医学考研：心脏瓣膜病

二尖瓣主动脉瓣狭窄，关闭不全的临床表现，治疗，实验室检查。虽然医学知识主要是靠背，但也不是死记硬背，一定要理解其背后的逻辑和规律。这里为大家整理了中基绪论部分思维导图。方便大家备考时翻阅查看，帮助大家加深记忆、提高复习效率。

心脏瓣膜病

瓣膜病

病因

最常见病因：风湿性心脏病

风心病：二尖瓣最常见

老年退行性瓣膜病：主动脉瓣最常见

二尖瓣狭窄（ＭS）

病因

风湿热是主要病因。A组β溶血性链球菌，慢性病

病理累及部位

瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索

二尖瓣口面积

中度：1.0-1.5cm²

重度：小于1.0cm²

病理生理

逆血流压力传递

二尖瓣狭窄

左房压升高

左房大、梨形心；房颤，血栓形成

肺循环阻力增大

肺淤血、肺水肿

呼吸困难甚至咯血

支气管静脉破裂出血导致咯血

肺动脉高压

会伴有肺动脉瓣关闭不全

右心衰

临床表现

症状

中度狭窄以上出现

呼吸困难，咳嗽：最早出现

咯血：大咯血：支气管静脉破裂；小咯血：肺毛细血管破裂

栓塞

体征

二尖瓣面容

心脏杂音：舒张中晚期，递增型，心尖部隆隆样杂音

瓣膜音

第一心音亢进

开瓣音

胸骨左缘2肋间高调叹气样舒张期杂音：肺动脉瓣关闭不全（Grahamsteel征）

并发症

二尖瓣狭窄伴房颤者最常并发心力衰竭

辅助检查

X线

左心房大：梨形心，肺淤血，间质性肺水肿

心电图

右心室大，电轴右偏；二尖瓣型P波（双峰P波）

超声心动图

金标准：M型超声二尖瓣前叶城墙样改变

治疗

对因

针对风湿热

对症

基本上瓣膜病只有二狭使用药物治疗

房颤：毛花苷丙或毒K(不出现房颤时，禁用洋地黄类药物）

急性肺水肿：减轻前负荷：利尿（呋塞米）、扩静脉（硝酸甘油）。避免使用扩张小动脉

咯血：坐位，利尿剂+镇静剂

手术

换瓣膜，主要治疗方式

二尖瓣关闭不全

病因

多为慢性

风湿性心脏病（最常见）、二尖瓣脱垂、腱索断裂、感染性心内膜炎（与瓣膜关闭不全互为病因）

缺血型心脏病——急性心肌梗死

陈旧心梗引起关闭不全

扩张性及梗阻性肥厚性心肌病

急性

腱索断裂，乳头肌急性缺血、坏死或断裂，感染性心内膜炎，人工瓣膜损害等

病理生理

急性

左室血液反流

左心房负荷容量增大

肺淤血、肺水肿

慢性

左心扩大发生较晚

左房扩大

左心房和左心室符合均增大

肺动脉高压

全心衰竭

球形心

症状

急性

轻微表现为劳力性呼吸困难

严重者出现急性左心衰、肺水肿、休克

慢性

轻度无症状

加重后可有肺淤血，左心衰→右心衰，全心衰

体征

心界

左下扩大

心音

第一心音减弱、第二心音分裂

第一心音：收缩期二尖瓣闭合产生。 第二心音：舒张期肺动脉瓣和主动脉瓣关闭时产生。 二尖瓣关闭不全，第一心音减弱。 二尖瓣关闭不全时，血液反流一部分，使射血量减少，导致收缩期变短，主动脉瓣提前闭合，第二心音分裂 主动脉瓣延迟关闭，第二心音逆分裂

第一心音可被杂音覆盖

心尖区＞3/6级全收缩期吹风样杂音、收缩期震颤

杂音在吸气时可减弱

吸气时，左心血流减少，反流减弱，故杂音减弱 呼气时反之。

单纯严重的关闭不全者，二尖瓣听诊区也可闻及舒张期隆隆样杂音

严重二尖瓣关闭不全，大量血液反流进入左心房，左心房血流过多，大量血液冲击二尖瓣，使得出现相对二尖瓣狭窄

肺动脉瓣听诊区，胸骨左缘第二肋间可闻及柔和的舒张期杂音。 肺动脉瓣相对关闭不全。（非器质性）

二尖瓣脱垂

形成喀喇音+收缩期杂音

指二尖瓣关闭时折返进入左心房

前叶脱垂：杂音传导向左腋下

后叶脱垂：杂音向心底部传导及胸骨左缘传导

并发症

房颤

感染性心内膜炎

体循环衰竭

心力衰竭

辅助检查

X线

左心房和左心室可增大，严重时明显增大，球形心，肺淤血，间质性肺水肿

心电图

房颤；P波增宽呈双峰状，提示左心房扩大

超声心动图

不能确诊二闭

彩色多普勒超声敏感性达100%,是金标准

主动脉瓣狭窄

病因

先天畸形，老年退行性变（老年性主动脉瓣钙化为最常见病因），风湿性心脏病

病理生理

左室后负荷增加

左室舒张末期容积增加

靴型心

左房射血下降

左心衰竭

左心室肥厚、供血不足、

临床表现

症状

主动脉瓣狭窄三联征：血憋在心脏出不去

呼吸困难，劳力性呼吸困难

心绞痛，重度中度最常见最早出现症状

原因：心室高压压迫冠脉末梢，冠脉供血下降，冠脉分支减少，心肌耗氧增加

晕厥，心衰

体征

心界向左扩大，心尖区可触及抬举样搏动

心音

第一心音正常，第二心音逆分裂

杂音

主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘1-2肋间喷射样杂音

胸骨右缘1-2肋间收缩期吹风样杂音

听诊区和收缩期/舒张期为主。

杂音性质可能有所不同，听诊区和时间不会错

靴型心

可出现：Austin-Flint征

Austin-Flint杂音是指中重度主动脉瓣关闭不全患者，由于舒张期血流由主动脉反流入左心室，使左心室充盈过度，二尖瓣瓣叶处于高位，造成相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。

不一定有

治疗

预防感染，准备手术

主动脉瓣关闭不全

病因

风湿性心脏病（多见）、感染性心内膜炎、先天性畸形

病理生理

急性

左室压力迅速升高

左房压力升高

肺淤血、肺水肿

慢性

左心室扩张

左室舒张容量增加

左心功能不全（主）

可有代偿机制引起舒张压下降

冠脉供血下降，心肌耗氧增加

冠脉供血减少

临床表现

三联征

呼吸困难

心绞痛

胸痛

晕厥

收缩压升高，舒张压降低，组织灌注少

组织灌注与舒张压关系大

周围血管征

收缩压高，舒张压低，脉压增宽引起

记忆

毛孩双头水枪呲你

征象

1. 毛细血管搏动

2. duroziez双重征

3. 水冲脉

4. 枪击音

体征

第一第二心音减弱

子主题

胸骨左缘3-4肋间舒张期叹气样杂音

相对二尖瓣狭窄：Austin-Flint征，舒张早期低调叹气样杂音

并发症

感染性心内膜炎（常见）、室性心律失常（其他瓣膜病多见房颤）、心衰，心脏性猝死（少见）

检查

超声心动图

小总结

脉压差减小

主狭、二闭、心衰、低血压、心包积液、

脉压差增大

主闭、严重二闭、甲亢、严重贫血、动脉硬化、高血压病

缩窄性心包炎

舒张受限，可在舒张期出现杂音