外科感染

外科学课堂笔记来啦！下图为人卫第九版外科感染思维导图，整理了外科应用抗菌药的原则、脓毒症、手部急性化脓性细菌感染、浅部组织细菌性感染等内容的脉络。仅供参考。

外科感染

• 非特异性感染
  • 一、 金葡菌
    • I. 疖
      • 诊断：老年人既往糖尿病史，局部：一个毛囊红肿
      • 手术治疗
      • 对症：局部涂抹鱼石脂软膏。禁忌：全身应用抗生素
      • 对因：内分泌科治疗糖尿病
    • II. 痈
      • 诊断：老年人，既往糖尿病病史
        • 多见于项背部（搭背疮），临近多个毛囊红肿
      • 治疗
        • 全身抗生素是基础
        • 手术
          • 指征
            • 局部：范围变广、颜色变深（紫褐色）
            • 全身：感染中毒症状：体温计血象WBC升高
          • 方法
            • +或++ 字切开引流，切开后不缝合，只做填塞盐水纱布条引流
            • 切开范围：超过炎症范围少许
            • 切开深度：深达肌肉表面的深筋膜，但是不切开深筋膜
    • III. 化脓性甲沟炎
      • 末节指头指甲甲沟
    • IV. 化脓性指头炎
      • 诊断：末节指头指腹红肿热痛
      • 治疗：切开引流，一出现疼痛就立即切开，切不可等到有波动感时再切开
      • 手术方式
        • 指根部神经阻滞后手指侧方：纵行切口
        • 近端不超过指节横纹，远端不超过甲沟1/2
        • 对口引流
    • V. 化脓性腱鞘炎
      • 手指
        • 拇指可蔓延到桡侧滑液囊
        • 小指可蔓延到尺侧滑液囊
      • 手掌深部间隙
        • 示指蔓延到鱼际间隙
          • 大剂量抗生素静滴
          • 切口作在大鱼际最肿胀波动明显处，不应超过腕横纹，以免损伤中正神经
        • 中指或环指蔓延到掌中间隙
          • 大剂量抗生素静滴
          • 病变在手掌，表现在手背，手背肿胀明显
          • 切口作在中指和环指之间的手掌面，但是切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤掌浅动脉弓
  • 二、 溶血性链球菌
    • I. 急性淋巴管炎
      • 诊断：一根红线
    • II. 丹毒
      • 本质：溶血性链球菌感染下肢或面部的皮下淋巴管网，导致的急性非化脓性炎
      • 诊断：一片红。
        • 既往下肢（足癣破口）或面部（口腔溃疡）病史。
        • 界限清晰的红肿+发热+WBC升高
      • 治疗
        • 全身（主要）：青霉素
          • 输液至少两周
        • 局部（辅助）：50%硫酸镁湿敷，可收敛消肿，因无组织坏死或化脓，故不做清创和引流。
      • 特点：容易治愈，但是容易复发
    • III. 急性蜂窝织炎
      • 本质：溶血性链球菌感染全身皮下疏松组织，导致的急性化脓性炎症
      • 诊断：界限不清的红肿，发热，血WBC升高
        • 界限不清的原因：链激酶或透明质酸酶
      • 治疗
        • 全身：青霉素
        • 局部：早期：50%硫酸镁湿敷；晚期：出现波动感时，手术切开引流
  • 三、 锐器伤
    • 6-8小时内，I期清创后立即缝合伤口
    • 头皮24h内，面部12h内，均可I期清创缝合
    • 6-8h以上，感染严重，I期清创，II期缝合
  • 四、 火器伤
    • 关节受伤，I期清创缝合
    • 关节以外，I期清创，引流3-5天，II期延迟缝合
• 特异性感染
  • 破伤风
    • 破伤风杆菌
      • 自然界：芽孢形式
      • 厌氧环境：增殖体，释放外毒素（主要致病毒素：痉挛毒素；次要致病毒素：溶血毒素）
    • 诊断
      • 肌紧张性收缩的基础上，阵发性强直痉挛
      • 最先出现的咀嚼肌无力（不是咀嚼无力），表现为牙关紧闭。张口困难
      • 最后出现的是呼吸肌，膈肌无力，表现为窒息而死
      • 诱因：声光水，触摸震动，抽脑脊液，神志清楚
    • 治疗
      • 最主要：接触肌肉痉挛
      • 次要治疗
        • 首选：大量青霉素，次选：抗厌氧菌的甲硝唑
      • 抗毒素
        • 中和未和神经细胞结合的游离毒素
        • TAT，过敏者选用脱敏注射或破伤风免疫球蛋白
          • 注意不是丙种免疫球蛋白
    • 预防
      • 最主要：尽早彻底清创（双氧水）
      • 次要：给以治疗量低的药物，青霉素、甲硝唑
      • 免疫治疗
        • 主动免疫
          • 百白破：出生后3.4.5个月各一针
          • 出生后的疫苗可以起效5-7年，最多10年
          • 受伤后
            • 10岁之内：注射0.5ml类毒素即可。
            • 10岁之后：如果每间隔5-7年就强化注射类毒素，那么受伤后再注射0.5ml类毒素即可；如果没强化注射过，那么受伤后只能注射被动免疫
        • 被动免疫
          • 注射抗毒素TAT1500U
          • TAT过敏者，脱敏注射或注射破伤风免疫球蛋白
          • 对于特大特深的厌氧伤口，1周后再次注射TAT
    • 破伤风的3个1
      • 破伤风潜伏期：1个周
      • 破伤风自然病程：1个月
      • 破伤风发病率占污染率的10%-20%
  • 气性坏疽
    • 潜伏期：受伤后1-4天
    • 临床表现
      • 局部
        • 1. 胀裂样剧痛
        • 2. 皮肤苍白，水肿，可出现大理石样斑纹
        • 3. 大量血性渗出物，恶臭味
        • 4. 肢体有捻发音或握雪感
        • 5. 肌肉坏死：呈砖红色如熟牛肉样，无弹性、切割不流血
      • 全身
        • 血细胞被卵磷脂酶溶解：出现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿，出现，急性肾衰竭，高钾血症，心跳骤停
        • 组织细胞被卵磷脂酶溶解：伤口坏死继发感染中毒性休克， 酸中毒
    • 辅助检查
      • 检验科：伤口分泌物有格兰阳性粗大杆菌，白细胞计数很少
      • 影像科：X线见软组织内积气有助于诊断
    • 预防
      • 最主要：尽早彻底清创（双氧水），切开后不缝合，切开深度要切开筋膜
    • 治疗
      • 手术
        • 早期：最大限度的行筋膜切开术
        • 右下肢广泛多出切开。若下肢广泛感染应截肢
        • 术后敞开伤口，不进行包扎
      • 抗生素
        • 首选：大剂量青霉素（＞1000万U每天），次选甲硝唑
      • 高压氧治疗：抑制厌氧菌生长
      • 全身支持治疗：少量输血，提高抵抗力。静脉补液：纠正水电解质失衡
• 全身感染
  • 对比
  • 造成机体损害的因素
    • 病原菌
      • G+：外毒素，炎性介质，无差别攻击——MODS
      • G-：内毒素，炎性介质，无差别攻击——MODS
    • SIRS
      • 本质：促炎介质释放过多导致
      • 诊断
        • 体温：＞38℃或＜36℃
        • WBC：＞12*10^9/L或＜4*10^/L或未成熟粒细胞＞10%
        • 呼吸：＞20次/分或PaCO2＜32mmHg
        • 心率：＞90次/分
      • 治疗：激素抑制炎症
    • CARS
      • 本质：抑炎介质释放过多
      • 治疗：免疫调节剂促进炎症
  • 全身感染抽血的时机
    • 理论上：寒战前抽血，（病例A2题型，可预计处寒战的时间）
    • 实际上：寒战时抽血，（非病例题A1题型）
  • 激素治疗感染性休克
    • 1. 可以稳定细胞及溶酶体膜。免受内毒素破坏
    • 2. 适当应用糖皮质激素可以减少并发症的出现
    • 3. 糖皮质激素应从大剂量开始，其使用剂量应为常规剂量的10倍以上
    • 4. 大剂量糖皮质激素可以通过对儿茶酚胺的允许作用，发挥心脏正性肌力作用
    • 5. 大剂量激素冲击治疗的时间最长不超过2天
  • 看脓液识别病原菌
    • 金黄色葡萄球菌
      • 脓液量少，稠厚，黄色，不臭
    • 大肠杆菌（往往伴有厌氧菌感染）
      • 脓液稠厚，有恶臭味
    • 溶血性链球菌
      • 脓液量多，稀薄，淡粉红色
    • 拟杆菌
      • 脓液恶臭，普通细菌培养阴性
    • 铜绿假单胞菌
      • 脓液有甜腥臭味