护理学十一 危重患者功能监测与评估

这是一篇关于十一 危重患者功能监测与评估的思维导图，包含呼吸系统功能监测与评估、循环蒸统功能监测与评估等。

十一 危重患者功能监测与评估

• 呼吸系统功能监测与评估
  • 监测要点
    • 一、 呼吸频率（respiratory rate,RR）
      • 正常成人：10~18次/min；
      • 小儿随年龄减小而增快
        • 8岁儿童约18次/min
        • 1岁：25次/min
        • 新生儿40次/min
      • 呼吸功能障碍：成人呼吸<6次/min或＞35次/min
    • 二、 常见异型呼吸类型
      • 深浅不规则呼吸
      • 叹息式呼吸
      • 蝉鸣样呼吸
      • 点头式呼吸
      • 潮式呼吸
      • 鼾音呼吸
      • 哮喘性呼吸
      • 紧促式呼吸
    • 三、 呼吸周期的吸呼比例
      • 正常吸呼比：1：（1.5~2）
  • 常见监测技术
    • 脉搏血氧饱和度（SpO2）监测
    • 呼气末二氧化碳（ETCO2）监测
    • 动脉血气监测
• 循环系统功能监测与评估
  • 监测要点
    • 1. 血流动力学监测
      • 无创监测
      • 有创监测
        • 有创动脉压监测
        • 中线静脉压（CVP）监测
          • 反应右心收缩前负荷
          • 正常值：5~12cmH2O
            • ＜2~5cmH2O则表示右心房充盈不良或血容量不足
            • ＞15~20cmH2O表示右心功能不良或血容量超负荷
    • 2. 心电图监测
  • 常用监测技术
    • 1. 动脉穿刺置管术
    • 2. 深静脉穿刺置管术
      • 操作步骤
        • 安置患者体位：锁骨下静脉穿刺尽量取头低15°的仰卧位
    • 3. 有创动脉压监测
      • ALLen试验阳性禁行同侧桡动脉穿测测压
      • 操作步骤
        • 测压仪调零：设置压力传感器位置（零点位置）
          • 仰卧位时相当于第4肋间隙腋中线水平
          • 侧卧位时相当于胸骨右缘第4肋间水平
  • 常用评估方法
    • 心功能评估
    • 容量反应评估
    • 恶性心律失常的评估
• 神经系统功能监测与评估
  • 监测要点
    • 神经系统体征动态监测
      • 意识状态
      • 眼部体征
      • 神经反射
      • 体位与肌张力
      • 运动功能
    • 颅内压（intracranial pressure,ICP）监测
      • 正常：5~15mmHg
      • 颅内压增高：超过15mmHg
• 消化系统功能监测与评估
  • 监测要点
    • 肝功能监测
      • 临床症状监测
        • 黄疸（肝功能障碍主要表现）
          • 胆汁色素、胆红素­Þ皮肤、粘膜和巩膜发黄
        • 腹水（肝功能失代偿期最为显著的临床表现）
        • 精神状态与意识状态监测
          • 肝性脑病：意识障碍、行为异常和昏迷
      • 常用监测指标
        • 血清酶学监测
        • 血清胆红素监测（代谢功能）
          • 血清总胆红素正常范围：3.4~17.1mmol/L
        • 血氨监测（肝性脑病）
          • 正常：18~72mmol/L
        • 凝血功能监测
        • 血清蛋白监测（肝脏合成功能）
          • 血清总蛋白（serum total protein,TP）:60~80g/L
          • 血清白蛋白（serum albumin,ALB）：40~50g/L
          • 血清球蛋白:15~32g/L
    • 胃肠功能监测
      • 胃肠道症状的监测
        • 喂养不耐受综合征（feeding intolerance,FI）
      • 胃残余量（gastric residual volume）,GRV
        • 每四小时监测一次
          • GRV＞500ml/6h
            • 延迟胃肠营养
          • GRV<250ml
            • 宜继续实施肠内营养
          • GRV＞250ml
            • 暂停肠内营养2~8h，以后继续按原方案进行喂养，若下一次监测还大于250ml，则停止喂养，按肠内营养不耐受处理。
      • 腹腔内压力（intra-abdominal pressuer,IAP）
        • 正常人：0~5mmHg
        • 监测IAP的推荐标注方法：经膀胱测量技术
        • 腹腔内高压（intra-abdominal hypertension,IAH）
          • 6h内至少两次测量患者IAP≥12mmHg
          • 主要表现
            • 腹胀、腹肌紧张、低血压、气道压力升高、高碳酸血症和少尿
            • 分级
              • I. 级：12~15mmHg
              • II. 级：16~20mmHg
              • III. 级：21~25mmHg
              • IV. 级：＞25mmHg
        • 腹腔间隔综合征（abdominal compartment syndrone,ACS）
          • 指IAP持续增高，4~6h内3次IAP测量均超过20mmHg和/或6h内两次测量腹腔灌注压小于50mmHg，并出现新的气管功能障碍
        • IAH与ACS与严重并发症发生率和死亡率相关、
  • 肝功能评估
    • 肝功能分级
      • 缺点：不够简便
      • 肝性脑病分期
    • 胃肠功能评估
• 泌尿系统功能监测与评估
  • 监测要点
    • 肾小球功能监测（不能直接测定，可间接反应）
      • 血肌酐（serum creatinine, SCr）
        • 全血肌酐正常：88.4~176.8mmol/L
        • SCr浓度­Þ肾小球滤过率（GFR）¯
      • 血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）
        • 正常：3.2~7.1mmol/L
        • BUN增加程度与肾功能损害程度成正比，有助于诊断肾功能不全
      • 内生肌酐清除率
        • 反映肾小球滤过功能的重要指标
        • 成人正常：80~120ml/min
        • 当降低到正常值80%以下Þ肾小球功能减退
          • 降低至51~70ml/min：轻度
          • 降低至31~50ml/min：中度
          • 降低至30ml/min：重度
    • 肾小管功能监测
      • 尿比重监测
        • 尿比重正常：1.010~1.025
        • 高比重尿：＞1.025
        • 低比重尿：＜1.010
      • 尿渗透压测定
        • 正常：600~1000mOsm/L
        • 血浆渗透压正常：280~310mOsm/L
        • 尿/血渗透压的比值：2.5±0.8
          • 急性肾衰时，尿渗透压接近于血浆渗透压，比值降低，可小于1.1
• 疼痛、镇静及谵妄的评估
  • 疼痛评估
    • 患者主诉：金指标
    • 方法
      • 视觉模拟评分法（visual analogue scale ,VAS）
      • 数字评分法（numeric rating scale,NRS）
      • 面部表情疼痛评分法（face pain scale, FPS）
  • 镇静状态评估
    • 镇静的主观评估法
      • Ramsay评分
      • Riker镇静-躁动评分（SAS）
      • Richmond躁动-镇静评分（RASS）P304
        • 是国内外多个专家共识推荐作为评价重症患者镇静效果的工具
        • 目前使用最广泛的镇静评分标准
        • +1（不安焦虑）~－2（轻度镇静）
    • 镇静客观评估法
  • 谵妄评估