医学-脑脊液检查和浆膜腔积液检查

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脑脊液检查和浆膜腔积液检查

• 脑脊液检查（CSF）
  • 定义：脑脊液是存在于脑室和蛛网膜腔下的无色透明液体。
  • 健康成人脑脊液总量约为120～180ml，约占体液总量的1.5%。
  • 生理功能： 1）缓冲，减轻外力对大脑和脊髓的震荡损伤； 2）供给营养于大脑，脊髓，运送代谢产物； 3）维持神经细胞渗透压，调节颅内压力； 4）调节神经系统碱储量，维持脑脊液正常PH为7.31-7.34； 5）转运生物胺类，参与内分泌调节。
  • 脑脊液检查
    • 一般检查
      • 理学检查
        • 颜色
          • 参考区间（应在光线明亮处观察）：白色
          • 临床意义
            • 1）无色:可见于病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、中枢神经系统梅毒、脊髓灰质炎等。2）红色:见于脑室或蛛网膜下腔的新鲜出血以及穿刺损伤。 3）黄色:主要见于中枢神经系统陈旧性出血(血红蛋白增高)，或脑脊液中胆红素蛋白质含量增高。 4）白色：多因白细胞增多引起，常见于脑膜炎奈瑟氏菌、肺炎链球菌等引起的化脓性脑膜炎。 5）绿色：见于铜绿假单胞菌等引起的脑膜炎。 6）褐色或黑色：主要见于脑膜黑色素瘤。
        • 透明度
          • 参考区间：清澈透明
          • 临床意义
            • 有形成分（如细胞、细菌、真菌）或蛋白质含量增高，可使脑脊液透明度下降、呈现不同程度的浑浊 。
            • 脑脊液透明度及其常见病因： 1）清晰透明——病毒性脑炎，病毒性脑膜炎，神经梅毒等疾病； 2）米汤样浑浊（浑浊）——化脓性脑膜炎； 3）毛玻璃样浑浊（微混）——结核性脑膜炎
        • 凝固度
          • 参考区间：2 ~ 4 ℃冷藏静置12 ~ 24 h无薄膜、凝块或沉淀。
          • 临床意义
            • 脑脊液中蛋白质浓度超过10 g/L，特别是纤维蛋白原含量增高时，可出现薄膜、凝块或沉淀。观察脑脊液凝固情况，应将脑脊液在2 ~ 4 ℃冷藏静置12 ~ 24 h后进行
            • 脑脊液凝固情况及其常见病因： 1）无凝块，薄膜或沉淀——病毒性脑炎，病毒性脑膜炎； 2）有凝块形成——化脓性脑膜炎； 3）表面形成薄膜——结核性脑膜炎； 4）胶冻样整体凝固——蛛网膜下腔梗阻
        • 比密
          • 参考区间：腰椎穿刺1.006 ~ 1.008；脑室穿刺1.002 ~ 1.004；小脑延髓池穿刺1.004 ~ 1.008。
          • 临床意义
            • 脑脊液比密增高见于各种引起脑脊液细胞和蛋白质含量增加的疾病。
      • 化学检查
        • 蛋白质测定
          • 定性试验
            • 参考区间：潘氏试验：阴性或±。
            • 原理及方法学评价及质量保证：
          • 定量实验
            • 参考区间：成人: 腰椎穿刺0.20~0.45g/L ; 小脑延髓池穿刺 : 0.10~0.25g/L ; 脑室穿刺0.05~0.15g/L。
            • 原理及方法学评价及质量保证：
            • 临床意义
              • 脑脊液蛋白质增加的原因有： ①血脑屏障通透性增加，见于脑膜炎、苯妥英钠和乙醇等药物中毒； ②脑脊液循环障碍，见于粘连性蛛网膜炎、脊髓肿瘤等蛛网膜下腔梗阻； ③鞘内免疫球蛋白合成较多，如神经梅毒、多发性硬化症、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病等； ④脑室、蛛网膜下腔出血。
              • 脑脊液蛋白质减少的原因有： ①脑脊液更新加快，如大量丢失； ②颅内压增加，蛛网膜绒毛对脑脊液吸收增加。
        • 葡萄糖定量测定
          • 检测方法及原理
            • 葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法
          • 方法学评价
            • ①葡萄糖氧化酶法易受到脑脊液中还原性物质的影响，造成结果偏低。 ②己糖激酶法特异性和准确性均高于葡萄糖氧化酶法，且不受溶血、黄疸、尿酸和维生素C及药物的干扰。
          • 质量保证
            • ①应在禁食4 h后采样。 ②标本采集后在30 min内测定，如果不能及时测定，应加入适量氟化钠，放在冰中保存，防止细菌或细胞酵解葡萄糖，造成糖含量假性降低。
          • 参考区间：成人：腰椎穿刺 2.5 ~ 4.4 mmol/L；小脑延髓池穿刺 2.8 ~ 4.2 mmol/L；脑室穿刺 3.0 ~ 4.4 mmol/L。
          • 临床意义
            • 1)由于血脑屏障的选择性滤过作用，正常情况下脑脊液葡萄糖含量约为血糖的60%，但葡萄糖分子量较小，脑脊液葡萄糖含量仍会受到血糖浓度的影响。 2)导致脑脊液葡萄糖含量降低的原因有： ①消耗增加，见于中枢神经系统细菌、真菌、寄生虫或梅毒螺旋体感染，颅内肿瘤等； ②血糖降低。 3)脑脊液葡萄糖含量增高主要见于：中枢神经系统病毒感染、脑出血、急性外伤或中毒损伤脑干、血糖增高等。
        • 氯化物测定
          • 检测方法及原理：脑脊液氯化物测定与血氯测定常用方法基本相同，主要有硝酸汞滴定法、离子选择电极法和库伦滴定法。
          • 参考区间：成人：120 ~ 130 mmol/L.儿童：111 ~ 123 mmol/L。
          • 临床意义
            • 1)脑脊液氯化物含量较血浆高大约20%。氯化物易透过血脑屏障，脑脊液氯化物含量受血氯变化影响。 2)脑脊液氯化物减低的原因： ①化脓性、结核性和隐球菌性脑膜炎急性发作期，脑脊液内可以产生渗透压的物质如乳酸、蛋白质含量增高，使氯化物相应减少； ②细菌性脑膜炎后期，脑膜有明显的炎症浸润或粘连，氯化物附着于局部而分布不均，使脑脊液中的氯化物浓度下降； ③各种原因导致的血氯降低。 3)脑脊液氯化物增高主要见于病毒性脑炎或脑膜炎、尿毒症等
      • 显微镜检查
        • 细胞总数计数
          • 检测方法及原理
            • 1）仪器自动计数：体液细胞计数仪计数。
            • 2）显微镜手工计数：用改良牛鲍计数板进行计数，脑脊液或稀释后充入计数板上、下2个计数室，分别计数2个计数室四角和中央共10个大方格（1 μL液体）内 的细胞数，再根据单位进制和稀释倍数换算成每升脑脊液中的细胞数。
              • 1)外观清亮或微浑的脑脊液：直接计数 2)浑浊或带血的脑脊液：稀释后再计数
        • 有核细胞计数
          • 检测方法及原理
            • 1）仪器自动计数：体液细胞计数仪计数。
            • 2）显微镜手工计数：用改良牛鲍计数板进行计数。将红细胞破坏后，充入计数板上、下2个计数室，分别计数2个计数室四角和中央共10个大方格（1 μL液体）内的有核细胞数，再根据单位进制和稀释倍数换算成每升脑脊液中的有核细胞数。
              • 1)外观清澈的非血性脑脊液：可不用稀释。 2)外观浑浊的脑脊液：稀释后计数
        • 有核细胞分类计数
          • 检测方法及原理
            • 1）仪器自动分类：体液细胞计数仪分类计数。
            • 2）显微镜手工分类，包括直接分类和染色分类两种方法。
              • ①直接分类法：在显微镜有核细胞计数完成后，直接转换高倍镜，根据细胞核的大致形态将有核细胞粗略分为单个核细胞和多型核细胞两大类。 ②染色分类法：浓缩、收集脑脊液细胞后涂片，行Wright或Wright-Giemsa染色，油镜下进行分类计数。脑脊液细胞的收集方法有直接离心法、玻片离心沉淀法和细胞室沉淀法3种
          • 参考区间
            • 1）红细胞：无。 2）细胞总数或有核细胞数：成人（0 ~ 8）×109 /L，儿童（0 ~ 15）×109 /L。3）有核细胞分类：主要为淋巴细胞和单核细胞（比例约为7∶3），中性粒细胞极少，偶见软脑膜细胞、蛛网膜细胞、室管膜细胞及脉络膜细胞。
          • 临床意义
            • 脑脊液血细胞增多的临床意义：
    • 特殊检查
      • 酶学检查
        • 乳酸脱氢酶（ LDH）
          • 参考区间 ：成人＜40 U/L，新生儿＜70 U/L；脑脊液LDH/血清LDH ＜0.1
          • 临床意义
            • 脑脊液LDH增高主要见于
              • ①感染，细菌性脑膜炎时LDH显著增高，而病毒性脑膜炎时正常或仅轻度增高，可作为二者鉴别的指标； ②脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血的急性期； ③脑肿瘤的进展期，治疗有效LDH可明显下降； ④脱髓鞘病，特别是多发性硬化症的急性期或病情加重期。
        • 腺苷脱氨酶（ADA）
          • 参考区间： 0 ~ 8 U/L
          • 临床意义
            • 1）ADA来自T淋巴细胞。 2）结核性脑膜炎患者脑脊液中ADA的增高程度明显高于其他性质的脑膜炎，因此测定脑脊液中ADA的活性可用于结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断
        • 溶菌酶（ LZM）
          • 参考区间 ：＜0.2 mg/L
          • 临床意义
            • 1)LZM在正常脑脊液中含量甚微，主要来源是中性粒细胞、单核细胞及吞噬细胞的溶酶体。 2)在细菌性脑膜炎，特别是结核性脑膜炎患者脑脊液中增高显著，病情好转时下降，可作为结核性脑膜炎病情监测的指标。
        • 肌酸激酶（CK）
          • 参考区间： 0.5 ~ 2 U/L
          • 临床意义
            • CK有3种同工酶，分别为CK-MM、CK-MB和CK-BB，其中CK-BB主要存在于脑。脑脊液中CK增高可见于：
              • ①脑梗死、脱髓鞘病、感染和脑缺氧等原因造成的脑实质破坏，脑组织中的CK-BB释放到脑脊液中而使CK活性增高。 ②脑出血或蛛网膜下腔出血。
      • 病原学检查
        • 涂片镜检
          • 离心，取沉淀物涂片；或浑浊标本直接涂片。
          • 染色方法及用途：
        • 细菌培养
          • 怀疑为中枢神经系统感染性疾病的患者，均应进行脑脊液细菌培养检测。
          • 脑脊液细菌分离培养及药物敏感试验是确定中枢神经系统感染性疾病病原体及选择治疗药物的主要依据。
        • 免疫学检测
          • 结核性脑膜炎、脑囊虫感染、神经系统梅毒、近期中枢神经系统弓形体感染等，在发病的早期即产生特异性IgM抗体，故可采用ELISA等方法检测脑脊液中的特异性IgM抗体做出早期诊断，对于病程较长的感染，也可检测IgG型抗体。
        • 聚合酶链反应检测核酸
          • 结核性脑膜炎、脑弓形体病、流行性乙型脑炎，可用聚合酶链反应检测病原体酸。
      • 细胞病理学检查
        • 临床意义
          • 1）原始或幼稚血细胞——脑膜白血病； 2）肿瘤细胞——中枢神经系统原发性或转移性肿瘤 3）腔壁细胞——脑室穿刺，气脑，脑积水等，多为蛛网膜机械性损伤 4）组织细胞——神经梅毒，结核性脑膜炎等
      • 蛋白质电泳
        • 检测方法及原理
          • 常用方法有乙酸纤维素薄膜电泳、琼脂糖凝胶电泳、等电点聚焦电泳、高效毛细管电泳等。
        • 参考区间
          • 前清蛋白 0.03 ~ 0.06（3% ~ 6%）；清蛋白 0.50 ~ 0.70（50% ~70%）；α1-球蛋白 0.04 ~ 0.06（4% ~ 6%）；α2-球蛋白 0.04 ~ 0.09（4% ~ 9%）；β-球蛋白 0.07 ~ 0.13（7% ~ 13%）；γ-球蛋白：0.07 ~ 0.08（7% ~ 8%）
        • 临床意义
      • 免疫球蛋白测定
        • 正常脑脊液中免疫球蛋白（Ig）含量极低，只有在脑脊液蛋白含量增高时才测定。脑脊液中免疫球蛋白增高的主要原因为中枢神经系统免疫细胞局部合成增加，以及血脑屏障的通透性增加导致血中免疫球蛋白进入脑脊液。
        • 检测方法及原理：免疫比浊法和凝胶沉淀试验。
        • 方法学评价
          • 免疫比浊法灵敏度高、检测快速可用于自动化测定，临床应用广泛；凝胶沉淀试验灵敏度低，操作繁琐且不能自动化测定。
        • 参考区间
          • IgG 10 ~ 40 mg/L；IgM 0 ~ 0.22 mg/L；IgA 0 ~ 6 mg/L；IgE极少量。
        • 临床意义
          • 1）IgG增高：常见于多发性硬化症、亚急性硬化性全脑炎、细菌性脑膜炎（结核性脑膜炎增高较化脓性脑膜炎显著）、中枢神经系统梅毒、病毒性脑膜炎、舞蹈病、神经系统肿瘤等。IgG减低：见于癫痫、放射线损伤及服用类固醇药物等。 2）IgA增高：常见于各种脑膜炎及脑血管疾病。 3）IgM增高：常提示中枢神经系统近期有感染，如急性化脓性脑膜炎、急性病毒性脑膜炎，此外也见于脑肿瘤、多发性硬化症等。 4）IgE增高：常见于脑寄生虫病等。
      • tau蛋白测定
        • 参考区间： （51.1 ± 7.3）ng/L
        • 临床意义
          • 1）tau蛋白是微管相关蛋白，主要是用于阿尔兹海默病的诊断。 2）tau蛋白是阿尔兹海默病最主要的生物学标志物，从早期到晚期的阿尔兹海默病患者脑脊液tau蛋白水平均增高，诊断阿尔兹海默病的临界值为375 ng/L，但是痴呆、慢性脑损伤、脑膜病变等亦可导致脑脊液tau蛋白水平增高，临床诊断时需要综合考虑多种因素 。
      • 髓鞘碱性蛋白（MBP）测定
        • 参考区间： ＜ 4 μg/L。
        • 临床意义
          • 髓鞘碱性蛋白（ MBP）是神经组织独有的蛋白质，是脑组织和神经细胞实质性损伤的特异性标记和灵敏指标，其增高水平与损伤范围和病情的严重程度有关，一般以＞ 8 μg/L视为异常。 ①作为多发性硬化症的辅助诊断指标：90% 以上的多发性硬化症患者急性期MBP显著增高，50% 的慢性活动者MBP可增高，非活动者MBP不增高。 ②中枢神经系统梅毒、脑血管病及外伤患者的脑脊液中MBP也可增高。
      • 乳酸测定
        • 参考区间： 1.0 ~ 2.9 mmol/L
        • 临床意义
          • 脑脊液乳酸含量不受动脉血中乳酸含量的影响。脑脊液中乳酸增高可见于：
            • ①脑组织缺血、缺氧； ②出血性脑病，红细胞无氧酵解葡萄糖，蛛网膜下腔出血发病当天脑脊液乳酸水平即可明显升高； ③细菌性脑膜炎，细菌酵解葡萄糖； ④过度换气引起的低碳酸血症
• 浆膜腔积液检查
  • 定义：浆膜腔是人体的胸腔，腹腔和心包腔等的通称。 生理状况下：其内有少量的起润滑作用的液体，一般不易采集到。 病理情况下：即浆膜有炎症，循环障碍，恶性肿瘤浸润等病变时，浆膜腔内有大量液体潴留而形成积液，称其为浆膜腔积液。（根据原因及性质不同，将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液。漏出液为非炎性积液，多为双侧性；渗出液为炎性积液，多为单侧性）
  • 一般检查
    • 理学检查
      • 量：正常浆膜腔内均有少量的液体。
      • 颜色：正常浆膜腔液为淡黄色。
      • 透明度：正常浆膜腔液清晰透明。（渗出液因含有大量细菌、细胞而呈不同程度的浑浊，乳糜液因含有大量脂肪呈浑浊外观。漏出液因其所含细胞、蛋白质少，且无细菌而呈清晰透明外观）
      • 凝块：正常浆膜腔液无凝块。（漏出液一般不易凝固或出现凝块。渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌，细胞破坏后释放凝血活酶，可自行凝固）
      • 比密：漏出液比密常小于1.015，而渗出液比密常大于1.018。
    • 化学检查
      • 酸碱度测定
        • 酸碱度测定标本采集于肝素化的真空注射器内，并隔绝外界空气，及时送检。
        • 1）pH减低对化脓性积液、恶性肿瘤性积液的诊断、预后判断及指导治疗均有一定的临床价值。 2）漏出液pH接近血液，约为7.4，渗出液多因感染是其pH呈偏低状态。
      • 蛋白质测定
        • 1）黏蛋白定性试验：浆膜间皮细胞在炎症反应刺激下分泌黏蛋白增多。黏蛋白定性试验又称Rivalta试验。黏蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为 pH3~5,在稀乙酸溶液中产生白色雾状沉淀。 2)蛋白质定量试验：浆膜腔积液中的蛋白质定量 , 采用与血清蛋白质定量相同的双缩脲法测定。
        • 1）参考区间：Rivalta试验：漏出液为阴性， 渗出液为阳性。蛋白质定量：漏出液<25g/L；渗出液>30g/L 2）临床意义：鉴别渗出液和漏出液
      • 葡萄糖定量测定
        • 参考区间： 3.6～5.5mmol／L。①漏出液：较血糖稍低。②渗出液多＜3.33mmol／L。
        • 【临床意义】 （1）判断积液的性质 葡萄糖减低主要见于：①感染性积液，以化脓性积液为甚，其次是结核性积液、类风湿性积液、恶性积液、非化脓性感染性积液等。②恶性积液中葡萄糖含量减低，提示肿瘤有广泛转移、浸润，预后不良。 （2）鉴别积液的良恶性 结核性腹水中葡萄糖与血糖比值为0.25～0.93；而肝硬化腹水中葡萄糖与血糖比值为1.00～3.68。
    • 显微镜检查
      • 细胞计数
        • 1）显微镜计数法 ①直接计数法：清晰或微浑的浆膜腔积液标本，可直接计数细胞总数和有核细胞数量。 ②稀释计数法：浑浊的浆膜腔积液标本，需用生理盐水或白细胞稀释液稀释后再做细胞总数计数或有核细胞计数，结果需乘以稀释倍数。 2）仪器法：血细胞分析仪适用于血性积液的检测，其他积液可采用流式原理的尿液沉渣分析仪检测。
        • 【参考区间】 红细胞：无。白细胞：漏出液＜100×106／L，渗出液＞500×106／L。
        • 【临床意义】 ①红细胞 : 积液内少量红细胞多因穿刺损伤引起，对鉴别漏出液与渗出液意义不大；如积液中红细胞数量大于100 ×109/L，最常见的为恶性肿瘤，其次为结核病、创伤、肺栓塞等。 ②白细胞 : 漏出液中白细胞数<100×106/ L ; 渗出液中白细胞数>500 × 106 /L，两者无绝对界限，应结合其他检查。
      • 有核细胞分类计数
        • 1）直接分类法；2）染色法（推荐方法）
    • 病原学检查
      • 细菌学检查：若为漏出液，不必做细菌学检查；如疑为渗出液，应将积液离心沉淀，取沉淀物涂片做革兰染色查找病原菌；怀疑为结核性积液则应做抗酸染色找抗酸杆菌。
      • 寄生虫检测：乳糜积液离心沉淀后进行微丝蚴检测，阿米巴积液检测阿米巴滋养体，包虫病患者胸膜腔积液检查棘球蚴头节和小钩。
    • 酶学检查
      • 乳酸脱氢酶（ LDH）
        • 【检测方及原理】 酶速率法。
        • 【参考区间】 漏出液： LDH接近血清。渗出液： LDH>200 U/L, 积液LDH与血清LDH含量比值>0.6。
        • 【临床意义】 LDH测定有助于漏出液与渗出液的鉴别。
      • 溶菌酶
        • 存在于中性粒细胞、单核细胞、吞噬细胞及类上皮细胞的溶酶体中。淋巴细胞、肿瘤细胞中不含溶菌酶。测定积液中溶菌酶主要用于鉴别良性与恶性积液、结核性与其他性质积液。
        • 【参考区间】 0~5 mg/L, 胸膜腔积液LZM与血清LZM含量比值<1.0。
        • 【临床意义】 感染性积液LZM增高，恶性肿瘤降低。
      • 腺苷脱氨酶（ADA）
        • 1）在T淋巴细胞和红细胞内含量最多； 2）对结核性积液诊断和疗效观察有重要价值。
        • 【参考区间】 0～45 U/L。
        • 【临床意义】 ADA活性增高的程度依次为结核性积液＞癌性积液＞非炎症性积液。结核性胸膜炎时显著增高，在40U/L以上，甚至超过100 U/L时，对结核性积液诊断的阳性率可达99%。
      • 淀粉酶
        • 【参考区间】 0～300 U/L。
        • 【临床意义】 主要用于辅助诊断胰源性腹腔积液和食管穿孔导致的胸腔积液。
    • 脂类检查
      • 【检测方法与原理】采用酶法测定浆膜腔积液中胆固醇、甘油三酣。
      • 【临床意义】 浆膜腔积液中脂类物质检测对真性乳糜性积液与假性乳糜性积液的鉴别有重要价值。
    • 肿瘤标志物检查：（P230）
  • 渗出液与漏出液的鉴别：（P231）