甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。

甲状腺功能亢进

• 甲状腺基本结构
• 甲状腺毒症
  • 血液循环中甲状腺激素过多，以神经，循环，消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征
  • 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）
    • 常见原因：弥漫性毒性甲状腺肿Graves病 多结节性甲状腺肿 甲状腺自主高功能瘤 碘甲亢IIH 桥本甲状毒症 新生儿甲状腺功能亢进 垂体TSH腺瘤
  • 破坏性甲状腺毒症（非甲状腺功能亢进型）
• graves病
  • 发病机制
    • 自身免疫
      • GD患者的血清存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体（TSH受体抗体）分两型1、甲状腺受体刺激性抗体（TSAb）2、甲状腺受体刺激阻断性抗体TSBAb
    • 环境因素
      • 感染：耶森场杆菌 应急：诱发自身免疫反应 性激素：女性多见
    • 遗传
      • 多基因遗传病与HLA有关
  • 临表
    • 甲状腺毒症表现
      • 症状和体征的严重程度和病史长短，激素升高程度病人年龄等因素相关
    • 体征
      • GD病人有不同程度甲状腺肿大（弥漫性，无压痛，质地中等【食用含碘食物较多可坚韧】）有震颤和血管杂音 可伴心血管改变
    • 眼部表现
      • 单纯性眼病：甲状腺毒症所致交感神经兴奋性增高（眼球轻度突出，眼裂增宽，瞬目减少
      • 浸润性突眼（graves眼病）：眼球明显突出超上限3mm（中国人群突眼度女16，男18.6mm）
    • 特殊
      • graves眼病
      • 甲状腺危象
        • 甲状腺毒症急性加重的综合症 血液中甲状腺激素急剧增高 应激因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性增高 诱因，手术放疗，创伤
        • 临表高热，心动过速，神志障碍，恶心呕吐，循环衰竭，肺水肿
      • 甲状腺
        • 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症
        • 心脏扩大，严重的心率失常或心衰 排除其他心脏病 甲亢控制后得以恢复
      • 淡漠型甲亢
      • T3型甲状腺毒症
      • 妊娠期一过性甲状腺毒症
  • 实验室检测
    • 甲状腺激素和血清TSH
      • TSH测定是甲亢首选检测指标（可作为单一指标进行甲亢筛查） 甲亢：TSH降低（＜0.1U/L）
      • T3、T4是反映功能良好的指标，测定方法稳定在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态
        • 影响TBG的因素
          • TBG升高：妊娠，雌激素，急性病毒性肝炎，先天因素
          • TBG降低：雄激素，糖皮质激素，低蛋白血症，先天因素
    • 甲状腺自身抗体
      • TRAb
      • TSAb
      • TPOAb
      • TgAb
      • 病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢
    • 131I摄取
      • 与亚甲炎，产后甲状腺炎鉴别
        • graves甲亢，结节性甲肿伴甲亢，高工能甲状腺肿↑
        • 亚甲炎，产后甲状腺炎↓
• 诊断
  • ①甲状腺毒症的诊断，②确定甲状腺毒症是否来源于甲亢，③确定甲亢原因
  • 甲亢诊断
    • ①高代谢症状和体征②甲状腺肿大③血清甲状腺激素水平增高，TSH减低(注意淡漠型甲亢）
    • GD的诊断①甲亢，②弥漫性甲肿，③凸眼/其他浸润性眼征，④TRAb，TPOAb阳性，⑤胫前粘液性水肿
  • 鉴别诊断
    • 亚甲炎
      • 有发热等全身症状，甲状腺肿大疼痛（放射）
      • T3，T4↑，TSH↓131I摄取↓
      • 对激素治疗有特殊效果
    • 桥本甲状腺炎
      • 早期仅表现，TPOAb阳性，晚期甲减
      • 甲状腺质地坚韧
      • 血清TgAb和TPOAb高滴度
      • 对甲状腺药物治疗反应敏感
• 治疗
  • 一般治疗 注意休息，禁用高碘食物或药物 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给β受体阻滞剂
  • 1、抗甲状腺药物（抑制甲状腺激素的合成） 　　　 　他巴唑 　　　　　丙基硫氧嘧啶（PTU）（抑制T4转为T3）
    • 适应症: ① 病情轻，中度患者 ② 甲状腺轻中度肿大 ③ 年龄在20岁以下 ④ 妊娠甲亢 ⑤ 年老体弱或合并严重心、 肝、肾疾病不能耐受手术者
    • 常见副作用： 粒细胞减少 — 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮疹 — 抗组织胺药物 皮疹严重应停药
  • 
  • 放射性131I治疗 适应证： 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上； ATD治疗失败或过敏； 甲亢手术后复发； 甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病； 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少； 老年甲亢； 甲亢并糖尿病； 毒性多结节性甲状腺肿； 自主功能性甲状腺结节合并甲亢。
    • 相对适应证： 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术　　或有手术禁忌证； 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害； 浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢， 对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。
    • 禁忌证：妊娠和哺乳期妇女
    • 并发症 （1）放射性甲状腺炎：见于治疗后7～l0d，个别可诱发危象 （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （3）甲减：暂时和永久性
  • 手术适应证 （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿 长期服药者 （2）甲状腺巨大，有压迫症状者 （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 （4）结节性甲状腺肿伴甲亢者
    • 禁忌症（1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)
  • 甲状腺危象
    • 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,q8h; (2)抑制TH释放:服PTU后1～2h再加用复方碘溶液，复方碘溶液（Lugol液）5滴，或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中每6小时一次静脉点滴,3-7天 碘过敏者用碳酸锂 (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3
    • (4)糖皮质激素：拮抗应激 糖皮质激素如地塞米松（dexamethason），2mg，q6-8h，或氢化可的松50-100mg, q6-8h静脉滴注一次。 (5)对症、支持治疗： *降温,避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症 *迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素 (6)必要时透析
  • 甲状腺眼病
    • 突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗：
    • 1.糖皮质激素：
      • 强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月
      • 重症患者甲强龙 500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次
    • 2.球后外放射：
      • 与糖皮质激素联合使用可增加疗效
    • 3.手术减压
  • 甲亢性心脏病的治疗 首先控制甲状腺毒症。 β受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔20～60mg, q6～8h 心衰者给予洋地黄和利尿剂