心律失常

心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。

心律失常

• 不同心律失常的ECG均不同，局有特征性
• 总论
  • 左右心房肥厚
    • 1. 右心房肥大：P波高耸尖锐，电压≥15mV（肺心病）
    • 2. 左心房肥大：P波增宽，双峰P波，时间＞0.11s；常伴有明显切迹（二狭）
    • 3. 左右心房肥大：P波高耸且增宽
  • 肺心病表现
    • 右心房和右心室肥大
      • 1. 电轴右偏，重度顺钟向转位
      • 2. RV1+SV5≥1.05mV及肺型P波
      • 3. 在V1、V3甚至V3，可见酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波
      • 4. 可见右束支传导阻滞及低电压图形
  • 左右心室器质性改变
    • 1. 左心室肥厚：电轴左偏；QRS波增宽
    • 2. 右心室肥厚：电轴右偏；V1导联R/S≥1
    • 3. 心内膜缺血坏死：T波高尖
    • 4. 心外膜缺血坏死：对称性倒置T波
    • 5. 心内膜心肌缺血：ST段压低；心外膜心肌缺血：ST段抬高
    • 6. 心肌血供疾病扩展
      • 缺血：T波倒置
      • 损伤区：ST段弓背向上抬高
      • 坏死区：病理性Q波
  • 窦性心律失常
    • 窦性P波：P-R＞0.12；60-100次/分
    • 窦性过速：频率＞100次/分，见于发热，甲亢，贫血，心肌炎
    • 窦性过缓：频率＜60次/分，见于睡眠和运动员等
    • ECG：P波规律出现，无提前或异常P波；QRS波正常
    • 治疗
      • 对因治疗
      • β受体拮抗剂或地尔硫卓
• 抗快速心律失常药物
• 期前收缩
  • 概念
    • 也称过早搏动，简称早搏。发生率高，包括房早、室早及房室交界性期前收缩，最多见为室早
  • 房早
    • ECG
      • 1. 提前出现P波
      • 2. 房性P’波，无窦性P波，PR延长
      • 3. 不完全代偿间歇（影响窦房结)、QRS波正常或宽大或无QRS波
    • 治疗
      • 通常无需治疗
      • 严重者考虑II类药物：β受体阻滞剂、普罗帕酮等
  • 房室交界性早搏
    • 逆行P’波，PR缩短，出现在QRS前后或重叠
  • 室早
    • ECG
      • 1. 提早QRS波及QRS波宽大，几乎无窦性P波
      • 2. T波的方向与QRS主波方向相反
      • 3. 完全代偿间歇（不影响窦房结）
    • 治疗
      • 一般室早，有明显的症状者，II，III类药物
      • 合并严重器质性损伤，严重心衰者首选III类药物：胺碘酮
      • 心梗合并室早：I、III类：首选利多卡因，无效者选用胺碘酮
• 心动过速
  • I. 窦性心动过速
    • 生理和病理情况下均可发生，如风湿热，贫血，甲亢，心肌炎等
  • II. 室上性心动过速
    • 多为房室结折返性心动过速：多为有器质性病变患者，多阵发性，突发突止
    • ECG
      • 心房率150-250次/分
      • 节律规则，逆行P波，QRS波多为正常
        • P波向下
    • 治疗
      • 无血流动力学障碍者：药物治疗
        • 刺激迷走→腺苷→地尔硫卓或维拉帕米
          • 腺苷：可消除折返 刺激迷走：:1、用压舌板刺激腭垂,诱发恶心、呕吐。2、深吸气后屏气,再用力做呼吸动作。3、颈动脉窦按压。4、压迫眼球。
      • 有血流动力学障碍：电复律
  • III. 交界性心动过速
    • 少见
    • ECG
      • 提前出现P’波，或者与QRS波重叠，或出现在QRS之后
    • 迷走→普罗帕酮
    • 不用射频消融
  • IV. 室性心动过速
    • 最多见与冠心病，其次为心肌病，洋地黄中毒
    • 临床表现：易出现血流动力学改变（需要电复律）
    • ECG
      • 1. 连续三个以上的异位心搏，心室率150-250次/分，心室率可规则或不规则，房室分离
      • 2. 心室夺获或室性融合波
        • 正常夺走异常波
        • 确诊标准
      • 3. QRS波和ST-T波方向相反，QRS形态畸形，超过0.12s
    • 治疗
      • 有血流动力学者：电复律
      • 无血流动力学者：药物复律
        • 利多卡因→胺碘酮
      • 心衰合并室速：III类
    • 提示：若频发、严重器质性损伤。收缩首先者：首选胺碘酮
  • V. 致死性心律失常
    • 室扑：心电图示正弦波，触发进展为室颤
    • 室颤：多缺血性疾病引起，心电图不规律波
    • ECG
      • 波形，波幅，频率极不规律
    • 临床表现
      • 意识丧失，抽搐，呼吸停止，血压为0.伴有心肌梗死的室颤预后好
      • 4-6分钟以上，脑损伤不可逆
    • 治疗
      • 非同步电复律（200-300J），按照心脏猝死和心脏骤停治疗
  • VI. 尖端扭转室速
    • 多形性室速的一种特殊情况：非室性心动过速
    • QRS振幅和波幅呈周期样改变
    • Q-T间期超过0.5s，U波明显
    • 治疗：纠正诱因，首选静脉注射镁盐，禁用胺碘酮
• 心房扑动
  • 房扑
    • 阵发性扑动：无器质性心脏病
    • 持续性扑动：风心病，冠心病，高心病
  • ECG
    • 心房均匀而规则锯齿样扑动波：F波
    • 典型房扑：心房率250-300次/分；心室率150次/分，是心房率的1/2.
  • 临床表现
    • 心室率不快者，无表现；心室率块：心绞痛，充血心衰
  • 治疗
    • 控制：β受体拮抗剂或非二氢吡啶钙离子拮抗剂
    • 复律：直流电，终止房扑的最好办法（出现血流动力学障碍是选用）
• 心房颤动
  • 病因
    • 瓣膜病（二狭最常见），冠心病，肺病，甲亢，正常人情绪激动者
  • 临床表现
    • 反复或持续心悸
  • 分类
    • 首诊：首次确诊
    • 阵发性：持续时间≤1周（多≤48h），可自行终止
    • 持续性：持续时间≥1周，非自限性，需药物或电复律
    • 长期持续性：持续时间≥1年，患者有转复愿望
    • 永久性：持续时间≥1年，不能终止或终止后再复发，无转复愿望
  • 临床表现
    • 1. 三大特点：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短处
    • 2. 心排出量减少25%
    • 3. 左心耳是房颤血栓的重要来源，多栓在脑血管
    • 4. 无第四心音
  • ECG
    • P波消失，f波出现，频率350-600次/分
    • 心室率不规则，可达100-160次/分
    • QRS波正常或增宽
  • 治疗
    • 原发性房颤治疗
      • 药物：控制首选：洋地黄，β受体拮抗剂，异博定（维拉帕米）（钙抗）； 复律首选：胺碘酮 多选：普罗帕酮，胺碘酮，普鲁卡因胺
      • 电复律：合并血流动力学障碍者首选
      • 若超过24h：复律前三后四抗凝（朝三暮四），华法林（检测INR）
        • 复律前三周抗凝治疗；然后复律；复律后再抗凝四周
    • 根治术
      • 射频消融
    • 继发性房颤
      • 治疗原发病
• 房室传导阻滞
  • PP间期不变
  • 病因
    • 病毒性心肌炎，心肌梗死
  • 分类
    • 1度传导阻滞：PR间期延长，＞0.2s，无QRS波丢失
    • 2度1期：房室传导比例5:4或3:2,2PP＞RR；PR逐渐延长，RR逐渐缩短，走着走着丢了，少了一个，PP间期不变。
      • 第一心音由强变弱
    • 2度2期：房室传导比例3:1或2:1，2PP＜RR；PR间期不变，突然传导阻滞，突然丢失QRS
    • 3度：PR间期长短不一，无规律
  • 治疗
    • 1度和2度1期无需治疗
    • 2度2期和3度传导阻滞需要治疗
    • 2/3度传导阻滞
      • 表现：心绞痛，脑缺血短暂意识丧失等
      • 心电图：房室分离体征：大炮音；心房率大于心室率
        • 心房和心室同时收缩的标志：大炮音
      • 治疗
        • 药物：阿托品，异丙肾上腺素
        • 根治术：起搏器（首选）
          • 有起搏器选起搏器，没起搏器选以上都不对，除非是问药物治疗
• 预激综合征
  • 又称WPW综合征
  • 临床表现
    • 房扑或房颤，心室率＞200次/分
  • ECG
    • 1. P-R间期＜0.12s，P波正常
    • 2. QRS时间＞0.11s
    • 3. QRS波群起始部分变粗钝，称为预激波或δ波
    • 4. 继发性ST-T改变，与QRS主波相反
  • 首选检查
    • 心内电生理检查，可指导药物和射频消融
  • 治疗
    • 1. 无症状者无需治疗，
      • 多数不用治疗
    • 2. 预激综合征伴室上速者
      • 药物
        • 首选腺苷消除折返，或维拉帕米（慎用）静注
        • 复律药物线IA，IC，III类药物，电复律
          • 普罗帕酮，胺碘酮等
        • 禁用洋地黄，慎用维拉帕米
      • 对因
        • 导管消融是根治首选
    • 3. 预激综合征伴有房颤者
      • 药物
        • 首选胺碘酮，普罗帕酮，电复律
        • 禁用洋地黄，钙离子拮抗剂
        • β受体阻滞慎用