肺血栓栓塞症

肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。内容丰富，使您不再错过重点。可供您参考学习。

肺血栓栓塞症

• 危险因素
  • 原发性
    • V因子突变
    • 蛋白C缺乏
    • 蛋白S缺乏
    • 抗凝血酶缺乏
  • 继发性
    • 血液高凝状态
      • 高龄 恶性肿瘤 抗脂抗体综合征 口服避孕药 妊娠/产褥期 肥胖 静脉血栓个人史/家族史 肾病综合症 真性红细胞增多症 巨球蛋白血症 植入人工假体 炎症性肠病
    • 血管内皮损伤
      • 创伤/骨折（髋部、脊髓） 外科手术后（多见于全髋关节或膝关节置换） 中心静脉插管或起搏器 吸烟 高同型半胱氨酸血症 肿瘤静脉内化疗
    • 静脉血淤积
      • 瘫痪 长途航空/坐车旅行 急性内科疾病 住院 居家养老护理
• 病生
  • 血流动力学改变
    • 肺A阻塞 → 肺A收缩 → 肺A高压 → 右心室负荷
    • 右室扩大、衰竭 → 室间隔左移 → 心输出量↓ → 休克
    • 主A低血压 → 冠脉灌注↓ → 心绞痛
    • 右室压力↑ 心肌耗氧 ↑ → 右心衰竭
  • 气体交换障碍
    • 支气管痉挛→气道阻力↑
    • 肺泡表面活性物质↓
      • 肺萎缩
      • 肺水肿
    • 死腔通气→功能分流
    • 分流增加→肺内分流
    • 通气比例失调→低氧血症
  • 肺梗死
  • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
    • 急性PTE后肺动脉血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化，肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高，右心室肥厚甚至右心衰
• 临床表现
  • 肺栓塞表现
    • 三联征：呼吸困难（最常见）、胸痛、咯血
    • 其它：晕厥、烦躁不安或濒死感、咳嗽心悸
    • 体征：呼吸急促、哮鸣音/细湿罗音
      • 心动过速、血压下降，休克，颈静脉充盈或搏动, P2>A2或P2分裂，三尖瓣SM
  • 深静脉血栓形成
    • 患肢肿胀、周径增粗、疼痛、皮肤色素沉着， 行走加剧
• 诊断
  • 疑诊
    • 血浆D-二聚体
      • 排除价值
        • 500ug/L
    • 心电图：SⅠQⅢTⅢ
      • 最常见改变为窦性心动过速
    • 血气分析
      • 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压差增大
        • 低氧低碳酸三病：肺栓塞、支气管哮喘急性发作、ARDS早期
    • 胸片
      • 肺动脉阻塞--肺纹理变细、稀疏、消失，透亮度 肺动脉高压 肺实变影--尖端指向肺门的楔形阴影
    • 超声心动图
      • 右心功能障碍：右心室扩张 右室壁运动幅度减低 吸气时下腔静脉不萎陷 三尖瓣返流压差>30mmHg 右心血栓
    • 下肢深静脉超声
  • 确诊
    • 螺旋CT：最常用手段
      • 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，远端血管不显影
      • 肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张
    • 放射性核素肺通气/血流灌注扫描
      • 肺段分布肺血流灌注缺损
    • MRI
    • 肺动脉造影：经典方法
  • 求因
    • 1.明确有无DVT 2.寻找发生DVT和PTE的诱因
• PTE分型
  • 高危 低血压休克：<90mmHg,或较基础血压下降≥40mmHg
  • 中危 血流动力学稳定 右心功能不全或 BNP>90Pg/ml /NTproBNP>500pg/ml 心肌损伤：ECG示ST-T改变 cTNI升高>0.4ng/ml或cTNI>0.1ng/ml
  • 低危 血流动力学稳定，无右心功能不全和 心肌损伤
• 鉴别诊断
  • 1.冠心病 相同点：胸痛、胸闷、ECG-心肌缺血 不同点：心肌酶、ECG特征性动态变化，冠脉造影
  • 2.肺炎 相同点：咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、肺实变 不同点：感染中毒症状、咳脓痰、WBC高
  • 3.主动脉夹层 相同点：胸痛 不同点：高血压、胸痛剧烈、胸片示纵膈增宽 超声 /CTA可见主动脉夹层
  • 4.表现为胸腔积液的鉴别 相同点：胸痛、胸片或超声示胸积液 不同点：结核、肺炎、肿瘤、心衰的胸积液有相应的特点
  • 5.表现为晕厥的鉴别 迷走反射性晕厥：各种刺激通过迷走神经介导反射,导致内 脏和肌 肉小血管扩张及心动过缓,周边血管突然扩张 脑血管性晕厥 心律失常
  • 6.表现为休克的鉴别 心源性、低血容量性、血容量重新分布
  • 7.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别 特发性肺动脉高压
• 治疗
  • 一般处理与循环支持治疗
    • 卧床休息 生命体征的监护 吸氧 循环支持
  • 治疗原则
    • 低危
      • 血压正常，右心功能正常
        • 抗凝
    • 中危
      • 血压正常，右心功能不全
        • 溶栓/不溶栓＋抗凝
    • 高危
      • 血压下降，右心功能不全
        • 溶栓＋抗凝
  • 溶栓治疗
    • 时间窗：14天
    • 常用药物：rt-PA，尿激酶、链激酶
    • 监测指标：每2-4h测一次PT或APTT
    • 适应症：高危，部分中危，无溶栓禁忌症 绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血
  • 抗凝治疗
    • 普通肝素：静脉滴注，APTT为正常值1.5-2.5倍
    • 低分子肝素：皮下注射，无需监测APTT
    • 华法林：口服长期维持治疗，与肝素重叠应用至少5天，疗程3-6个月
  • 肺动脉导管碎解和抽吸血栓
    • 适应症：溶栓禁忌
    • 积极内科治疗无效
    • 溶栓起效前可能发生致死性休克
  • 肺动脉血栓摘除术
    • 导管介入治疗无效
    • 溶栓禁忌
    • 溶栓起效前可能发生致死性休克
  • 放置腔静脉滤器
  • CTPET的治疗
    • 长期口服华法林，肺动脉血栓内膜剥脱术
    • 球囊肺动脉成型术，降肺动脉压药物
  • 手术：溶栓治疗无效或溶栓治疗禁忌