眼科学第十四章 视网膜病

关于眼科学第十四章 视网膜病，包含视网膜血管病、黄斑疾病、视网膜脱离等。

第十四章 视网膜病

• 第一节 概述
  • 神经感觉层除神经元和神经胶质细胞外，还包含有视网膜血管系统。
  • 一、视网膜解剖结构特点 视网膜由神经外胚叶发育而成，胚胎早期神经外胚叶形成视杯，视杯的内层和外层分别发育分化形成视网膜感觉层（神经上皮层）和视网膜色素上皮（RPE）层。
  • 二、视网膜病变表现特点
    • （一）血-视网膜屏障破坏的表现
      • 1.视网膜渗出：血浆内的脂质或脂蛋白从视网膜血管渗出，沉积在视网膜内，呈黄色 颗粒或斑块状，称为硬性渗出。其出现的时间一般在视网膜慢性水肿 的水分逐渐吸收后，其形态可呈弥漫性、局限性（环形或半环形）， 在黄斑区可沿Henle纤维排列成星芒状或扇形，也可形成较厚的斑块 沉积。
      • 2.视网膜出血：①深层出血：来自视网膜深层毛细血管，出血位于外丛状层与内核层 之间，呈暗红色的小圆点状。多见于静脉性损害。 ②浅层出血：位于神经纤维层。血液沿神经纤维的走向排列，多呈线 状、条状及火焰状，色较鲜红。 ③视网膜前出血：多呈现为半月形或半球形。 ④玻璃体积血：少量积血引起玻璃体片状或团块状混浊，大量积血可 完全遮蔽眼底。 ⑤视网膜下出血：出血位于RPE下时，呈黑灰或黑红色边界清晰的隆 起灶。
• 第二节 视网膜血管病
  • —、视网膜动脉阻塞
    • 视网膜中央动脉阻塞（CRAO）
      • 临床表现
        • 患眼突发无痛性视力显著下降。某些病例发病前有阵发性黑曚史。90%的CRAO眼初诊视力在指数至光感之间。患眼瞳孔散大，直接对光反射极度迟缓，间接光反射存在。眼底表现视网膜弥漫性水肿混浊，后极部尤为明显，水肿混浊呈苍白色或乳白色，中心凹呈樱桃红斑。视网膜动、静脉变细，严重阻塞病例，视网膜动脉和静脉均可见节段性血柱。
        • 数周后，视网膜水肿混浊消退；2周后，80%的患眼视力提高到0.4以上。
  • 二、视网膜静脉阻塞
    • (一）视网膜中央静脉阻塞（CRVO )
      • 临床表现：多为单眼发病，视力不同程度下降。眼底表现特点为各象限的视网膜静脉 迂张，视网膜内出血呈火焰状，沿视网膜静脉分布。视盘和视网膜水肿， 黄斑区尤为明显，久之，多形成黄斑囊样水肿（CME）。根据临床表现 和预后可分为非缺血型和缺血型。缺血型CRVO多伴有CME，发病3~4个 月内易发生虹膜新生血管和新生血管性青光眼，预后不良。
  • 三、视网膜静脉周围炎
    • 视网膜静脉周围炎又名Eales病
    • 临床表现：特发性视网膜周边血管阻塞性病变。
  • 四、Coats病
    • Coats病又称视网膜毛细血管扩张症。
    • 临床表现：大量液性渗出可造成渗出性视网膜脱离。
  • 五、糖尿病性视网膜病变
    • 糖尿病性视网膜病变（DR）是最常见的视网膜血管病，是40岁以卜人群主要致盲眼病之一。早期无自觉症状，病变发展到黄斑后开始出现不同程度的视力减退。视网膜微血管病变是DR的基本病理过程:
    • 治疗：对于重度NPDR 和PDR，采取全视网膜光凝（PRP）治疗。如有黄斑水肿，对 于局部黄斑水肿，可行局部光凝，对于弥漫性、囊样黄斑水肿可行黄斑格栅光 凝。
• 第三节 黄斑疾病
  • 一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变
    • 1.病因与发病机制：目前认为其发病机制为脉络膜毛细血管通透性增加引起浆液性 RPE 脱离，后者进一步诱发RPE屏障功能破坏，导致RPE渗漏和 后极部浆液性视网膜脱离。
    • 2.临床表现
      • 患眼视力下降，视物变暗、变形、变小、变远，伴有中央相对暗区；中心凹反射消失。
      • 多数病例在3~6个月内自愈，视力恢复，但视物变形和变小可持续一年以上。
    • 3.治疗：无特殊药物治疗。应禁用糖皮质激素和血管扩张药。
  • 三、年龄相关性黄斑变性
    • 年龄相关性黄斑变性（ARMD）患者多为50岁以上，双眼先后或同时发病，视力呈进行性损害。该病是60岁以上老年人群视力不可逆性损害的首要原因。
    • 临床表现
      • （1）干性ARMD：又称萎缩性或非新生血管性ARMD。
      • （2）湿性ARMD：又称渗出性或新生血管性ARMD。病变区内或边缘有黄白色硬性 渗出及玻璃膜疣。大量出血时，出血可突破视网膜进入玻璃体， 产生玻璃体积血。
  • 六、黄斑裂孔
    • Ⅳ期为已发生玻璃体后脱离的较大裂孔，可见 Weiss 环。
• 第四节 视网膜脱离
  • 孔源性视网膜脱离
    • 病因与发病机制：裂孔性视网膜脱离发生有两大要素。形成裂孔的最常见变性为格子 样变性。
    • 2.临床表现：发病初期有眼前飘浮物、闪光感及幕状黑影遮挡（与RD区对应）
    • 3.治疗原则：是封闭裂孔，复位视网膜。
• 第五节 视网膜色素变性
  • 原发性视网膜色素变性（RP）是一组遗传眼病，属于光感受器细胞及色素上皮（RPE）营养不良性退行性病变。临床上以夜盲、进行性视野缩小、色素性视网膜病变和光感受器功能不良（ERC检查）为特征。通常双眼发病，极少数病例为单眼。
  • 临床表现：①夜盲为最早期表现，并呈进行性加重。 ②眼底：视盘呈蜡黄色，视网膜血管变细。视网膜呈青灰色，赤道部视网 膜血管旁色素沉着，典型的呈骨细胞样。色素性改变向后极部 及锯齿缘方向发展。 ③患眼常有晶状体后囊下锅巴样混浊。
  • 诊断：视野检查：晚期形成管状视野。
• 第六节 视网膜母细胞瘤
  • 视网膜母细胞瘤（RB）是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤。
  • 临床表现：眼底检查可见视网膜上有圆形或椭圆形边界不清的灰白色实性隆起肿块，可向玻璃体隆起，也可沿脉络膜扁平生长。