颈部疾病病人的护理

外科护理学颈部疾病病人的护理：1.典型者双眼球突出，眼裂增宽。2.严重者眼球向前突出，瞬目减少，上下眼脸难闭合平视时角膜上缘外露：两眼内聚能力差：严重者伴眼脸肿胀肥厚，结膜充血水肿。

颈部疾病病人的护理

• 概述
  • 甲状腺解剖
    • ·位置：甲状软骨下方、气管两侧 ·组成：左、右两叶，中间峡部 ·吞咽动作时上下移动 ·正常颈部检查时看不到也摸不到 ·甲状旁腺：两对，调节血钙平衡，若损伤出现手足抽搐 ·喉返神经，来自迷走神经，支配声带运动，多穿行于甲状腺下动脉的分支之间 ·喉上神经，来自迷走神经，内支分布于喉粘膜；外支与甲状腺上动脉贴近、伴行，支配环甲肌，使声带紧张。
  • 甲状腺生理功能
    • ·合成、贮存和分泌甲状腺素 .甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氢酸（T4） 作用：1.增加全身组织细胞的氧消耗和产热； 2.促进蛋白质、脂肪、碳水化合物分解； 3.促进生长发育和组织分化；
• 甲状腺癌
  • 概念
    • 是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一。大多数起源于滤泡上皮细胞。女性发病率高于男性。
  • 病理
    • 1.乳头状癌:成人甲状腺癌70%，儿童全部。多见于30-45岁的中青年女性，预后好。 2.滤泡状癌：约占20%。多见50岁妇女。中性恶座，发展较快，有侵犯血管倾向。 3.未分化癌：约占5%-15%，多见70岁老年人。高度恶性，发展迅速。 4.髓样癌：仅占7%，常有家族史。
  • 临床表现
    • 甲状腺肿大或结节
      • 乳头状痛和违泡状痛初期多无明显表现。 淋巴结肿大常见于颈深上、中，下淋巴结，体表可触及。随病情进展，逐渐增大、质硬、随吞咽上下移动。
    • 压迫症状
      • 晚期痛肿增大压迫气管，使气管移位，可产生不同程度的呼吸障碍； 癌肿压迫和浸润食管，可引起吞咽困难； 压迫一侧喉返神经可出现声音嘶哑。
      • 压迫颈交感神经则会引起：同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗，称为颈交感神经综合征（Horner征）
    • 远处转移症状
      • 乳头状癌颈部淋巴结转移灶发病率高、出现早、范围广、发展慢，可有囊性变。 滤泡状癌易发生远处转移，以血性转移为主，常转移至肺和骨。 未分化痛颈部淋巴结转移早，颈部淋巴结肿大。
  • 处理原则
    • 非手术治疗
      • 1.放射性核素治疗：适用于45岁以上高危乳头状癌、滤泡状癌接受甲状腺全切术后者。 2.内分泌治疗：甲状腺癌作全/近全切除者131|治疗后均应及时、长期、足量地接受TSH抑制治疗，预防甲状腺功能减退。（左甲状腺素） 3.放射外照射治疗：用于未分化型甲状腺癌。
    • 手术治疗
      • 包括甲状腺本身的切除及颈部淋巴结的清扫。 甲状腺本身的切除主要有甲状腺全/近全切除术和甲状腺腺叶加峡部切除术等方式。
  • 护理措施
    • 术前护理
      • 1.心理护理：提供疾病治疗及康复知识，消除顾虑，减轻焦虑。 2.术前适应性训练：练习头颈过伸（取仰卧位，双肩软枕垫高20-30cm，充分暴露颈部，2次/d，从30min/次，逐渐延长至1.5~2.5h/次。）；指导有效深呼吸、有效咳嗽 3.术前准备：备皮；术前晚遵医嘱给予镇静安眠类药物。
    • 术后护理
      • 1.病情观察：（1）监测生命体征；（2）观察患者的发音、进食等情况；（3）密切观察患者呼吸情况。
      • 2.体位与引流： （1）术后平卧位，血压平稳后半卧位，以利于呼吸； （2）术后24~48h严密观察引流液量和颜色，保持 引流管通畅，及时更换浸湿的敷料，做好记录。
      • 3.饮食与营养： （1）术后洁醒病人，可给予少量温水或凉水。 （2）避免过热食物引起手术部位血管扩张，加重切口渗血。 （3）甲状腺手术对胃肠道功能影响小，应鼓励病人少量多餐，加强营养，促进康复。
      • 4.保持呼吸道通畅 （1）防止引流管阻塞导致切口内积血压迫气管； （2)指导患者有效咳痰，痰液粘稠给予露化吸入； （3）因切口疼痛不能咳嗽排痰者，遵医嘱给子镇痛药。
      • 5.并发症的护理：呼吸困难和窒息；喉返神经损伤；喉上神经损伤；甲状旁腺功能减退
    • 健康指导
      • 1.指导病人头颈部逐步练习活动，促进颈部的功能恢复。 2.淋巴结清扫术者，斜方肌不同程度受损，切口愈合后开始进行肩关节和颈部的功能训练，持续至出院后3个月。 3.定期复诊，若出现颈部肿块或淋巴结肿大，及时就诊。
• 甲状腺功能亢进
  • 概念
    • 简称甲亢，是由各种原因引起循环中甲状腺素分泌过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的疾病。男女发病之比为1：4。
  • 分类
  • 临床表现
    • T3、T4分泌过多综合症
      • 1.急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿； 2.食欲亢进但体重减轻，肠蠕动亢进及腹泻； 3.心悸、脉快有力（>100次/分，休息和睡眠仍快），脉压增大（脉率和脉压是判断病情与治疗效果的重要标志），严重者出现心律失常、心脏增大； 4.内分泌功能紊乱（如月经失调）
    • 甲状腺肿大
      • 1.多数呈弥漫性、对称性肿大，无局部压迫症状；其肿大的程度与甲亢的轻重程度无明显关系； 2.因腺体内血管扩张、血流加速，局部门诊可触及震颤感，听诊时可间及血管杂音。
    • 眼征
      • 1.典型者双眼球突出，眼裂增宽。 2.严重者眼球向前突出，瞬目减少，上下眼脸难闭合平视时角膜上缘外露：两眼内聚能力差：严重者伴眼脸肿胀肥厚，结膜充血水肿。
  • 辅助检查
    • 基础代谢率测定
    • 实验室检查
      • 血清促甲状腺素测定：诊断甲亢首选指标。 血清中T3T4含量测定：甲亢时13司高于正常4倍，T4仅为正常2.5倍；故测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
    • 3.甲状腺摄131T率测定
      • 正常：24小时摄取总入量的30-40%。 甲亢：2小时内摄取量>25%或24小时内＞50%表明有甲亢，但不反映甲亢严重程度。
  • 处理原则
    • 非手术治疗
      • 药物治疗：病情轻中度病人，甲状腺轻中度肿大者， 小于20岁、孕妇、高龄，不宜手术者。 131T治疗：费用低廉，安全，高效，但会造成甲减，可能终身。
    • 手术治疗
      • 适应症：继发性甲亢或高功能腺瘾；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴压迫症状；药物治疗或者131T治疗复发者；妊娠早中期病人。 禁忌症：青少年，症状轻者，老年病人等。
    • 甲状腺大部切除术
      • 是治疗中度以上甲亢最常用且有效的方法，90-95%病人可治愈，手术死亡率低于1%，主要缺点是有一定的并发症和4-5%复发率。必须经过充分的药物准备后方可实施手术！
  • 护理措施
    • 术前护理措施
      • 1.休息保持病房安静，病人减少活动，适当卧床减少体力消耗。 2.饮食护理高热量、高蛋白、丰富维生素食物，禁用对神经中枢有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒，禁富含粗纤维食物导致腹泻。 3.心理护理
      • 4.指导术前药物准备
        • 讲解用药物降低BMR是术前准备的重要环节
        • 药物准备常用方法
          • 单服碘剂
            • 服用方法：碘化钾溶液3次/日，3滴开始，逐日逐次增加1滴至16滴维持；服药2-3周甲亢症状基本控制后可实施手术。患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；P<90次/分，脉压恢复正常，BMR<+20%。
            • 术前自3滴开始.3次/日.逐日逐次增加1滴至16滴维持至手术日：滴在馒头或蛋糕上、或用凉开水稀释后服用。
            • 碘剂作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白分解抑制甲状腺素释放，有助预防术后发生甲状腺危象；减少腺体充血，使腺体缩小变硬，有利于手术操作。因此，碘剂只用于术前准备，凡不手术者均不使用！
          • 硫脲类➕碘剂
            • 服用方法：先服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后再单独服用碘剂1-2周，之后实施手术。
            • 注意：因硫脲类可使甲状腺充血肿大，易致术中出血.碘剂能减少甲状腺充血.使腺体缩小变硬，便于手术操作；故服用硫尿类后必须加服碘剂。
          • 碘剂➕硫脲类后再单用碘剂（少数）
            • 服用方法：先服碘剂2周，症状改善不明显者可加服硫脲类，待甲亢症状基本控制停服硫脲类.继续单独服用碘剂1-2周之后再实施手术。
            • 注意：严密观察用药效果及不良反应。
          • 单用普萘洛尔或碘剂合用
            • 服用方法：对于常规用碘剂或合用硫脲类不耐受或无效者，可单用普萘洛尔或与碘剂合用，一般服4-7日，待脉率降至正常水平后实施手术。
            • 注意：因普菜洛尔半衰期<8h，故末次服用需在术前1-2h.术后继续口服普萘洛尔4-7日。
      • 5.突眼护理保护眼睛，常滴药水，外出戴墨镜或眼罩避免强光、风沙刺激，睡前用抗生素软膏敷眼，以油纱布遮盖。 6.适应性训练练习头颈过深位、深呼吸、咳嗽等。
    • 术后护理措施
      • 特殊药物的应用
      • 术后并发症的观察及护理
        • 呼吸困难和窒息；神经损伤；甲状旁腺功能减退
        • 甲状腺危象
          • 原因：术前准备不足，甲亢症状未能很好控制，手术应激
          • 表现：术后12-36小时内出现高热（＞39℃）、心率增快（＞120-140次/分），可出现烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，也可表现为神志淡漠、嗜睡、呕吐、腹泻。
          • 预防
            • 做好术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后手术
            • 护士术后早期加强巡视和观察
            • 术后指导患者继续服碘剂，从16滴开始3次/日，逐日逐次递减1滴至3滴维持
          • 急救护理
            • 口服碘化钾，必要时静滴以降低循环血中T3T4
            • 静脉应用氢化可的松，以拮抗应激反应：
            • 静滴心得安，降低周围组织对儿茶酚胺的反应：
            • 立即吸氧.减轻组织缺氧状况：
            • 及时应用镇静剂（冬眠合剂、巴比妥钠）：
            • 物理降温或药物降温，维持体温在37C左右：
            • 静脉输入大量葡萄糖溶液；
            • 做好心理护理，减轻焦虑/恐惧。