尿路结石思维导图

原发性膀胱结石（primary vesical calculi）多发生于男孩，与营养不良有关；随着经济发展，生活水平的提高，发生率在我国已明显降低。

尿路结石

• 概述
  • 尿路结石又称尿石症
  • 上尿路结石
    • 肾结石
    • 输尿管结石
  • 下尿路结石
    • 膀胱结石
    • 尿道结石
  • 机制
    • 肾钙化斑
    • 过饱和结晶、
    • 结石基质
    • 晶体抑制物质
    • 异质促成核学说
  • 病因
    • 代谢异常
      • 形成尿结石的物质排出增加
        • 钙 甲状旁腺功能亢进
        • 草酸 内源性合成增加
        • 尿酸 痛风
        • 胱氨酸 家族性胱氨酸尿症
      • 尿pH改变
        • 碱性尿易形成磷酸镁氨及磷酸盐沉淀
        • 酸性尿形成尿酸和胱氨酸结晶
      • 尿中抑制晶体形成物质减少
      • 尿量减少
        • 盐类和有机物浓度升高
    • 局部病因
      • 尿路梗阻，感染和尿路存在异物
    • 药物
      • 尿液浓度高但溶解度低药物
      • 诱发结石药物
  • 尿石成分
    • 草酸钙结石
      • 最常见
      • 病因不明
      • 质硬，不易碎，粗糙不规则，桑葚样，棕褐色
      • 易显影
    • 磷酸钙，磷酸镁铵结石
      • 少见
      • 尿路感染
      • 易碎，粗糙不规则，鹿角型，灰白色，黄色或棕色
      • 可见分层现象
    • 尿酸结石
      • 尿酸代谢异常
      • 质硬，光滑颗粒状，黄色或红棕色
      • 少见
      • 不显影
    • 胱氨酸结石
      • 罕见
      • 家族性遗传疾病
      • 质坚，光滑，呈蜡样淡黄色至黄棕色
      • 不显影
  • 病理生理
    • 尿路结石好发部位
      • 肾盂输尿管移行处
      • 输尿管跨过髂血管处
      • 输尿管膀胱壁段
      • 三个生理狭窄
    • 尿路结石引起泌尿道直接损伤，梗阻，感染或恶性变
• 上尿路结石
  • 临床表现
    • 疼痛
      • 肾结石引起肾区疼痛，伴肋角区叩击痛，肾盂内大结石，肾盏结石可无明显临床症状
      • 输尿管结石可引起肾绞痛，疼痛剧烈，阵发性
    • 血尿
      • 通常为镜下血尿，少数见肉眼血尿
    • 恶心呕吐
      • 常见于输尿管结石引起尿路梗阻
    • 膀胱刺激征
      • 结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石，有尿频尿急尿痛
    • 并发症
      • 肾盂炎症
      • 尿路梗阻
      • 小儿尿路结石
        • 感染为主
  • 诊断
    • 典型表现，与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛，疼痛发作时肾区叩击痛
    • 尿检，肉眼或镜下血尿
    • 超声，首选影像学检查，显示结石高回声影，发现尿路平片不能显示的小结石和x线阴性结石
    • 尿路平片，发现90%x线阳性结石
    • 静脉尿路造影，评价肾结构功能改变
    • 逆行肾盂造影，其他方法不能确定结石部位时采用
    • CT，发现较小的输尿管结石，鉴别结石，肿瘤，凝血块
    • 内镜检查
  • 鉴别诊断
    • 急性阑尾炎，，异位妊娠，胆囊炎，胆石症，肾盂肾炎区别
  • 治疗
    • 病因治疗
    • 药物治疗
      • 结石＜0.6，表面光滑，结石以下无下尿路梗阻
    • 体外冲击波碎石（ESWL）
      • 适应症，直径≤2cm肾结石
      • 禁忌证： ①结石远端有尿路梗阻 ②妊娠 ③出血性疾病 ④严重心脑血管疾病或安装心脏起搏器 ⑤过度肥胖、结石定位不清等 ⑥尿路感染未控制 ⑦育龄妇女下段输尿管结石
      • 并发症: 感染 肾周血肿 血尿 石街
    • 经皮肾镜碎石取石术（PCNL）
      • 适用于所有需要手术干预的肾结石，鹿角石，≥2cm肾结石，难粉碎结石，L4以上较大输尿管结石
      • 并发症
        • 出血：肾实质撕裂或穿破、漏尿、 动—静脉瘘，假性动脉瘤；感染；损伤周围脏器。
    • 输尿管镜碎石取石术
      • <=2cm的肾结石，输尿管上段结石 PCN术后残石 软镜联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石
      • URL/RIRS：感染；粘膜损伤：假道、穿孔、撕裂；输尿管断裂、撕脱。狭窄、闭锁。
    • 开放手术
      • 1.肾盂切开取石术 2.肾实质切开取石术 3.肾部分切除术 4.肾切除术 5.输尿管切开取石术
        • 由于ESWL尤其是腔内泌尿外科的普遍开展，绝大多数尿路结石已不再需要开放手术。
    • 肾结石<=2.0cm：ESWL，RIRS，PCN 肾结石>2.0cm：PCNL，RIRS（分次） 输尿管上段结石：ESWL ，URS/RIRS、PCN 输尿管中、下段结石：ESWL、URS
  • 预防
    • 一般性预防措施 大量饮水；尿量>2000ml/24h。
    • 调节饮食：除非高钙尿患者，不主张限钙饮食
    • 特殊性预防措施 （1）草酸盐结石：VitB6、氧化镁。 （2）感染性结石：控制感染、酸化尿液、 氢氧化铝凝胶。 （3）尿酸或胱氨酸结石：碱化尿液(枸橼酸氢钾 钠)、降尿酸（别嘌呤醇、非布司他）。 （4）伴有甲旁亢者：手术治疗。 （5）解除同时存在的尿路梗阻。
• 下尿路结石
  • 膀胱结石
    • 原发性膀胱结石（primary vesical calculi） 多发生于男孩，与营养不良有关；随着经济发展，生活水平的提高，发生率在我国已明显降低。
    • 临表
      • 排尿中断
        • 疼痛放射至远端尿道，伴膀胱刺激症状和排尿困难。
      • 伴随症状
        • 血尿，感染
    • 诊断
      • 体查：较大结石，常可经直肠腹壁双合诊扪及
      • B超：能发现强光团及声影。同时还可发现膀胱其他病变（膀胱憩室，肿瘤，前列腺增生等）
      • x线：平片能显示绝大多数结石，怀疑上尿路结石可能时，还需作排泄性尿路造影。
      • 膀胱镜：能直接见到结石，并能发现膀胱及尿道病变。
    • 治疗
      • 碎石钳机械碎石：适用于<2-3cm结石 液电、超声、激光、气压弹道碎石 开放手术：膀胱切开取石术，结石＞3cm