眼科学第十二章 葡萄膜疾病

关于眼科学第十二章 葡萄膜疾病思维导图，包含几种常见的特殊葡萄膜炎、葡萄膜囊肿和肿瘤等。

第十二章 葡萄膜疾病

• 第一节 葡萄膜炎
  • 一、概述 葡萄膜炎过去是指葡萄膜本身的炎症，但目前在国际上，通常将发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管以及玻璃体的炎症通称为葡萄膜炎，葡萄膜炎多发于青壮年，易合并全身性自身免疫性疾病，常反复发作，治疗棘手，可引起一些严重并发症，是一类常见而又重要的致盲性眼病。
  • 二、前葡萄膜炎
    • 前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎3种类型。它是葡萄膜炎中最常见的类型，占我国葡萄膜炎总数的50%左右。
    • （一）前葡萄膜炎的临床表现
      • 1.症状：急性炎症者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊。
      • 2.体征
        • （1）睫状充血或混合性充血
        • （2）角膜后沉着物（KP）：炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为 KP。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素 的同时存在。根据KP的形状，可将其分为3种类 型，即尘状、中等大小和羊脂状。前两种主要由 中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞沉积而成，后者 则主要由单核巨噬细胞和类上皮细胞构成。羊脂 状KP主要见于肉芽肿性葡萄膜炎。
        • （3）前房闪辉：是由血-房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯 检查时表现为前房内白色光束。
        • （4）虹膜改变：虹膜可出现多种改变，虹膜与晶状体前表面的纤维性渗出和 增殖可使二者黏附在一起，称为虹膜后粘连。
        • （5）瞳孔改变：炎症时因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，可引起瞳孔缩小；虹膜部分后粘连不能拉开，散瞳后常出现多种形状的瞳孔外观，如梅花状、梨状或不规则状，如虹膜发生360°的粘连，则称为瞳孔闭锁；如纤维膜覆盖整个瞳孔区，则被称为瞳孔膜闭。
    • （二）前葡萄膜炎的并发症
      • 3.低眼压及眼球萎缩：炎症反复发作或慢性化，可导致睫状体脱离或萎缩，房水分泌减少，引起眼压下 降，严重者可致眼球萎缩。
    • （三）急性前葡萄膜炎
      • 临床表现：通常有突发眼痛、眼红、畏光、流泪等症状，检查时可见睫状充血、尘状KP、明显的前房闪辉、 大量的前房细胞，可伴有纤维素渗出、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等改变。
      • 诊断：对急性前葡萄膜炎应详细询问病史，以确定是否伴有强直性脊柱炎。
      • 治疗：治疗原则是立即扩瞳以防止和拉开新鲜的虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏并发症的发生。由 于前葡萄膜炎绝大多数为非感染因素所致，因此一般不需用抗生素治疗，对高度怀疑或确诊为病原体 感染所致者，则应给予相应抗感染治疗。
  • 三、中间葡萄膜炎
    • 多发于40岁以下人群。
    • 临床表现
      • 1.症状：发病隐匿，多不能确定确切发病时间，轻者可无任何症状或仅出现飞蚊症，重者可有视物模糊、暂时性近视； 黄斑受累或出现白内障时，可有明显视力下降。
      • 2.体征：玻璃体雪球状混浊、睫状体扁平部雪堤样改变。
    • 诊断：根据典型的玻璃体雪球样混浊、雪堤样改变以及下方周边视网膜血管炎等改变，可做出诊断。
  • 四、后葡萄膜炎
    • 临床表现
      • 1.症状：可有眼前黑影或暗点、闪光、视物变形、视物模糊或视力下降，合并全身性疾病者则有相应的全身症状。
• 第二节 几种常见的特殊葡萄膜炎
  • 一、Vogt-小柳原田病
    • Vogt-小柳原田病（VKH病）是以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落。
    • 临床表现：前葡萄膜炎反复发作期（约于发病2个月后），典型表现为复发性肉芽肿性前葡萄膜炎，常有眼底晚霞 状改变、Dalen-Fuchs结节和眼部并发症。常见的并发症有并发性白内障、继发性青光眼或渗出性视网 膜脱离。
  • 二、Behcet病
    • Behcet病是一种以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。此病被认为是一种自身炎症性的疾病。
    • 诊断：国际Behcet 病研究组制定的诊断标准为： 1.复发性口腔溃疡（一年内至少复发3次）。 2.下面四项中出现两项即可确诊：①复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕； ②眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体内细胞或视网膜血管炎）； ③皮肤损害（结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或发育期后的痤疮样皮疹）； ④皮肤过敏反应试验阳性。
  • 三、交感性眼炎
    • 交感性眼炎是指发生于一眼穿孔伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼，另一眼则被称为交感眼。
    • 临床表现：可发生于外伤或手术后5天至56年内，但多发生于2周至2个月内。
  • 四、Fuchs 综合征
    • Fuchs综合征是一种以虹膜脱色素为特征的慢性非肉芽肿性葡萄膜炎。
    • 临床表现：易发生晶状体后囊下混浊和眼压升高。
  • 五、急性视网膜坏死综合征（ARN）：确切病因尚不完全清楚，可能由疱疹病毒感染引起,表现为视网膜坏死、以视网膜动脉炎为主的血管炎、玻 璃体混浊和后期的视网膜脱离。
• 第三节 葡萄膜囊肿和肿瘤
  • 一、虹膜囊肿 虹膜囊肿的病因有多种，包括先天性、外伤植人性、炎症渗出性和寄生虫性等。其中以外伤植入性最常见。
  • 二、脉络膜恶性黑色素瘤 脉络膜恶性黑色素瘤是成年人最常见的眼内恶性肿瘤，多见于50~60岁，常为单侧性。
  • 三、脉络膜转移癌 脉络膜转移癌多见于40～70岁人群，女性多见，可为单眼或双眼，左眼多于右眼。以乳腺癌转移最为多见，肺癌次之，其他包括肾癌、消化道癌、甲状腺癌或肝癌转移。由于转移癌生长较快，可压迫睫状神经，早期就伴有剧烈眼痛和头痛。眼底表现为后极部视网膜下灰黄色或黄白色、结节状的扁平隆起，晚期可发生广泛视网膜脱离。诊断时应详细询问肿瘤病史，查找原发病灶。CT 、MRI、超声波和FFA检查有助于诊断。
  • 四、脉络膜骨瘤 脉络膜骨瘤病因尚不明确，多认为是一种骨性迷离瘤。好发于青年女性。
• 第四节 葡萄膜先天异常
  • 一、无虹膜 几乎都是双眼受累。常伴有角膜、前房、晶状体、视网膜和视神经异常，属常染色体显性遗传。虹膜完全缺失，可直接看到晶状体赤道部边缘、悬韧带及睫状突。可有畏光及各种眼部异常引起的视力低下。
  • 二、虹膜缺损 典型性虹膜缺损是位于下方的完全性虹膜缺损，形成梨形瞳孔，尖端向下，与手术切除者的不同点在于其缺损边缘为色素上皮所覆盖，常伴有其他眼部先天畸形，多不影响视力。