淋巴瘤

淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。n起源于淋巴结和淋巴组织，是免疫系统恶性肿瘤 n无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块是最具特征性临床表现

淋巴瘤

• 起源于淋巴结和淋巴组织，是免疫系统恶性肿瘤 无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块是最具特征性临床表现 可发生于身体任何部位，淋巴结、扁桃体、脾及 骨髓最易受累 诊断及分型需依赖病理，分为霍奇金淋巴瘤（HL） 及非霍奇金淋巴瘤（NHL） 治疗措施的选择取决于病理分型及分期
• 1. 流行病学
  • 发病率：男性 1.39／10万，女性 0.84/10万， 明显低于欧美及日本 我国HL仅占淋巴瘤的8～11％，国外占25% 我国淋巴瘤死亡率居恶性肿瘤死亡的第11～13位
• 2. 病因
  • 大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关 EB病毒与儿童Burkitt淋巴瘤发病相关 人类T淋巴细胞病毒（HTLV）与成人T细胞白血病/淋巴瘤相关 幽门螺杆菌与B细胞黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤（MALT）相关 免疫缺陷：AIDS、器官移植后长期使用免疫抑制剂、干燥综合征等淋巴瘤发病率增高
• 3. 霍奇金淋巴瘤
  • 分结节性淋巴细胞为主型（5%）和经典型（95%）
  • 在多形性炎症浸润性背景中发现R-S细胞是最主要的组织学特征
  • 经典型HL四种病理类型：富于淋巴细胞 型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型，预后与分型密切相关，依次变差
  • 我国混合细胞型最多见 大部分来源于B细胞，少数来源于T细胞
  • 概要
  • 分型
    • 结节性淋巴细胞为主 型HL（NLPHL）5%
    • 经典HL（CHL）95%
      • 结节硬化型
      • 富于淋巴细胞型
      • 混合细胞型
      • 淋巴细胞削减型
      • 好 ↓ 差
• 4. 非霍奇金淋巴瘤
  • 分型
    • 弥漫大B淋巴瘤（DCBCL）
      • NHL最常见，B细胞（侵袭性）
    • 边缘区淋巴瘤（MZL）
      • B细胞来源，惰性淋巴瘤
    • 滤泡性淋巴瘤（FL）
      • B细胞来源，惰性淋巴瘤
    • 套细胞淋巴瘤（MCL）
      • B细胞来源，侵袭性淋巴瘤
    • Burkitt淋巴瘤（BL）
      • 侵袭性淋巴瘤
    • 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）
      • 侵袭性
    • 外周T细胞淋巴瘤（PTCL）
      • 侵袭性
    • 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）
      • 侵袭性
    • 蕈样肉芽肿/Sezary综合征（MF/SS）
      • T细胞来源，侵袭性
• 鉴别点 HL NHL 年龄 青年多，儿童少 各年龄均可，男多于女 起病 60-80%以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次为腋下 以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现者较HL少，常以高热及各系统症状起病 结外侵犯 可有，多为病情后期 可原发累及结外淋巴组织，器官累及较HL多见 播散 沿淋巴引流方向进行 可多中心起病，跳跃性播散 肝脾肿大 较少见 较HL多见，亦多为病情后期 皮肤损害 皮肤瘙痒，带状疱疹 肿块、浸润性斑块、皮下结节等，皮肤瘙痒少见 预后 较NHL好 多为侵袭性，进展迅速
• 5. 分期
  • I期：病变仅限于单个淋巴结区（Ⅰ）或单个结外器官局限受累（IE） Ⅱ期：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯(Ⅱ)，或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（ⅡE） Ⅲ期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（Ⅲ），可伴有局灶性相关结外器官（ⅢE）、脾受侵犯（Ⅲ S）或脾与局限性结外器官受累均有（ⅢSE）
  • IV期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限也属Ⅳ期
  • 
• 6. 检查
  • 血液和骨髓检查 化验检查：ESR加快，LDH升高等 影像学检查：探明淋巴结肿大的范围，进行分期及疗效观察，但不能作为确诊依据。包括：表浅淋巴结（B超）、纵隔和肺（胸片、CT）、腹腔和盆腔淋巴结（CT）、肝脾（B超/CT/MRI）、PET-CT（评估疗效重要指标） 病理学检查：淋巴结病理是诊断或排除淋巴瘤的最主要依据，需通过表浅淋巴结切除、深部淋巴结B超或CT引导的细针穿刺、内窥镜甚至开胸、剖腹探查获得。免疫组化及染色体检查有助于NHL分型
• 7. 临表
  • • 无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块
    • 可累及颈部、腋窝、纵隔、腹膜后等，NHL中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累。
    • 可产生相应的压迫症状，如压迫神经引起疼痛；纵隔
    • 淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、肺不张及上腔静脉压迫
    • 综合征；腹膜后淋巴结压迫输尿管引起肾盂积水等
    • 侵犯器官：肺浸润、胸水、骨质破坏、肝脾大
    • 发热、盗汗、体重下降等一般症状
  • 鉴别诊断
    • 与其他淋巴结肿大疾病相区别：淋巴结炎、恶性肿瘤转移、结缔组织病、嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症。 与相应器官的其他恶性肿瘤鉴别 R-S细胞可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病及其他恶性肿瘤
• 8. 治疗
  • 总体
    • 基本策略：化疗为主，放化疗结合 造血干细胞移植：主要自体移植、少数异基因移植 手术治疗：特殊情况下需要 治疗进展： 化学免疫治疗：抗CD20、CD52、CD22单抗，如R-CHOP方案治疗弥漫大B淋巴瘤（Bcl-2阳性获益） 细胞免疫治疗、疫苗及其他临床研究药物
  • HL
    • 结节性淋巴细胞为主型： IA期淋巴结切除后观察，或累及野照射，II期以上同早期霍奇金淋巴瘤治疗 早期霍奇金淋巴瘤（I、II期）：全身化疗，降低剂量放疗 晚期霍奇金淋巴瘤（ III、IV期）：联合化疗为主，可局部照射
  • NHL
    • 治疗策略以化疗为主 惰性淋巴瘤预后好，可放疗、单药化疗或联合化疗；胃黏膜相关淋巴瘤可抗幽门螺杆菌治疗。侵袭性淋巴瘤不论分期均以联合化疗为主、部分化疗缓解后需行自体造血干细胞移植 化疗方案：CHOP（环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+泼尼松），免疫化疗方案：R-CHOP 恶性度极高者有白血病转化倾向，或已转化为白血病者，按ALL处理，多数是异基因移植适应症
    • 新药：来那度胺（免疫调节剂）、伊布替尼（布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂）、西达苯胺（组蛋白去乙酰化酶抑制剂） 生物治疗：利妥昔单抗（CD20单抗）、干扰素、抗HP药物、CAR-T细胞免疫治疗 造血干细胞移植（HSCT） 手术治疗
  • 预后
    • 预后与细胞类型及分期、危险度分层相关 HL 5年生存率：淋巴细胞为主型94.3%；淋巴细胞削减型27.4%；I期与II期90%，IV期31.9% NHL：国际预后指数（IPI）危险度分层 5年生存率：低危（0-1个）73%，低中危（2）50%，高中危（3）43%，高危（4-5）26%