外科营养

外科学，考研外科学，西医综合，外科总论，外科营养。外科营养（surgical nutrition）是2019年全国科学技术名词审定委员会公布的肠外肠内营养学名词。营养支持在外科患者中的应用。医学史上对肠外肠内营养的一种总称。源于肠外肠内营养相关研究和应用均由外科医师开始，外科患者最先受益。

外科营养

• 营养状态评定的指标
  • 人体测量
    • BMI
      • 正常值：24-18.5.
      • 超重：25-30
      • 肥胖：＞30
    • 三头肌皮皱厚度
      • 反应皮下脂肪含量
    • 肌酐/身高指数
      • 反应筋膜下肌肉含量
    • 握力测定
      • 反应筋膜下肌肉质量
  • 内脏蛋白测定
    • 血清蛋白（Alb，白蛋白）
      • 可预警近期患者营养状况的蛋白质：前白蛋白（PA）、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白。
  • 总淋巴细胞计数
    • 反应机体免疫状态
      • 正常：3.0-2.5*10^9/L
      • 营养不良：＜1.8*10^9/L
  • 氮平衡试验
• 肠外营养（少量）
  • 适应症
    • 禁食水一周之内
  • 总输液量
    • 生理需要量
      • 尿量或尿量+非显性失水400ml（皮肤、呼吸道蒸发700ml减去内生水300ml）
      • 大致与尿量相同，严格计算的话应该为尿量+400ml的非显性失水
      • 补充
        • 血容量：5%葡萄糖盐水或生理盐水500ml
        • 能量：10%葡萄糖2000或1500或1000ml
    • 异常损失量
      • 显性失水
      • 消化液的损失（胃液，或腹腔引流管等）
      • 补充
        • 血容量：用5%葡萄糖盐水或生理盐水
        • 缺多少补多少
  • 并发症
    • 使用大量高渗性葡萄糖作为单一能源时
      • 除了糖异生减少，其余都增加
      • 1. 静息状态能量消耗增加
      • 2. 糖异生抑制
      • 3. 肝脏脂肪浸润
        • 表现为黄疸
      • 4. 蛋白质分解增强
      • 5. 去甲肾上腺素分泌增多
• 肠外营养（PN）（大量）
  • 适用症
    • 1. 禁食水一周以上（外周静脉）或禁食水两周以上（中心静脉：颈内静脉或锁骨下静脉或PICC）
      • 见于严重的烧伤，感染，外伤或大手术，急性重症胰腺炎（肠麻痹）
    • 2. 吸收营养障碍
      • 短肠综合征，炎症性肠病(克罗恩病或溃结），小肠瘘
      • 干扰选项：结肠楼和胆囊造瘘术后。这两个不需要肠外营养
  • 补充液体配置
    • I. 1500kcal，2000ml，60kg
      • 基础耗能或静息耗能：25-30kcal/kg*d
      • 实际基础耗能
        • 手术者：增加10%
        • 外伤或感染者：增加30%
        • 大面积烧伤者：增加50-100%
          • 按照100记忆
      • 糖占总热卡的50%，脂肪占总热卡的40%。1g糖=4kcal，1g脂肪=9kcal，1g蛋白质=4kcal
      • 氮含量*6.25=氨基酸含量。每日氨基酸含量摄入量为：1.2-2.0g/kg。每日氮摄入量为：0.2-0.24g/kg
      • 必需氨基酸（EAA）和非必须氨基酸（NEAA）的比值为1:2
    • II. 2000kcal，2000ml，80kg
      • 糖：50%葡萄糖500ml*1瓶
      • 脂肪：20%中/长链脂肪乳250ml*2瓶
      • 氨基酸20%18AA复方氨基酸250*2瓶
      • 电解质：KCl、NaCl、葡萄糖酸钙、硫酸镁、格利福斯
      • 维生素
        • 水乐维他：水溶性维生素VitB、C
        • 维他利匹特：脂溶性维生素VitA、D、E、k
        • 微量元素：安达美：锌、铜、碘
      • 注意：
        • 脂溶性维生素和微量元素：禁食水两周以上时才补充
  • 并发症
    • 1. 导管相关
      • 最常见
      • 感染：发热
        • 拔管，拔罐后仍发热者，使用抗生素
      • 非感染：空气栓塞，最严重的并发症
    • 2. 代谢性
      • 高血糖、低血糖、高血脂、氨基酸代谢紊乱、水电解质酸碱失衡
    • 3. 脏器
      • 肝脏脂肪浸润、胆汁淤积导致胆道感染，肠粘膜上皮绒毛萎缩导致通透性增加，细菌移位
      • 无肾功能损害
    • 4. 代谢性骨病
      • 骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高血钙、尿钙排出增加、低血磷
  • 胆汁淤积和肝脏损害原因
    • 1. 肠道缺乏食物刺激，胆囊收缩素等肠道激素分泌受到抑制，胆汁淤积
    • 2. 过高能量供给，葡萄糖超负荷，可引起肝脏脂肪变性
    • 3. 肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺大量消耗以及肠屏障功能受损使肠道细菌移位
• 肠内营养（EN）
  • 适用症
    • 脑外伤昏迷病人，胃肠功能正常单营养摄入不足者
  • 插管位置
    • 短期：鼻饲管；长期：造瘘
    • 管子插到胃中即可，急性重症胰腺患者，管子插到空肠近端
  • 肠内营养液
    • 消化道功能完美者：非要素、整蛋白（安素粉）
    • 消化道功能不完善者：要素、多肽（悬浊液：百普力，1kcal/ml）
    • 将空肠漏出的液体收集后注入远端回肠肠道内：属于肠内营养
    • 回肠肠瘘患者所用的肠内营养制剂：肽类为主。可减少对消化液分泌的刺激作用
  • 并发症
    • 最常见：腹泻，多因灌注速度过快
    • 最严重：误吸，脏器感染性并发症：吸入型肺炎
  • 胃液潴留的判断
    • 停止输液30分钟后，回抽量大于150ml，即为胃液潴留
  • 腹泻原因
    • 1. 营养液输注速度过快
    • 2. 营养液温度过低
    • 3. 营养液污染
    • 4. 小肠对脂肪耐受力改变
    • 5. 肠内渗透压过高
• 口服
  • 胰腺炎
    • 无腹痛和淀粉酶升高的胰腺炎患者，可口服食物
• 特殊病人的肠外营养液的组成和用量
  • 肝病失代偿期病人
    • 营养液的用量应该减半
  • 糖尿病病人
    • 糖利用障碍，可增加脂肪乳的剂量
  • 肾病
    • 葡萄糖和脂肪乳剂量不做特殊限制
    • 氨基酸：9EAA，只选用必须氨基酸（组、缬、异亮、亮、苯、蛋、色、苏、赖）
  • 肝病
    • 氨基酸：支链氨基酸：缬、异亮、亮
  • 严重创伤或危重病人
    • 氨基酸制剂：应含有更多的谷氨酰胺二肽：丙氨谷氨酰胺
    • 谷氨酰胺和保护胃肠道粘膜