，COPD
    • 断续行呼吸音
    • 粗糙性呼吸音
  • 异常支气管呼吸音/管样呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，为异常呼吸音
    • 肺组织实变，如大叶性肺炎实变期
    • 肺内大空腔，如肺脓肿&空洞型肺结核
• 啰音（附加音）
  • 湿啰音/水泡音
    • 吸气时，气体通过气道内的分泌物如渗出液、痰液、血液等，形成水泡破裂所产生的声音
    • 小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，吸气时突然张开的爆裂音
    • 特点
      • 断续而短暂，一次常连续多个出现
      • 吸气或吸气终末较为明显
      • 部位较恒定，性质不易变
      • 中小湿啰音可同时存在
      • 咳嗽后可减轻或消失
      • 分类
        • 粗湿啰音/大水泡音
          • 气管、主支气管、空洞
          • 吸气早期
          • 见于支气管扩张、肺水肿、肺结核、肺脓肿空洞
        • 中湿啰音/中水泡音
          • 中等大小支气管
          • 吸气中期
          • 见于支气管炎、支气管肺炎
        • 细湿啰音/小水泡音
          • Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化病人吸气后期出现的细湿啰音，音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音
          • 小支气管
          • 吸气后期
          • 见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死
        • 捻发音：细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相黏着陷闭，吸气时冲开的细小爆裂音
          • 细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎
          • 吸气终末
          • 肺淤血、肺炎早期和肺泡炎
        • 发生部位
          • 两侧肺底：心衰所致的肺淤血和支气管肺炎
          • 两肺野满布：急性肺水肿和炎症支气管肺炎
          • 局限性：局部病变，如肺炎、肺结核、支扩（肺下部）
  • 干啰音：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流时产生的声音
    • 炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加
    • 支气管平滑肌痉挛
    • 管腔内肿瘤或异物阻塞
    • 管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄
    • 特点
      • 持续时间长带乐性
      • 吸气或呼气均可听及，但呼气明显
      • 音调高
      • 强度和性质易改变，部位易变换
      • 分类
        • 高调干啰音/哨笛音
          • 音调高，呈短促的zhizhi
          • 较小的支气管或细支气管
        • 低调干啰音/鼾音
          • 音调低，呈呻吟声或鼾声的性质
          • 气管或主支气管
        • 发生部位
          • 双侧：支气管哮喘、慢性支气管炎、COPD、心源性哮喘
          • 局限：局部支气管狭窄，支气管内膜结核、肿瘤
• 咯血量
  • 小量：<100ml
  • 中等量：100-500ml
  • 大量：>500ml或一次咯血100-500ml
• 胸膜摩擦音
  • 胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙，可发出
  • 呼吸两相均可听到，与吸气末呼气初明显，屏气时消失
  • 前下侧胸壁明显，肺尖很少
  • 见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等病人
• 气胸
  • 一侧胸痛
  • 进行性呼吸困难
  • 不能平卧或采取健侧卧位（患侧朝上）
  • 小量闭合性气胸仅气急
  • 大量张力性气胸虚脱、发绀甚呼衰
  • 体征
    • 视
      • 胸廓：患侧饱满，肋间隙变宽
      • 呼吸：患侧减弱或消失
    • 触
      • 气管：移向健侧
      • 语音震颤：减弱或消失
    • 扣：患侧鼓音，肝浊音界下移
    • 听
      • 呼吸音：减弱或消失
      • 啰音：无
      • 语音共振：减弱或消失
• 纤维素性胸膜炎
  • 刺激性干咳
  • 患侧胸痛，且于吸气时加重
  • 患侧卧位（减少呼吸动度，减轻疼痛）
  • 可听到胸膜摩擦音