胸膜疾病

考研西医综合，内科呼吸系统，胸膜疾病，气胸，胸膜积液。胸腔积液是正常人胸膜内约5-15ml液体将两层胸膜分开，若出现增多则为胸腔积液。

胸膜疾病

• 胸腔积液
  • 概念
    • 正常人胸膜腔内约有5-15ml液体将两层胸膜分开，若出现增多则为胸腔积液
  • 病因
    • 漏出液
      • 毛细血管静水压增高
        • 充血性心衰
        • 缩窄性心包炎
        • 上腔静脉或及静脉受阻
        • 血容量增加
      • 毛细血管内胶体渗透压降低
        • 低蛋白血症
        • 肝硬化
        • 肾病综合征
        • 急性肾小球肾炎
        • 粘液性水肿
      • 药物过敏
    • 渗出液
      • 胸膜通透性增加
        • 胸膜炎症（结核、肺炎）
        • 结缔组织病
        • 胸膜中流露
    • 乳糜液
      • 胸导管破裂或堵塞
    • 损伤
      • 主动脉瘤、食管破裂
  • 临床表现
    • 症状
      • 症状的严重程度看积液量
      • 呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽
      • 积液量少于300-500ml时，多症状不明显
      • 大于500ml时可出现心悸及明显呼吸困难。进一步增加时，可出现纵膈向健侧移位
    • 体征
      • 少量积液时：可无明显体征或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音
      • 中至大量积液时：患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音甚至实音，呼吸音减弱或消失，可伴有气管、纵膈向健侧移位，肝界不变
        • 语颤 减弱：气体多了，水多了，气道堵了，胸壁厚了，气体液体隔开了：肺气肿，气胸，COPD，胸腔积液，气道堵塞等 增强：空大脓死。空洞，大叶性肺炎（肺实变），肺脓肿，肺
  • 辅助检查
    • 金标准：诊断性胸腔穿刺和胸水检查。确诊的首选
    • 银标准：超声。首选检查
    • X线：筛查首选。
      • 少量液体：可见肋膈角变钝
      • 300-500ml，可见向外侧、向上的弧形上缘的积液影
      • 大量积液：致密影，将气管和纵膈推向健侧
      • 出现液气胸是可见气液平面
    • CT：无创最佳检查
    • 常规检查：ESR
  • 诊断
    • 1. 确定有无积液
    • 2. 区别漏出液和渗出液
    • 3. 寻找胸腔积液的病因
      • 漏出液：充血性心力衰竭最常见，肾病综合征，肝硬化
      • 渗出液：结核性胸膜炎最常见，其次是恶性肿瘤和细菌感染
    • 4. 区分良恶性胸水
      • ADA是鉴别良恶性胸水的重要指标
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 休息，营养支持，对症治疗
    • 抽液治疗
      • 每周2-3次，首次＜700ml，之后＜1000ml，否则会引发复张性肺水肿或循环衰竭
      • 闭式引流：注意胸膜反应
    • 抗结核，止血，切肿瘤等对因治疗
    • 激素
• 气胸
  • 概念
    • 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。
  • 病因和发病机制
    • 1. 内外破口
      • 胸壁创伤，肺泡和胸腔之间破口
    • 2. 胸腔内感染
      • 产气微生物
    • 3. 诱因
      • 用力抬物，屏气，剧烈咳嗽，剧烈运动等
  • 分类
    • 自发性、外伤性和医源性
    • 自发性又可分为原发性气胸和继发性气胸
    • 根据开口不同
      • 闭合性
      • 张力性
      • 开放性
  • 临床表现
    • 症状
      • 突发胸痛，然后出现呼吸困难，胸痛多局限于患侧
    • 体征
      • 不对称性
      • 叩诊鼓音，触诊语颤减弱，听诊呼吸音减弱
      • 若出现皮下气肿，则提示气胸严重
    • 临床分类
      • 闭合性气胸
        • 单纯性，裂口小，空气不能自由进入胸膜腔，纵膈移位，病情较轻
      • 开放性气胸
        • 交通性，裂口大，持续开启，空气可自由进出胸膜腔，出现纵隔扑动，伤侧无呼吸音，病情严重
      • 张力性气胸
        • 高压性，裂口呈单项活瓣作用，空气只进不出，病情极其严重，可出现循环障碍
        • 需要与心包压塞鉴别
          • 心包压塞Beck三联征
            • 1. 静脉压升高＞15cmH2O,颈静脉突然怒张
            • 2. 动脉压降低
            • 3. 脉搏微弱，心音遥远
  • 辅助检查
    • X线
  • 治疗
    • 闭合性气胸
      • 气体＜20%不需治疗，＞20%首选穿刺抽气。
        • 排气治疗，隔日一次，严重者每日一次，每次不超过1000ml
      • 严重者伴重度呼吸困难者需行闭式引流
    • 开放性气胸
      • 变开放为闭合，引流
    • 张力性气胸
      • 变张力为开放，引流
    • 胸腔闭式引流
      • 适应症
        • 液、气胸需要持续排气排液者
        • 胸膜腔切开者
      • 闭式引流拔管指征
        • 24h内无气、液体排出、胸片示肺膨胀良好