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营养学-常见慢性病的营养干预
常见慢性病的营养干预。包含慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病、炎症性肠病、 消化性溃疡等。
编辑于2023-12-05 17:26:56- 慢性病
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常见慢性病的营养干预
第一节 慢性阻塞性肺疾病
一、概述
1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种对有害气体和／或有害颗粒发生异常气道炎症反应的慢性呼吸道疾病
2.COPD主要症状：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰，痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝。
3.COPD诊断：主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件
二、营养代谢特点
1.能量摄入不足
2.机体能量消耗和分解代谢增加
3.药物影响
三、营养治疗原则
1.临床上测定能量需求和消耗的标准方法是间接测热法，通过间接热卡仪测量呼吸的氧耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO,)，计算出静息能量消耗
2.蛋白质摄入过多可增加呼吸驱动力并使病人产生呼吸困难。蛋白质每日摄入量应为1.0~1.5g/kg,占全日总能量的15%~20%，
3.脂肪的呼吸商在三大营养物质中最低，故高脂饮食可减少CO2的生成，从而降低通气的需求。
4.维生素：饮食中应供给富含此类营养素(维生素A、维生素C、维生素E 及B﹣胡萝卜素、辅酶Q等）的食物必要时可给予肠内营养制剂以应对机体高代谢状态
5.矿物质：一些必需微量元素铜、铁、硒等具有抗氧化作用，可抑制肺部炎症反应，应注意补充
6.保证机体水分的补充，不能经口摄入足够水分者，可通过管饲或静脉补足。每日至少饮水2 500~3 000ml，
7.膳食纤维： 按中国居民膳食指南推荐量供给25~35g/d。
8.产热营养素比例：脂肪的呼吸商仅为0.7，蛋白质的呼吸商为0.8，碳水化合物的呼吸商为0.8。
9.根据COPD病人的特点，全日总能量分多次供给，增加餐次，以避免食欲下降和高能量负 荷所致的通气需要增加
10．补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等
11.碳水化合物：呼吸商最高，在体内代谢产生较多CO,，故碳水化合物不易供给过高，稳定期可占总能量的50%~60%，
四、膳食指导
1.COPD患者应选择营养丰富、含热量高的食物，以最大化保证热量及营养物质的摄入，同时尽量减少过多水分的摄入
第二节 高血压
一、营养治理原则
（一）减少或限制钠的摄入
（二）适当增加钾与钙的摄入
(三）控制能量
（四）营养护理
1.积极开展营养健康教育
2.普及高血压病的防治
3.加强饮食心理护理
二、膳食指导
（一）宜选食物：富含钾、钙、镁的食物
（二）少选或忌选食物：酒精饮料，过咸食品或盐渍食品。
第三节 冠心病
一、概述
（一）病因和发病机制
1.高血压
2.吸烟
3.高血脂
4.糖尿病
（二）临床表现
1.心肌梗死
2.心绞痛
3.缺血性心肌病
4.猝死
二、营养治疗原则
（一）营养治疗原则
1.控制总能量
2.限制脂肪摄入
3.适当碳水化合物和蛋白质
4.适当增加膳食纤维摄入
5.补充维生素
6.限制盐的摄入
（二）营养护理
1.积极开展健康教育
2.纠正不良生活习惯
3.宣传戒烟和控酒
三、膳食指导
（一）宜选食物：富含维生素B、维生素C、维生素E的食物，多吃新鲜不同颜色的时令蔬菜类、水果类
（二)少选或忌选食物：动物性食物和胆固醇高的食物
第四节 脑卒中
一、概述
（一）病因和发病机制
1.发热
2.感染
3.血糖
4.血压
5.医源性因素
（二）临床表现
1．突然发生的偏侧肢体乏力或者麻木，或者其他的感觉异常
2．出现言语的问题，表现为言语表达的问题，对语言的理解出现了问题。
3．凝视，眼睛看东西的时候，方向可能朝一方看事物
4．发生突发的、剧烈的、爆裂样的头痛，同时合并恶心呕吐和意识障碍
5．视野出现了缺损
二、营养治理原则
（一）能量 脑卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%
（二）蛋白质 脑卒中患者的蛋白质摄入量至少1g/(kg·d)
（三）脂肪 总脂肪能量占一天摄入总能量的比例不超过30%，对于血脂异常的患者，不超过25%
（四）碳水化合物 在合理控制总能量的基础上，脑卒中患者膳食中碳水化合物应占每日摄入总能量的50%~65%
（五）维生素、矿物质 均衡补充含多种维生素和矿物质的食品和特殊医学用途配方食品，尤其是富含维生素B、维生素B12、维生素C、叶酸等维生素的食，预防微量元素的缺乏并降低患者的发病风险
（六）膳食纤维 脑卒中患者膳食纤维每日摄入量可为25~30g/d，卧床或合并便秘患者应酌情增加膳食纤维 摄入量
（七）胆固醇 限制胆固醇摄入，每日不超过300mg，血脂异常者不超过200mg。
（八）水 无限制液体摄入状况下，在温和气候条件下，脑卒中患者每日最少饮水1 200ml，对于昏迷的 脑卒中患者可经营养管少量多次补充，保持水电解质平衡。
三、膳食指导
（一）宜用食物
1．含优质蛋白丰富的食物，如乳类及其制品、豆类及其制品。
2．新鲜蔬菜、水果，尤其是各种绿叶类蔬菜，如菠菜、油菜、空心菜、生菜、莴笋叶等。
3．脑血管疾病患者临床常用肠内营养制剂为安素、能全素等，其供能营养素均为水解蛋白、游离脂肪酸（含中链脂肪酸）与糊精，且不含乳糖
（二）忌（少）用食物叶、咖啡、辛辣调味品等。肥肉、动物油、动物内脏、鱼子、食用
第五节 慢性肝炎
一、营养治疗原则
（一）营养治疗原则
1．能量 ：能量供给要防止过剩和不足，能量过剩不仅加重肝脏负担，也易发生肥胖、脂肪肝和糖尿病。一般是30~35kcal/(kg·d)，可根据患者卧床休息或体力活动情况增减。
2.蛋白质：通常采用高蛋白膳食，蛋白质1.5~2.0g/(kg.d)，占总能量的15％以上，优质蛋白占50%。
3．脂肪 ：肝炎患者血中亚油酸浓度下降，食用植物油，可供给必需脂肪酸
4．碳水化合物：一般每天供给300~400g/d的碳水化合物，或占总能量60%
5．维生素 膳食中应摄入富含维生素B、维生素C、维生素E、维生素K等的食物，有利于肝细胞的修复、解毒功能的增强和免疫能力的提高。
6．矿物质 ：硒是谷胱甘肽过氧化物酶的组成成分，参与机体自由基的清除。锌作辅酶参与体内重要生物酶的组成，如DNA的复制、超氧化物歧化酶（SOD）的合成
7．忌酒及含酒精饮料、辛辣及强烈刺激的调味品、霉变食物
8．少食多餐 每日可用4~5餐，减少肝脏负担。
（二）营养治疗的实施
1.患者有厌食、食欲减退或脂肪吸收障碍时，不宜强迫进食
2.食物供给宜量少、质精和易消化
3.尽可能照顾患者口味，并注意其吸收利用情况，如进食过少，可采用肠内营养及肠外营养加以补充，以满足患者营养需要。
二、膳食指导
1.慢性肝炎患者宜采用蒸、炖、煮、烩、熬等方法，食物柔软、易消化，忌用油炸、煎和熏制食品。
第六节 消化性溃疡
一、营养治疗原则
1．能量及其构成 患者能量摄入在25~35kcal/(kg.d)，以维持适宜体重为目标，三大产能营养素配比合理。蛋白质每日的摄入量占总能量的10%~15%，脂肪的每日摄入量占总能量的20%~25%，碳水化合物产能占总能量的55%~60%。
2．蛋白质 供应与健康人基本一致，蛋白质可促进溃疡愈合；但蛋白质消化产物具有增加胃酸分泌作用，要避免摄入过多。可选择易消化的蛋白质食品，如豆腐、瘦肉、鸡肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶等。
3．脂肪 脂肪摄入量应适量，注重脂肪酸摄入平衡。脂肪有抑制胃酸的作用，但可刺激胆囊收缩素分泌，导致胃排空延缓和胆汁反流。
4．碳水化合物 碳水化合物对胃酸的分泌没有明显的作用，是消化性溃疡患者能量的主要来源。因单糖和双糖可刺激胃酸分泌，建议少选用含单、双糖的食物
5．膳食纤维 膳食纤维在口腔中被充分咀嚼后可刺激唾液的分泌，可对胃黏膜起保护作用。因而，患者膳食纤维需求量与健康人基本一致，每日20~35g。但在消化性溃疡发作期应减少膳食纤维摄入量
6．微量营养素 矿物质的供应与健康人基本一致，需要量可参考中国居民营养素参考摄入量中的RNIs或AIs来确定。服用H2受体阻滞剂时会减少铁的吸收，故还应提供富含铁的食物。过多的钠会增加胃酸的分泌，患者每天食盐摄入应控制在6g。富含维生素A、B族和维生素C的食物有助于修复受损的胃黏膜和促进溃疡愈合
7．水 水的需要量与健康人基本一致，应保证每日饮水约2 000ml
第七节 炎症性肠病
一、营养治疗原则
1.可采用经口营养补充及管饲肠内营养的方法补充足够的能量。当肠内营养不能满足需要时，可给予补充性肠外营养。确诊为肠道梗阻、出血、严重腹泻无法使用肠内营养时，可考虑使用全肠外营养（TPN)
二、膳食指导
1.保护性饮食因素主要为蔬菜、水果、鱼和膳食纤维。在摄入天然食物时应遵循"个体化"和"无伤害"原则。IBD患者的饮食原则包括：自我监控和管理；规避可能加重症状的食物；补充新鲜的蔬菜和水果，适当限制饱和脂肪酸和n-6多不饱和脂肪酸。
第八节 糖尿病
一、营养治疗原则
（一）能量 采用通用系数方法，按照［105kJ(25kcal)~126kJ(30kcal)]/kg标准体重／d计算推荐能量摄入，再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况等进行系数调整
（二）脂肪 每日摄入总脂肪量占总能量比不超过30%，对于超重或肥胖者，总脂肪不超过25%
（三）蛋白质 占总能量的15%~20%，成年患者推荐0.8~1.0g/(kg·d)，其中至少1/3来自动物类食物和／或大豆制品。临床糖尿病肾病者应进一步限制总蛋白质入量。
（四）碳水化合物 占总能量的50%~60%。多选择低血糖指数／血糖负荷（GI/GL）食物，限制精制糖摄入
（五）矿物质、维生素
1.糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，应根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B缺乏
2.锌、铬、硒、镁、钙、磷、钠与糖尿病的发生、并发症的发展之间有密切关系
3.糖尿病患者应认识到从天然来源和均衡饮食中获得维生素以达到每日需求量的重要性。在要补充复合维生素。某些群体中，如老年人，孕妇或哺乳期妇女，严格的素食者，或采用限制能量饮食的个体，可能需要补充复合维生素
（六）膳食纤维 苦瓜、南瓜、 根据每日摄入能量，推荐膳食纤维摄入量14g/4 200kJ(1000kcal)
二、膳食指导
（一）膳食指导原则
1．平衡膳食 选择多样化，营养合理的食物，每日推荐摄入谷薯类，蔬菜、水果类，肉、禽、鱼、乳、蛋、豆类，油脂类共四大类食品，做到主食粗细搭配；副食荤素搭配
2．合理计划餐次及能量分配
(1）糖尿病患者的餐次和每餐的食物量要遵守定时定量、相对稳定的原则，并根据血糖水平和用药情况及时调整。不可一成不变。也不可随心所欲
(2）一日3餐：适用于症状轻、体重正常的糖尿病患者。3餐适合于大多数人的工作和生活节或3份，按早、中、晚餐分配，分别占1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。冬季还可以按照2/5、2/5、1/5分配。具体方法是，将全天食物量分成7份，早餐占1/7，午餐2/7，晚餐2/7，下午3:00~4:00吃1/7，晚睡前1/7。这种方法既可使餐后血糖不会升得太高，还可预防低血糖。
(3）加餐：加餐时间最好是上午9:00~10:00、下午 3:00~4:00 和晚睡前2h。加餐食物一般用主食 加斗咸面包片、苏打饼干、米粥、全麦粥、燕麦粥，也可用无糖牛奶、鸡蛋和无糖豆浆
3．膳食计划个体化及营养教育 根据文化背景、生活方式、血糖控制方法及状况、经济条件和教育程度进行合理的个体化膳食安排和相应营养教育。
4．体力活动 膳食摄入与体力活动相配合，做到吃动两平衡，保持运动前、中、后适宜的心率，将进食能量与消耗量相匹配，减轻胰岛素抵抗，改善代谢状态
5．食物选择 在严格遵循膳食原则的基础上，严格控制摄入量。根据不同食物的营养特点将常见食物按照类别分为以下几种
(1）优选食物：多是低脂食物、高膳食纤维食物或低GI/GL食物，但仍应在总能量控制范围内选食
(2）限制选择食物：需适量选择的食物或者需要通过烹调方法改进营养价值的食物，包括中等或高GI食物、中等脂肪食物、较低膳食纤维食物
(3）不宜食物：应尽量少吃的食物，包括高脂肪高胆固醇食物、精制糖食物和高GI食物以及低膳食纤维食物
6．应用GI/GL选择食物 在考虑营养平衡总量控制的基础上，将GI/GL用于选择富含碳水化合物的食物，如谷薯类、蔬菜、水果类，尽可能多选择低GI/GL的食物
（二）糖尿病患者膳食指导处方的制定
1．按食物交换份法制定 采用五步法，根据患者身高、体重、活动强度等，计算患者每日需要的总能量，并计算出食品交换份的份数，最终分配至一日三餐
2．应用碳水化合物计数法制定 参照四步碳水化合物计数法，安排饮食
3．应用专业营养计算软件编制标准化膳食指导处方
第九节 通风
一、营养治疗原则
（一）适宜能量 患者多伴有超重或肥胖，应控制能量摄入尽量达到或稍低于理想体重，体重最好能低于理想体重10%~15%。能量供给平均为25~30kcal/(kg·d)
（二）适量蛋白质 供给量约为0.8~1.0g/(kg·d）或50~70g/d，并以含嘌呤少的谷类、蔬菜类为主要来源。优质蛋白质优先选用不含或／和少含核蛋白的乳类、干酪、鸡蛋等，其次选用适量的肉、鱼、禽类等，肉类烹饪前煮沸弃汤可除去部分嘌呤
三）低脂饮食 脂肪可减少尿酸排泄，应适量限制，可采用低量或中等量，为40~50g/d，占总能量的20%~25%，并用蒸、煮、炖、卤、煲、焯等用油少的烹调方法
（四）适量供给碳水化合物 碳水化合物有抗生酮作用和增加尿酸排泄的倾向，故应是能量的主要来源，占总能量的55%~60%。但果糖会增加痛风的风险，应减少其摄入量
（五）充足的维生素和矿物质 各种维生素，尤其是B族维生素和维生素C应足量供给。由于痛风患者易患高血压、高脂血症和肾病，应限制钠盐摄入，通常用量2~5g/d。。
（六）水分摄入要充分，每天摄入充足的水分有利于体内尿酸的排出，痛风病人只要肾功能正常，每天饮水应达到2 000ml以上，8~10杯水，伴肾结石者最好达到3 000ml
（七）戒酒 酒精不仅增加尿酸合成，而且使血乳酸浓度升高，抑制肾小管分泌尿酸，造成肾脏排泄尿酸减少。
（八）适当运动 运动对痛风病人非常重要。适当的运动可预防痛风的发作，减少内脏脂肪，减少胰岛素抵抗
（九）培养良好的饮食习惯 一日三餐应有规律，也可少食多餐。千万不要暴饮暴食或随意漏餐
二、膳食指导
1.高嘌呤饮食可使血尿酸浓度升高，甚至达到痛风病人的水平，常可造成急性痛风性关节炎的发作。一般人日常膳食嘌呤摄人量为600~1 000mg。在急性期应严格限制嘌呤摄入少于150mg/d，可选择嘌呤含量低的食物
第十节 骨质疏松
一、营养治疗原则
（一）能量供应 能量供应与个人生理需要相适应，蛋白质的量适中。一般认为健康成年人每日摄入1.0g/kg 蛋白质比较合适，个别老年人可达每日1.2~1.5g/kg
（二）加强钙的营养，在饮食中补充足够的钙和维生素D可以逆转年龄相关的甲状旁腺亢进症、增加骨密度，进而降低跌倒和骨质疏松性骨折的风险
（三）适量而平衡的无机盐 血钙、血磷离子浓度的乘积＜35时妨碍的钙化，甚至可使骨盐溶解，影响成骨作用同时也应注意镁、锌、铜、锰等微量元素的摄入
（四）丰富的维生素 骨的生长与代谢受多种维生素的影响，其中与维生素D、维生素K、维生素C、维生素A的关系最为密切
二、膳食指导
1.膳食调配和烹饪加工：应尽量消除和避免干扰钙质吸收的膳食因素
第十一节 慢性肾衰竭
一、营养治疗原则
（一）能量：充足能量对于CKD至预防CKD相关风险均至关重要
（二）蛋白质：理论上讲，摄入蛋白质越多，随尿排出的尿素氮就越多，肾脏的负担就越重
（三）脂肪：推荐CKD患者每日摄取脂肪的供能比应占总能量的25~35%，其中饱和脂肪不超过10%。应减少胆固醇的摄入，胆固醇摄入低于200mg/d
（四）碳水化合物：由于CKD患者容易出现胰岛素抵抗，因此在具有糖代谢异常的患者不建议以精制糖作为能量补充的主要来源
（五）微量元素：CKD患者通常以肾功能损伤为主，很容易引起某些血清微量营养素的潴留和丢失，电解质紊乱
（六）维生素：补充维生素D可以通过多种途径减少蛋白尿，降低PTH水平，抑制肾脏纤维化，延缓慢性肾脏病向终末期肾脏病的发展及调节免疫的作用等
（七）限制钠和液体摄入
（八）膳食纤维：通过膳食补充膳食纤维可增加粪便中的氮质排泄，从而降低CKD病人的血清尿素氮水平
二、膳食指导
（一）膳食指导原则
（二）膳食指导处方的制定
1.制定膳食指导处方的步骤
（1）计算标准体重
（2）计算每日所需总能量
（3）计算每日蛋白质的摄入量
（4）计算每日所需以食物蛋白质为基础的交换份份数
（5）达到充足总能量，根据目标蛋白质食物所提供的能量值，不足部分以植物油和淀粉类食物补充
第十二节 肥胖
一、营养代谢特点
（一）能量：长期能量摄入大于能量消耗量，多余的能量，不管来自哪一类能源物质（脂肪、碳水化合物或蛋白质）均可转变成脂肪储存在体内，过量的体脂储备即可引起肥胖
(二）脂肪和碳水化合物： 膳食脂肪的能量密度高，过多摄入易使能量超标，且易引起内脏、血管结构和功能的损伤
（三）蛋白质：炎症因子水平增高、胰岛素抵抗的存在都可引起肥胖患者肌肉组织分解代谢增强、合成代谢紊乱，出现肌肉含量下降、功能减低，脂肪更易在体内蓄积
二、营养治疗原则
（一）营养治疗目的
1．减少体脂、减轻体重。降低皮下脂肪和／或内脏脂肪是改善胰岛素抵抗及与之相关的代谢性疾病的核心
2．改善或纠正肥胖相关的异常代谢指标，如血糖、血脂、血尿酸、肝功能、性激素等，避免肥胖对健康造成进一步的损伤
3．改善或逆转肥胖并发症或共病的检测指标，如高血压、脂肪肝、肌骨疼痛、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，缓解由肥胖带来的不适症状与健康危害
4．学习有益健康的生活方式模式，掌握长期维持体重的基本技能，以便在体重达标后减少反弹、避免重复
（二）营养治疗原则
1.确定合理的减重目标和减重速度。
2.限制能量摄入量。
3.选择适宜的减重治疗膳食模式。
4.合理应用膳食补充制剂。
5.定时定量进餐。
6.保证优质睡眠，安全有效运动，积极乐观生活。
7.保持密切沟通，定期随访/复诊。
8.重视日常生活中友谊体重的细小改变
（三）营养监测
1.日常监测
2.定期复查
三、膳食指导
（一）宜用食物
1.主食类：用粗杂粮代替1/3~2/3或全部细粮。
2.蛋白质类食物：优先选用脂肪含量低的优质蛋白质食物。
3.蔬菜类食物：多选用体积大能量低的叶菜类。
4.水果类食物：多选择水分高，甜度低，体积大的水果。
5.油脂类：烹调油应选择植物油，可定期更换品种或使用调和油。
6.饮用水：煮沸的自来水，瓶装水，淡茶水等均可。
（二）忌（少）用食物
1.主食类食物：少用纯淀粉类食物。
2.蛋白质类：少用高脂食物加工肉类。
3.蔬菜、水果类食物：水分少，能量高的果蔬食物。
4.油脂类：慎用坚果类食物及富含动物脂肪，反式脂肪酸的食物。
5.饮料类：少用饮料，包括碳酸和非碳酸性饮料，很甜或不太甜的饮料。
6.零食类：除食谱中规定的加餐外，慎用其他零食。
（三）食谱举例