动脉粥样硬化和冠心病

考研内科，动脉粥样硬化和冠心病的相关知识点。动脉粥样硬化重点整理。动脉粥样硬化是医学疾病学中的重难点之一，是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。

动脉粥样硬化和冠心病

• 动脉粥样硬化
  • 概念
    • 动脉粥样硬化是心血管系统疾病中最常见的疾病，局部的阶段性病变，属于弥漫性病变，病理改变是动脉内膜的脂质沉积，内膜纤维化，粥样斑块形成，导致管壁变硬，管腔狭窄，引起相应气管缺血型改变
  • 危险因素
    • 高龄、高血脂、高血糖、高血压、吸烟
  • 发病机制
    • 脂质浸润学说、血栓形成学说、内皮损伤反应学说
    • 反复内皮损伤——首要条件
    • 血浆中增多的胆固醇和胆固醇酯沉积于动脉内膜侧
  • 病理
    • 启动环节：高血压、高血脂等对血管内皮损伤
    • 脂纹、纤维斑块：平滑肌细胞产生胶原纤维形成纤维帽；平滑肌，巨噬细胞吞噬LDL后产生泡沫细胞
    • 粥样硬化斑块：平滑肌细胞和成纤维细胞增殖和迁移，形成粥样斑块，最常见于腹主动脉，最严重的病变部位是中动脉（冠脉）（营养灌注动脉），下肢重于上肢。无纤维细胞参与
• 冠心病
  • 概念
    • 斑块超过50%
  • 分类
    • 稳定型
      • 皮下斑块
        • 抗血小板
        • 硝酸甘油（发作期）
        • 他汀类，调脂稳斑
    • 不稳定型
      • NSTEMI
        • 白色血栓，未堵死
          • 血小板为主，少许纤维素
          • 介入+抗血小板+抗凝，无溶栓
      • STEMI
        • 红色血栓，堵死
          • 血小板+大量纤维素
          • 介入+抗血小板+溶栓
      • 无斑块
        • 变异性心绞痛
          • 钙离子拮抗剂
    • 初发型
      • 1-2月发现，既属于稳定，有属于不稳定
        • 仅由发现时间决定
        • 默认为稳定型
        • 考试时，病情稳定者，选项出现稳定型和初发型，选初发型
  • 好发部位
    • 左冠前降支（最常见）、左冠状动脉回旋支、右冠状动脉
• 稳定型心绞痛
  • 部位
    • 胸骨上段或中段之后，可波及到心前区
      • 胸骨后而非心前区
    • 可放射指左肩、左前壁内侧或颈部
  • 性质
    • 压迫、发闷或紧缩感
  • 右心
    • 劳动或激动
  • 持续时间
    • 休息或含服硝酸甘油3-5分钟内缓解
    • 可伴有冠脉痉挛
    • 数周或数月内无明显变化
  • 分类
    • 劳力性心绞痛：劳力后加重，休息后缓解
    • 初发型：1-2月
  • 机制
    • 粥样斑块。小血管病斑，冠脉痉挛
      • 单选选斑块，多选全选
  • 临床表现
    • 症状：发作性胸骨后疼，压迫感，体温正常
    • 体征
      • 多无异常，发作时心率增快，血压升高，可有S3或S4奔马律（一般没有）
      • （了解）心尖部可听到一过性收缩期杂音，心底部第二心音逆分裂
      • 出现血压下降时，应首先考虑患者出现心肌梗死
  • 辅助检查
    • 冠脉造影（金标准）
    • 冠脉CT（银标准）
    • ECG（最常用）（首选）（方便简单便宜）
      • 静息心电图（最常用）（首选）（胸痛时做心电图）
      • 心电图活动平板负荷试验
        • 阳性标准：ST段压低≥0.1mv，T波倒置或低平持续两分钟
        • 禁忌症：心梗急性期，不稳定心绞痛，心衰，严重心律失常
        • 频繁发作者，禁用
      • Holter（有负荷试验禁忌者）
  • 治疗
    • 稳定期：预防和防止发展
      • 预防血栓
        • 阿司匹林：抑制血小板环氧化物酶和TXA2
        • 氯吡格雷：通过抑制ADP受体，抑制血小板聚集
      • 调脂稳斑
        • 他汀类降低胆固醇（TC），也可降低TG
        • 贝特类降低甘油三酯（TG），也可降低TC
        • ACEI：能逆转左室肥厚
    • 发作期治疗
      • 保守药物治疗
        • 抗缺血治疗
        • 硝酸脂类：选择性扩张肺小动脉和冠状动脉，同时扩张全身的小静脉
          • 低血压禁用
        • β受体阻滞剂：减慢心律，降低心肌耗氧量
        • 提示：不能使用二氢吡啶类钙离子拮抗剂
          • 会扩张血管，降低血压，引起交感神经激活，增快心率
          • 钙离子拮抗剂仅用于变异性心绞痛
• 不稳定性心绞痛
  • 急性冠脉综合征（ACS）
    • 是一组有突然急性心肌缺血坏死引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死
  • 检查
    • 心电图
  • 治疗
    • 左心衰者争取2h内进行介入
• 变异性心绞痛
  • 概念
    • 静息型心绞痛，安静时发作，与劳累和精神紧张有关，伴有短暂性ST段抬高
    • 几乎没有斑块
  • 临床表现
    • 症状与稳定型心绞痛相似，程度更重，持续时间长
    • 特点：休息可发生，阈值低；频率，持续时间增加。
  • 辅助检查
    • 心电图：发作时可出现一过性ST段抬高、缓解时ST段倒置或压低
    • 心脏标志物：肌钙蛋白和CK-MB不高
  • 鉴别诊断
    • 稳定型心绞痛:劳力性发作，硝酸甘油可缓解
    • 急性心肌梗死：心脏标志物升高，持续胸痛不缓解，持续ST段抬高
  • 治疗
    • 首选：钙离子拮抗剂
    • 休息或舌下含服硝酸甘油效果可暂时缓解但是效果不佳
• 非ST段抬高心肌梗死
  • 病理
    • 白色血栓，未完全堵塞，但短时间内会出现血小板火花，凝血系统激活，形成完全堵塞
  • 检查
    • 心电图、心肌酶增高，持续ST段压低
  • 治疗
    • 介入+抗血小板药+抗凝
    • 最佳治疗：介入
    • 保守：抗血小板药：阿司匹林，氯吡格雷；抗凝：肝素，低分子肝素
    • 不可以溶栓，白色血栓，纤维素少
• 急性ST段抬高型心肌梗死
  • 概念
    • 冠脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死
  • 病因
    • 冠脉粥样硬化（几乎都是）、冠脉栓塞，先天畸形
  • 诱因
    • 饱餐，重体力活动，情绪激动或用力大便时，休克。脱水等
  • 临床表现
    • 先兆：病前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状
    • 症状
      • 1. 初发型心绞痛加重，疼痛15分钟以上时间不缓解
      • 2. 发热、白细胞升高、血沉增快
      • 3. 胃肠道症状：频发的恶心呕吐（梗死贴近心底部）
      • 4. 心律失常：室性心律失常最多见
      • 5. 低血压和休克
      • 6. 心力衰竭：急性左心衰
      • 可以归为并发征
    • 体征
      • 1. 第一心音减弱，S3（室性），S4（心房性）奔马律
        • 奔马律：肥厚性心肌病 只有S4奔马律 房颤不出现S4
      • 2. 喀喇音（二尖瓣脱垂），内膜性梗死；心包摩擦音，透壁性梗死，产生反应性纤维素性心包炎。
      • 3. 肺水肿
    • 急性心梗后的心衰的Killip分级
      • 只适用于急性心梗
      • I. 无明显心力衰竭
      • II. 左心衰竭，肺部湿罗音＜50%肺野
      • III. 急性肺水肿，全肺大、小、干、湿罗音，肺部啰音＞50%肺野
      • IV. 心源性休克等血流动力学改变
  • 辅助检查
    • 关键在于明确有无梗死
      • 肌钙蛋白（cTnT）
        • 确诊最有价值，最敏感，3-4小时出现，持续10-14天（最晚恢复）
      • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）
        • 确诊治疗后再发心梗，3-4小时出现，持续3-4天
      • 肌红蛋白
        • 出现最早，恢复最快
    • 冠脉造影，金标准
    • 冠脉CT，银标准
    • 心电图（首选）
      • 
      • 异常高大T波（超急性期）→持续ST段弓背向上抬高→病理性Q波
        • 病理性Q波 可见于（心肌病） 心梗，扩心病，肥厚性心肌病，限制性心肌病，病毒性心肌炎，陈旧性心梗 不见于瓣膜病和心包炎
      • 再通心律失常，多见室性
        • 提示血液再灌注
      • 动态心电图检测
    • 放射性核素
      • 用于判断有无心肌梗死，梗死部位，梗死状况
    • 超声心动图
      • 了解心室壁和左心室功能
      • 诊断室壁瘤和乳头肌功能
  • 并发症
    • 1. 最常见：乳头肌功能失调或断裂——收缩期喀喇音——多为后乳头肌——多因下壁心梗引起
    • 2. 心脏破裂：7天内出现，少见；前降支供血障碍，左室游离壁破裂
    • 3. 心室壁瘤：7天内，左心室多见，反常运动
    • 4. 心室间隔穿孔：胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音+震颤
    • 5. 心肌梗死后综合征：1-5% 发病率。机体对坏死物质的产生的自身免疫反应。可有心包炎，胸膜炎，肺炎等
    • 6. 心律失常：最常见为室性心律失常
  • 治疗
    • 1. 抗血小板治疗：阿司匹林+氯吡格雷
    • 2. 抗凝：肝素
    • 3. 镇痛：硝酸脂类，吗啡，杜冷丁
    • 4. 主要治疗为再灌注
      • 起病3-6小时内进行治疗
      • 紧急经皮冠状动脉介入术
        • 介入适应症
          • 时间窗：12小时内
          • 12-45h，症状进展仍持续疼痛者，考虑可疑介入
          • 心梗和溶栓禁忌者
        • 介入禁忌症
          • 发病12h以上者，不宜实施
          • 非梗死性
          • 有心源性休克者，先行主动脉内球囊反搏术
        • 术后至少抗血小板治疗12个月
      • 溶栓治疗：无介入条件者首选溶栓（RT-PA）
        • 禁忌症：出血性脑卒中；颅内出血；可疑的主动脉夹层；近期有活动性内脏出血，手术，创伤史
        • 溶栓再通指征
          • 1. 冠脉造影显示再通
          • 2. 胸痛2h内缓解
          • 3. 抬高的ST段于2h内回降＞50%
          • 4. 2h内出现再灌注性心律失常（一过性）
          • 5. 血清CK-MB峰值提前出现（发病14h内）
    • 5. 急性心梗伴室性心律失常的治疗
      • 1. 室早或室速：立即用利多卡因， 若反复无效改用胺碘酮
      • 2. 室速或室颤：非同步直流电除颤或同步直流电复律
      • 3. 室上速：维拉帕米，洋地黄等，若无效则电复律
      • 4. 缓慢性心律失常：阿托品；传导阻滞：人工起搏器
      • 5. 急性心梗应早早联合β受体阻滞，禁用洋地黄
    • 6. 右心室梗死性休克
      • 三联征：低血压、无肺部湿罗音、颈静脉压升高
      • 治疗
        • 维持右心室前负荷，补充血容量
        • 增加有心收缩力：多巴胺
        • 不用硝酸脂类
    • 7. 左心梗死伴休克
      • 主动脉内气囊反搏术+介入