50.骨肿瘤病人的护理

这是一个关于50.骨肿瘤病人的护理的思维导图，骨肿瘤:发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤以及有其他脏器的恶性肿瘤转移到骨骼的肿瘤，统称为骨肿瘤。

骨肿瘤病人的护理

• 概述
  • 骨肿瘤：发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤以及有其他脏器的恶性肿瘤转移到骨骼的肿瘤，统称为骨肿瘤。
  • （一）发病情况
    • 骨肿瘤可分为：原发性和继发性两类。
    • 原发性骨肿瘤占全身肿瘤的2~3%，以良性瘤多见。
    • 良性瘤中以骨软骨瘤发病率最高
    • 恶性瘤中以骨肉瘤发病率最高。
    • 骨肿瘤病因不明，发病率：男性略高于女性。
    • 骨肿瘤的发病具有年龄和解剖部位的特点：
      • 骨肉瘤多见于儿童和青少年；
      • 骨巨细胞瘤多见于成人；
      • 骨髓瘤多见于老人。
    • 许多肿瘤多见于长骨的干骺端，如股骨下端、胫骨、肱骨上端
  • （二）病理分类
    • 根据恶性程度高低分类：良性、中间性、恶性
    • 根据肿瘤的原发部位分类：原发性：良性多见；继发性
  • （三）外科分期
    • 采用G.T.M外科分级系统
      • G（grade）表示病理分级：Go良性、G低度恶性、G高度恶性
      • T（territory）指肿瘤与解剖学间隔的关系：TO囊内、T|囊外间室内、T2间室外 间室是对微小肿瘤的扩散的天然屏障，如：在长骨，是指骨皮质、关节软骨；在软组织，是筋膜间隔和肌腱的起始点。
      • M（metastasis）表示远处转移：Mo无远处转移、M1有远处转移
    • 1.良性肿瘤分期
      • 用阿拉伯数字123表示
      • 1.静止肿瘤，有完整的包囊
      • 2.生长活跃，仍位于囊内或为自然屏障所阻挡
      • 3.具有侵袭性
    • 2.恶性肿瘤分期
      • 用罗马数字I、Ⅱ、Ⅲ表示。每期又分为A（间室内）、B（间室外）两种。
      • ·IA、IB：低度恶性；
      • ·ⅡA、ⅡB：高度恶性；
      • ⅢA、ⅢB：有转移
  • （四）临床表现
    • 1.疼痛和压痛：疼痛是恶性肿瘤的主要症状。疼痛程度逐为剧烈疼痛，夜间明显，并有局部压痛：良性肿瘤生长缓慢，多无疼痛症状，或疼痛轻微。
    • 2.肿块与肿胀：
      • 恶性：生长快，表面可见浅静脉怒张，局部皮温高
      • 良性：生长缓慢，病程较长，常被偶然发现。
    • 3.功能障碍和压迫症状：位于长骨干骺端的骨肿瘤，多邻近关节，由于疼痛肿胀和畸形，可使关节功能障碍。肿块巨大时，起到压迫症状。
    • 4.病理性骨折：是某些骨肿瘤的首发症状，常见的并发症。
    • 5.转移与复发：恶性骨肿瘤可经血液（多见）和淋巴向远处转移，如肺转移。
    • 6.其他：恶性骨肿瘤晚期出现恶病质：如贫血、消瘦、食欲不振、体重下降、低热等。
  • （五）辅助检查
    • 1.影像学检查
      • x-线
        • 平片：对诊断有重要价值。可显示骨组织的基本病变，判断骨肿瘤的良性或恶性。 良性：界限清楚，密度均匀；恶性：界限不清，密度不均。
        • 造影：血管造影，可显示肿瘤血供可进行血管栓塞、化疗。
      • CT：显示病变部位、大小、范围及其与周围的关系
      • MRI：显示具体病变部位、大小，骨破坏或吸收情况
    • 2.实验室检查溶骨性破坏：血钙、血磷增高：如骨巨细胞瘤骨肉瘤；碱性磷酸酶增高有助于骨肉瘤的诊断。
    • 3.病理学检查：穿刺活检：是确诊骨肿瘤的唯一可靠检查。
    • 4.现代生物技术检测及免疫组化技术：更能了解肿瘤的分化程度及良恶性、判断疗效和预后等。
  • （六）处理原则
    • 根据肿瘤的性质、病变部位、浸润范围和有无转移，采取不同的治疗方法
    • 1.良性骨肿瘤
      • 以手术切除为主
      • 刮除植骨术：彻底刮除病灶组织，使用药物或烧灼的方法杀灭残留肿瘤细胞，刮除后的空腔置入充填材料
      • 外生性骨肿瘤切除：是将肿瘤自基底部正常骨质处切除，以防复发。如骨软骨瘤切除术。
    • 2.恶性骨肿瘤
      • 通常采用以手术治疗为主的综合治疗方法。
      • 保肢手术：多采用保肢手术。
      • 截肢术：适用于病变广泛、辅助治疗无效的晚期高度恶性肿瘤。
      • 化学疗法：大大提高了生存率和保肢率。
      • 放射疗法：抑制恶性肿瘤细胞繁殖，控制病变发展，缓解疼痛和术后复发。
      • 其他疗法：如血管拴塞和局部动脉插管化疗等。
• 骨软骨瘤
  • 概述
    • 是一种常见的良性骨肿瘤，来源于骨软骨。多发于10~20岁的青少年，男性多于女性，多见于长骨的干骺端，如股骨下端，胫骨和肱骨的上端。
    • 有单发性和多发性两种。
    • 单发性多见，又称外生骨疣。
    • 多发性少见，又称遗传性多发性骨软骨瘤，多数有遗传史，恶变机会较单发性高。
  • 临床表现
    • 绝大多数无自觉症状，常因无意中发现肿块而就诊
    • 肿块常见于：股骨远端、胫骨和肱骨近端、髂骨和脊柱也可发生。
    • 可因肿块增大压迫周围组织、出现相应的压迫症状，或继发滑囊炎和病理性骨折。
    • 多发性骨软骨瘤可妨碍骨的生长发育，导致患肢缩短、弯曲畸形。
    • 若出现疼痛加重，肿块迅速增大，可考虑恶变为软骨肉瘤的可能。
  • 辅助检查
    • X线检查：干骺端有蒂状、鹿角状或丘状骨性突起，其皮质和骨松质与正常骨相连，彼次骨髓腔相通，软骨帽和滑囊多不显影，有时可呈不规则钙化影。
  • 处理原则
    • 属GoMoTo，无症状者，一般无需处理，密切观察随访。
    • 手术切除：肿瘤过大，生长较快，有压迫症状，影响功能或怀疑恶变者。
    • 严格切除范围：从肿瘤的基底四周的正常骨组织开始，包括纤维膜或滑囊、软骨帽等，以免复发。
  • 护理诊断
    • 1.焦虑或恐惧：与肢体功能障碍与担心疾病预后有关。
    • 2.躯体移动障碍：与疼痛与肢体功能受损有关。
    • 3.潜在并发症：病理性骨折、恶变。
  • 护理措施
    • 1.减轻焦虑和恐惧
    • 2.缓解疼痛
    • 3.预防病理性骨折：正确使用助行器，避免肢体负重。
    • 4.做好健康教育：术后抬高患肢，预防肿胀。注意切口情况。手术肢体的感觉和运动情况。
• 骨巨细胞瘤
  • 概述
    • 是常见的原发性骨肿瘤属于潜在恶性或低度恶性肿瘤。
    • 发病年龄多见于20-40岁，女性多于男性。
    • 好发于股骨下端和胫骨上端。
  • 临床表现
    • 局部疼痛和肿胀，瘤内出血或病理性骨折时疼痛加重。
    • 疼痛程度和肿瘤的生长速度有关。
    • 若侵及关节软骨可影响关节功能。
    • 病变局部可有轻度压痛，皮温增高。
    • 可触及局部肿块，可发生病理性骨折。
  • 辅助检查
    • X线表现：病灶位于骨端，呈偏心型溶骨性破坏，病灶区骨皮质膨胀变薄，呈“肥皂泡样”改变。
    • 血管造影示：肿瘤血管丰富，并有动静脉形成。
  • 处理原则
    • 手术治疗：以手术治疗为主
      • 1）刮除植骨术。
      • 2）瘤段切除术：行肿瘤节段截除，假体植入。
      • 3）截肢术：对于恶性无转移者，采用广泛根治性切除或截骨术。
    • 化学治疗：不敏感
    • 放射治疗：对手术清除困难者，有一定疗效，但少数病人照射后可发生肉瘤变。
  • 护理诊断
    • 1.焦虑或恐惧：与肢体功能丧失与担心疾病预后有关。
    • 2.躯体移动障碍：与疼痛和肢体功能受损有关。
    • 3.疼痛：与肿瘤压迫周围组织有关。
    • 4.潜在并发症：病理性骨折。
  • 护理措施
    • 术前护理
      • 1）减轻焦虑和恐惧
      • 2）缓解疼痛：疼痛轻者采用放松疗法、理疗等；重者：镇痛：芬太尼、哌替啶等药物；操作轻稳，尽量避免搬动。
      • 3）预防病理性骨折：对骨质破坏严重的，应用小夹板或石膏固定；对股骨远端骨质破坏严重者，除固定外，还应牵引，以免关节畸形。卧床病人，翻身、搬动动作要轻稳。
    • 术后护理
      • 促进关节功能恢复
        • 1）体位：根据手术的部位、性质决定术后体位。如人工髋关节置换术后？膝关节置换术后？
        • 2）病情观察：伤口和患肢的血运情况；抬高患肢，保持引流管通畅，观察并记录引流情况。
        • 3）功能锻炼
          • 鼓励病人进行功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬
          • 情绪稳定后即可开始患肢肌肉的等长收缩和足趾活动；术后1~2周开始关节活动；人工髋关节置换术后练习外展运动，术后2周扶拐下地活动，训练站立负重；人工膝关节置换术后练习伸曲运动。
          • 异体骨和关节移植者，根据愈合程度，逐渐增大活动量，以防异体骨发生骨折。
    • 放疗并发症的预防和护理
      • 1.心理护理：放疗的必要性及可能出现的反应。
      • 2.放射性皮炎：注意保护照射部位的皮肤。避免物理及化学因素的刺激，防止阳光的直接照射，若有皮肤破溃，及时治疗。
      • 3.骨髓抑制：注意每周检查血象；预防感染，保护性隔离，必要时输入血液制品，以增加抵抗力；若白细胞过低应暂停化疗。
• 骨肉瘤
  • 概述
    • 最常见的原发性恶性骨肿瘤。
    • 恶性程度高、预后差。
    • 发病年龄以10-20岁多见。
    • 多发于长骨干骺端。
    • 70%在股骨下端、胫骨和肱骨上端。
    • 特点为：恶性瘤细胞直接形成骨样组织或未成熟骨。
    • 治疗的进展使5年存活率大大增加。
  • 临床表现
    • 症状：主要表现为：疼痛和局部肿胀。早期为局部间歇隐痛，可发生在肿块出现之前，逐渐转为持续性剧痛，夜间加重而影响睡眠。
    • 体征：骨端近关节处可见肿块、局部皮温增高、静脉怒张、伴有压痛，肿块增大可累计邻近关节，出现关节活动受限。可伴病理性骨折。肺转移的发病率较高。
  • 辅助检查
    • X线主要表现为成骨型、溶骨型、混合型骨质破坏
    • 若恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长入，肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积，表现为：“日光射线”形态。
  • 处理原则
    • 采用以手术治疗为主的综合治疗。
    • 及时进行辅助化疗，以消灭微小转移灶。
    • 再次基础上做根治性瘤段切除术或植入假体的保肢手术；
    • 无保肢条件者，行截肢术。
    • 术后继续大剂量化疗。
  • 护理诊断
    • 恐惧：与担心肢体功能丧失和预后有关。
    • 疼痛：与肿瘤压迫、病理性骨折、手术创伤等有关。
    • 躯体移动障碍：与疼痛、关节功能受限及制动有关。
    • 自我形象紊乱：与手术和化疗的副作用有关。
    • 潜在并发症：病理性骨折。
    • 知识缺乏：缺乏疾病和自我护理知识。
  • 护理评估
    • 健康史
      • 一般资料
      • 既往史：外伤和骨折史、恶病质及疼痛情况
      • 家族史
    • 身体状况
      • 局部：疼痛、局部表现、有无转移表现
      • 全身：恶病质表现、其他脏器功能、能否耐受放疗和化疗。
      • 辅助检查结果：生化检查、x线检查、病理检查、各脏器功能情况。
    • 心理和社会支持状况
      • 患者的认知程度、心理承受程度。
      • 对手术治疗的了解情况。
      • 经济状况。
  • 护理措施
    • 心理护理
      • 1.与病人和家属沟通，了解疾病对其影响，理解病人的情绪反应。
      • 2.介绍目前治疗的方法，鼓励积极配合治疗。
      • 3.介绍成功病例，增加战胜疾病的信心。
      • 4.术前检查做好解释，使其配合术前准备。
      • 5.对于行截肢术的病人，给予心理支持，使病人对手术有一定的心理准备。
    • 控制疼痛
      • ①非药物止痛：避免诱发因素，选择舒适的体位
      • ②应用止痛剂：可应用三阶梯止痛疗法： 一级止痛 非阿片类消炎止痛类药物。 二级止痛 弱阿片类：强痛定、可待因。 三级止痛 强阿片类：吗啡杜冷丁。 注意要按时、按阶梯、个体化给药，直到疼痛消失为止。尽可能在下次未痛之前应用。
      • ③应用镇痛泵
    • 化疗病人的护理
      • ①加强心理支持
      • ②饮食指导：化疗前30分钟应用止吐剂。化疗前24小时及化疗后72小时进清淡饮食。
      • ③观察药物毒性反应
      • ④用药注意事项：a.护士自我保护。b.规范准确用药：现配现用，间隔用药。C.血管保护：远端始用，防止药液外渗
    • 术后护理
      • 促进关节功能恢复
        • 患肢抬高，预防肿胀。
        • 保持肢体功能位：膝关节术后屈曲10度；髋关节术后外展中立位，预防关节畸形。
        • 术后早期卧床休息，以后根据康复情况活动。教会病人正确的用拐杖、轮椅辅助活动。
      • 提供康复相关知识
        • 术前2周，指导下肢手术病人做股四头肌等长收缩锻炼
        • 术后48小时开始做肌肉的等长收缩锻炼，促进血液循环，防止关节粘连。
        • 行人工关节置换术后，2~3周后开始关节的功能锻炼。
        • 术后3周可进行患肢的关节活动，术后6周加大活动范围。
        • 辅助理疗、利用器械进行活动。
      • 预防病理性骨折
        • ·搬动时应轻稳
        • ·翻身时要协助
        • ·术后注意保护患肢
        • ·功能锻炼要循序渐进，防止跌倒。
        • ·如有骨折按骨折处理
      • 截肢术后病人的护理
        • 心理护理
          • 截肢对病人的身心都是一种极大的创伤，每个人的反应不尽相同。
          • 术后24-48h应抬高患肢，预防体位：肿胀。下肢截肢者每3~4h俯卧30分钟，残肢用枕头支托。
        • 并发症的观察和护理
          • 防止残端大出血
            • 注意观察肢体残端的渗血情况，创口引流的性质和引流量。渗血多者加压包扎。
            • ·床边常规备止血带或沙袋，以防残端血管破裂出血。
          • 2）术后伤口感染：密切观察有无感染情况，及时调整抗生素的用量
          • 幻肢痛的护理
            • 术前解释：疼痛多为持续性，夜间为甚，特点和程度不一
            • 注视残端，接受现实。
            • 松弛疗法，消除幻肢感。
            • 轻轻叩击残端、理疗等消除幻肢痛。
            • 必要时用生理盐水暗示疗法或镇静止痛药物交替使用。
          • 残肢功能锻炼
            • 一般术后2周，伤口愈合后即开始功能锻炼。俯卧位：练习大腿内收、后伸；肩关节内收、外展及旋转运动。
            • 均匀压迫残端，促进软组织收缩。
            • 用弹性绷带每日反复包扎，进行残端按摩、拍打及蹬踩，增加残端的负重能力。
            • 促进残端成熟，为安装义肢做准备。
        • 健康教育
          • 保持身心健康。提高生存质量。坚持功能锻炼。正确使用使用助行器。定期复诊，按时化疗