诊断学：腹部检查

本导图为诊断学中腹部检查板块，主要介绍了腹部的视触扣听以及腹腔内脏器的相应体征，适于复习与临床掌握。

腹部检查：仰卧，屈腿、腹式呼吸

• 视诊
  • 腹部外形
    • 腹部膨隆
      • 全腹膨隆（除肥胖脐凹陷，其余全突出）
        • 腹腔积液/腹水：侧腹壁明显膨出，外形扁而宽，称蛙腹，多见于门静脉高压、心衰
          • 尖腹：腹膜有炎症或肿瘤浸润是，腹部常呈尖凸型
        • 腹内积气：积气于胃肠道，呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体位时其形状无明显改变，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹
        • 腹内巨大肿块：足月妊娠、巨大软巢囊肿、畸胎瘤
      • 局部膨隆
        • 上腹部：肝左叶、胃癌、胃扩张等
        • 右季肋：肝肿大、胆囊肿大、结肠肝曲肿瘤
        • 左季肋：脾肿大、结肠脾曲肿瘤、巨结肠
        • 腰部：多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾盂积水或积脓
        • 下腹：子宫增大、膀胱胀大
        • 右髂：回盲部结核、肿瘤、crohn病、阑尾周围脓肿
        • 左髂：降结肠、乙状结肠肿瘤、干结粪块
    • 腹部凹陷
      • 全腹凹陷：消瘦和脱水（前腹壁）、膈肌麻痹和上呼吸道梗阻（吸气时）
        • 舟状腹：恶病质，如恶病质：结核病、恶性肿瘤
      • 局部凹陷：白线疝、切口疝
  • 呼吸运动
    • 腹式呼吸减弱：腹膜炎症、积液
    • 腹式呼吸消失：胃肠穿孔急性腹膜炎或膈肌麻痹
    • 腹式呼吸增强：噫症呼吸、胸腔疾病
  • 腹壁静脉
    • 脐水平线上的腹壁静脉自下而上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉
    • 脐水平线以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉而进入下腔静脉
    • 疾病
      • 门静脉高压：水母头：脐部可见一簇曲张静脉向四周放射，还可听到静脉血管杂音
      • 上腔静脉阻塞：上腹壁逆转向下
      • 下腔静脉阻塞：下腹壁逆转向上，一般位于腹壁两侧
  • 胃肠型和蠕动波
    • 胃肠道发生梗阻，近端胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，当伴有该部位蠕动加强，可见蠕动波，有时可听见金属音调
• 听诊
  • 肠鸣音：正常：4-5次/分（右下腹）
    • 肠鸣音活跃：>10，音调不特别高亢，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血
    • 肠鸣音亢进：次数多且向量高亢，甚至叮当声或金属音，见于机械性肠梗阻
    • 肠鸣音减弱：<1，肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，蠕动减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）、胃肠动力底下
    • 肠鸣音消失：持续听诊2min以上未见，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻
  • 血管杂音
    • 动脉性（腹中部/腹部两侧）
      • 腹中部：收缩期血管杂音（喷射性杂音）
        • 腹主动脉瘤（有肿块）
        • 腹主动脉狭窄（搏动弱）
      • 左右上腹：肾动脉狭窄，可见于年轻高血压病人
      • 左右下腹：髂动脉狭窄
    • 静脉性：连续性潺潺声，无收缩期与舒张期性质（脐周/上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重处）：提示门静脉高压的侧支循环形成
• 叩诊
  • 腹部
    • 鼓音范围缩小：实质脏器肿大、腹水、肿瘤
    • 鼓音范围增大：胃肠胀气、胃肠穿孔
  • 肝脏&胆囊
    • 肝脏：正常范围：第5肋间—右肋弓下缘；长9-11cm；前方不超过腋前线
      • 肝区叩击痛阳性：肝炎、肝脓肿
      • 肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝
      • 肝浊音界缩小：暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气
      • 肝浊音界消失：急性胃肠穿孔等
      • 肝浊音界上移：右肺纤维化、右肺不张，气腹，鼓肠
      • 肝浊音界下移：肺气肿、张力性气胸
    • 胆囊：叩击痛：胆囊炎
  • 胃泡鼓音区&脾脏
    • 胃泡
      • 扩大：幽门梗阻
      • 缩小：左侧胸腔积液、心包积液、脾大、肝左叶大
      • 消失呈实音：急性胃扩张、溺水
    • 脾脏：轻叩
      • 脾浊音区扩大见于脾肿大
      • 脾浊音区缩小可见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠
  • 移动性浊音：检查有无腹水重要方法：>1000ml
• 触诊
  • 腹壁紧张度
    • 增加
      • 全腹肌紧张：腹膜炎，腹腔内容物增加（如肠胀气/气腹）腹腔大量积液等
        • 板状腹：急性胃肠穿孔或脏器破裂所致，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛
        • 结核性炎症：柔韧感、柔面感
      • 局部肌紧张：局限性腹膜炎、腹内脏器炎症
    • 减低
      • 全腹紧张度减低
        • 慢性消耗性疾病
        • 量放腹水或脱水
        • 经产妇、老年体弱
      • 全腹紧张度消失：脊髓损伤、重症肌无力
      • 局部紧张度减低（少见）：局部腹肌瘫痪或缺陷
  • 压痛和反跳痛
    • 压痛
      • 腹壁病变
      • 腹腔病变：脏器炎症、淤血、破裂、扭转、结石、肿瘤等
      • 压痛点
        • 墨菲征：右锁骨中线与右肋弓下缘交界点
        • 麦氏点：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处
    • 反跳痛
      • 检查方法：手触压痛点后，突然抬手，腹痛加剧
      • 机理：受累的壁层腹膜受牵拉
      • 临床意义：腹腔内脏病变累腹膜，原发性腹膜炎
        • 腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称腹膜刺激征,亦称腹膜炎三联征
  • 腹部包块
    • 炎性包块：质中、压痛、不移动
    • 良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大
    • 恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差
  • 液波震颤：腹腔内有大量游离腹水（3000-4000ml）
  • 振水音：正常人餐后;胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张

脏器触诊（深）

• 肝脏：单手、双手、钩指
  • 方法
    • 单手滑行
    • 双手触诊
    • 钩指触诊
    • 步骤
      • 右手四指并拢，与肋缘大致平行放在右上腹部，估计肝下缘的下方
      • 前正中线&右锁骨中线
      • 呼气下压，吸气上迎
      • 直至触到肋缘或肝缘
  • 大小：肋缘下触不到；深吸气时肋缘下＜1cm
    • 肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等导致膈肌下降
    • 肝肿大
      • 弥漫性：肝炎、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸虫
      • 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤
    • 肝缩小：急或亚急性肝炎、门静脉肝硬化晚期
  • 质地
    • 质软：正常肝脏
    • 质中：急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血
    • 质硬：肝硬化、肝癌
    • 囊性：肝脓肿、肝囊肿
  • 边缘和表面状态
    • 肝边缘圆钝：脂肪肝、肝淤血
    • 肝边缘锐利：肝硬化（表面扪及细小结节）
    • 肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀结节状：肝癌、多囊肝等
    • 肝呈明显分叶：肝梅毒
  • 压痛:肝炎、肝淤血、肝脓肿
    • 肝颈静脉回流征:右心衰竭引起肝淤血肿大，用手压迫肿大肝脏可使颈静脉怒张明显而持续，停止后下降
  • 搏动
    • 传导性：腹主动脉搏动
    • 扩张性：右心室扩大，由于三尖瓣关闭不全，右心室搏动通过右心房，下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性
  • 肝区摩擦感：肝周围炎
  • 肝震颤：肝包虫囊肿
• 脾脏：双手
  • 第1线（甲乙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘
  • 第2线（甲丙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾最远距离
  • 第3线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离
  • 脾肿大分类（有切迹）
    • 轻度：深吸气脾下缘不超过肋下2cm：急慢性肝炎、伤寒、结核、疟疾、感染性心内膜炎、败血症等
    • 中度：深吸气脾下缘超过肋下2cm，但在脐水平线上：肝硬化、疟疾、慢淋、 淋巴瘤、慢性溶血性黄疸等
    • 高度/巨脾：脾下缘超过脐水平线或前正中线：慢粒、黑热病、慢性疟疾
• 胆囊：单手滑行、钩指触诊
  • 大小
    • 急性胆囊炎：囊性，有压痛
    • 壶腹周围癌：囊性，无压痛
    • 胆囊结石、胆囊癌：实性感
  • 触痛
    • Murphy 征：医生左手大拇指压在胆囊点，四指与肋骨垂直，病人深吸气，胆囊下降，碰到拇指，产生疼痛，并中止吸气动作，见于急性胆囊炎
    • Courvoisier征：梗阻性黄疸，胆囊明显肿大，无压痛，见于胰头癌，胰头癌压迫胆总管致胆道梗阻
• 肾脏：双手触诊
  • 肾位置下移：瘦长型、肾下垂、游走肾
  • 肾肿大：肾盂积水、肾肿瘤、多囊肾
  • 压痛点
    • 肋脊点：第12肋—脊柱交角顶点
    • 肋腰点：第12肋—腰肌外缘交角顶点
    • 季肋点（前肾点） : 第10肋骨前缘 ，肾盂
    • 上输尿管点：脐水平腹直肌外缘
    • 中输尿管点 ：髂前上棘水平腹直肌外缘
• 膀胱：单手滑行
  • 尿潴留
    • 尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤
    • 脊髓病（如截瘫）
  • 昏迷，腰、骶麻醉，手术后
  • 膀胱内结石、肿瘤
• 消化性溃疡
  • 十二指肠溃疡
    • 疼痛
      • 部位：中上腹部、脐上方、脐上偏右（压痛点常偏右）
      • 节律性：餐后缓解，又称空腹痛
      • 发展（十二指肠溃疡和幽门溃疡可引起幽门反射性痉挛、充血、水肿收缩）：幽门梗阻
        • 症状：餐后上腹饱胀、食欲减退、嗳气、反酸、反复发作性呕吐
        • 吐后舒服
        • 全身有消瘦脱水表现
        • 腹部检查有胃型、蠕动波
        • 特征：空腹是上腹部有振水音
    • 其他症状：餐后腹胀、泛酸、胃灼热
• 急性阑尾炎
  • 疼痛
    • 定位清楚的右下腹疼痛
    • 麦氏点：髂前上棘和脐连线的外三分之一处，压痛和反跳痛
    • 罗夫辛征：右手加压左下腹结肠区，左手反复按压前上端，病人说右下腹痛
    • 腰大肌征：左侧卧位，两腿伸直，右下肢过伸，右下腹痛，炎症阑尾位于盲肠后位
  • 伴随：低热、无寒战，阑尾脓肿，右下腹明显压痛肿块