泌尿系统结石病人的护理

外科护理学之泌尿系统结石病人的护理，讲述了概述、病因、病理生理、临床表现、影像学检查、处理原则、护理措施。

泌尿系统结石病人的护理

• 概述
  • 泌尿系统结石（urolithiasi）又称尿路结石，按结石所在的部位分为：
  • ·上尿路结石：肾和输尿管结石；
  • ·下尿路结石：膀胱和尿道结石；
  • 临床以上尿路结石较多见。
  • 上尿路结石：指肾和输尿管结石，单侧多见，主要表现为肾区疼痛和血尿，其程度与结石的部位、大小、活动度、有无损伤和感染及导致泌尿系梗阻等有关。
• 病因
  • 代谢因素
    • 形成尿结石的物质增多（尿钙、尿酸、草酸）
    • 尿PH值改变
    • 尿中抑制晶体形成的物质不足
    • 尿量减少
  • 局部因素
    • 尿液瘀滞
    • 尿路感染
    • 尿路异常
  • 药物相关因素：形成或促进其他成分结石的形成
• 病理生理
  • 1.尿路结石通常在肾和膀胱内形成，在排出过程中可停留于输尿管和尿道的任何部位。
  • 2.肾结石可停留于肾盂或肾盏中；输尿管结石常停留在3处狭窄处。
  • 较大或表面粗糙的肾结石可损伤粘膜引起出血，继发感染可致肾积脓/肾功能障碍；输尿管结石可使梗阻以上部位积水。
  • 结石可引起泌尿系损伤——感染——梗阻；梗阻和感染又可使结石增大，三者互为因果加重泌尿系统损害。
• 临床表现
  • 疼痛
    • 多有肾区疼痛，疼痛程度与结石大小和位置有关
    • 当结石活动或引起输尿管完全梗阻时出现肾绞痛，疼痛沿输尿管向下腹部、会阴部及大腿内侧放射，伴恶心呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降。
    • 肾结石可有肾区叩击痛
  • 血尿：常在活动或肾绞痛过后出现肉眼血尿或镜下血尿，个别患者以活动后出现镜下血尿为唯一临床表现。
  • 膀胱刺激征
  • 排石
  • 感染与梗阻
    • 结石引起肾积水时可在上腹部或腰部触及到增大的肾脏。
    • 当发生肾积脓时可出现寒战发热、脓尿、肾区压痛。
    • 当双侧上尿路完全梗阻时可出现无尿，甚至尿毒症。
• 影像学检查
  • 1.X线平片：能发现90%以上不透X线的尿路结石。
  • 2.B超：可发现平片不显示的小结石和透X线结石。
  • 3.排泄性尿路造影：可显示尿路形态和肾功能改变。
• 处理原则
  • 病因治疗：及时解除尿路梗阻、治疗甲状旁腺功能亢进等疾病。
  • 非手术治疗
    • 适用于结石直径<0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻及感染；纯尿酸或胱氨酸结石的患者
    • 结石直径<0.4cm的光滑结石90%能自行排出
    • 1.水化疗法：大量饮水是防治结石简单有效的方法，可促进小结石排出；预防形成较大结石；减少尿路感染。日饮水2500-4000ml，保证尿量2000ml以上
    • 2.药物治疗：根据排出的结石成分确定治疗方案。
      • （1）调尿液PH：碱化尿液利于尿酸/胱氨酸结石排出。
      • （2）调节代谢：卡托普利可预防胱氨酸结石的形成；别嘌醇可降低血、尿中的尿酸含量。
      • （3）中药/针灸：解痉、利尿，以促进小结石的排出。
      • （4）控制感染：根据药敏试验选用有效的抗生素。
      • （5）解痉止痛：黄体酮、哌替啶。
  • 手术治疗
    • 1.体外冲击波碎石（ESWL）
      • 通过X线和B超对结石定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使之裂解、粉碎成细砂随尿流排出。
      • 实践证明是一种安全、有效的非侵入性治疗措施，碎石成功率可达90%，结石体积过大者可多次碎石。
      • 适应证：上尿路结石直径≦2cm的患者。
    • 2.内镜取石或碎石
      • （1）肾镜取石/碎石：经腰背部穿刺达肾盏/盂，在直视下取石/碎石。适用≧2cm肾盂结石、鹿角状结石。
      • （2）输尿管镜取石/碎石：将输尿管镜经尿道插入膀胱，沿输尿管直视下取石。适用于输尿管中、下段结石。
      • （3）腹腔镜输尿管取石：适用直径>2cm的输尿管结石，或经体外冲击波碎石及输尿管镜取石失败的患者。
    • 3.开放手术
      • 随着泌尿外科腔镜和ESWL技术的普遍开展，多数上尿路结石已经不再采用开放手术治疗。
      • 用于少数结石远端梗阻、结石嵌顿、泌尿系畸形、肾积水感染或肾功能障碍的尿路结石。
      • 手术方式：肾盂切开取石、肾实质切开取石、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石。
• 护理措施
  • 非手术治疗护理
    • 1.缓解肾绞痛：卧床休息，用镇痛药；观察缓解情况。
    • 2.饮水与活动：鼓励大量饮水，病情许可适当做跳跃运动、拍打叩击局部，以有助于结石的排出。
    • 3.观察尿液排石情况，必要时进行结石成分分析，以指导进一步治疗和预防复发。
    • 4.合理选用抗生素防治感染。
  • 体外冲击波碎石护理
    • 碎石前护理
      • （1）心理护理：讲解ESWL的方法、碎石效果及配合，以解除顾虑；嘱患者治疗过程不随意变换体位。
      • （2）ESWL前3日忌进食产气食物，术前1日服缓泻药，术晨禁食，指导配合体位以确保碎石定位准确。
      • （3）术晨复查KUB平片，了解结石是否移位或排出，复查平片后用平车接送患者。
    • 碎石后护理
      • （1）术后卧床休息6h，鼓励多饮水，以利于结石排出。
      • （2）体位和活动：结石位于中肾盏/肾盂/输尿管上段，碎石后取头高脚低位；结石位于肾下盏取头低位；肾结石碎石后宜取健侧卧位，叩击患侧肾区，以利碎石由肾盏排入肾盂、输尿管；巨大肾结石碎石后宜取患侧卧位，利于结石随尿液排出，防止大量碎石突然积聚于输尿管发生堵塞，引起“石街”或继发感染，严重者可导致肾功能障碍。
      • （3）观察碎石排出情况：用纱布或滤网过滤尿液、或复查X线腹部平片。
      • （4）并发症观察与处理：血尿、疼痛、发热、“石街”形成。
      • 体外冲击波碎石后，输尿管石街一旦形成，应立即经输尿管取石或碎石，预防尿路感染。
  • 内镜碎石的护理
    • 术前护理
      • （1）心理护理：讲解方法、优点、术中配合及注意事项，消除顾虑。
      • （2）术前准备：协助做好术前检查，待凝血功能正常后实施碎石。指导患者进行俯卧位或截石位训练，直至耐受2h。
    • 术后护理
      • （1）观察病情：生命体征、尿液颜色、量和性状。
      • （2）肾造瘘管护理：目的是引流尿液和残余碎石。 ①妥善固定；②保持引流通畅；③观察记录引流液量、颜色和性状；④术后3-5日引流尿液转清，体温正常可考虑拔管；⑤拔管前试夹管24-48h，观察有无排尿困难、腰部腹部疼痛、发热等，拔管后3-4日内指导患者每2～4h排尿1次，避免膀胱过度充盈。
      • （3）输尿管双“J”管护理
        • 碎石术后输尿管内放置双“J”管，引流、支撑、扩张输尿管，有利于结石排出，避免输尿管内“石街”形成。
        • ①指导尽早半卧位，多饮水，勤排尿，避免膀胱高压。
        • ②鼓励早期下床活动，但避免剧烈活动、过度弯腰突然下蹲等导致双“J”管滑脱或上下移位。
        • ③留置4~6周，确定无结石残留后在膀胱镜下取出。
      • （4）并发症观察与护理
        • ①出血：肾镜取石术后若短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液，应警惕大出血。立即指导卧床休息，用止血药、抗感染，可遵医嘱夹闭造瘘管1-3h，使肾盂内压力增高达压迫止血目的。
        • ②感染：应用抗生素，鼓励多饮水；保持引流管通畅；做好尿管和引流管护理，及时观察感染征象。
  • 健康教育
    • 增加饮水量：每日3-4L，日尿量＞2.5L
    • 饮食指导：少奶制品、豆制品、高钙食物；限制浓茶、菠菜、番茄等；少食动物内脏、豆制品、啤酒
    • 药物预防：氧化镁可增加尿草酸盐溶解度；碳酸氢钠➕别嘌醇可抑制尿酸结石的形成
    • 特殊预防：治疗甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻、感染、异物等；长期卧床者多活动，以减少骨质脱钙