导图社区 甲状腺疾病
甲状腺疾病主要分为内科治疗的甲状腺疾病和外科治疗的甲状腺疾病两大类。内科治疗的甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进症(俗称甲亢)和甲状腺炎症(包括急性、亚急性和慢性甲状腺炎症)。
编辑于2021-06-10 22:04:50考研西医综合,外科学,普外科知识点和考点汇总。涵盖腹部损伤、乳腺疾病、胰腺疾病、门脉高压症、胆道疾病、小肠疾病、阑尾炎、大肠疾病、胃十二指肠疾病、腹外疝、腹膜炎、血管外科、甲状腺疾病、肝脏疾病等考点和知识点。
西医综合考研外科,骨科学内容。涵盖手外伤、运动系统慢性劳损性疾病、周围神经损伤、脊柱损伤、下肢骨科、骨创伤概率、上肢顾客、脊柱外科、运动系统畸形、骨关节疾病、骨肿瘤、感染性疾病
考研外科,泌尿外科,胸外科和外科学总论知识点汇总。涵盖男科疾病与血尿,肾上腺占位,肾脏感染性疾病,肾脏肿物,前列腺疾病,泌尿系统损伤,外科学总论等考点和知识点。适合西医综合考研与执业医师使用。
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甲状腺疾病
一、 甲状腺肿物
甲状腺良恶性结节鉴别
儿童:50%,单发
恶性不痛
影像学,首选,最佳,均为B超
甲状腺癌
分类
来源于滤泡上皮细胞
甲状腺癌:乳头状多见 甲状腺腺瘤:滤泡状多见
术后复发转移:放射碘治疗。术后用药:左旋甲状腺素
分化
A.乳头状癌
最常见,占成人60%,儿童100%。年轻女性多见,低度恶性,有多中心性发生倾向(到处都是)
较早出现颈淋巴结转移,但是预后好
5年生存率90%
病理镜检:核呈毛玻璃样、砂粒体
产生Tg(甲状腺球蛋白:运输碘)
B.滤泡状癌
中度恶性,中年人多见,颈部淋巴结转移少,主要为血道转移,预后较差
病理镜检:主要根据细胞生物学行为判定:浸润性生长(侵犯包膜血管)
产生Tg
未分化
C.未分化癌
高度恶性,老年人多见,发展迅速,早期颈淋巴结和血道转移,预后最差
来源于滤泡旁细胞(C细胞)
D.髓样癌
中度恶性,预后较乳头状差,较未分化好
可有颈淋巴结和血运转移
分泌降钙素(CT),5-羟色胺
降钙素:血钙降低。早期:麻木;晚期:抽搐
面神经叩击试验和束臂加压试验阳性
5-HT:心悸,颜面潮红,腹泻
病理镜检:细胞间质内有粉红色染色的淀粉样物质沉积
治疗
乳头状癌
甲状腺
单侧
不看多少,只看大小
<0.5cm 不切,药物治疗即可
0.5-1cm 一侧腺叶全切
1.5-2cm 一侧腺叶全切+峡部切除
3-3.5cm 一侧腺叶全切+峡部+对侧大部分切除
>4cm 双侧腺叶全切+峡部切除
双侧
双侧腺叶全切+峡部切除
淋巴结
没有颈淋巴结肿大,无需清扫
出现颈淋巴结肿大者,清扫淋巴结。(最少清扫到VI区,中央组,气管旁)
术后
服用甲状腺素:甲状腺素替代治疗:抑制TSH,预防甲减。
放射性碘131治疗
目的:清除残留甲状腺和残留癌细胞
指征:肿瘤大,病理学类型差,有复发或转移风险
随访观察
Tg+颈部彩超
滤泡状癌
甲状腺
无论单侧还是双侧
双侧腺叶全切+峡部切除
淋巴结
无转移者无需清扫
术后
多见癌细胞血型转移:肺,骨,术后应行放射性碘131治疗
服用甲状腺素
随访观察
Tg+颈部彩超
未分化癌
仅外放疗即可
切除一侧腺叶和峡部做病理检查
术后服用甲状腺素,预防甲减
髓样癌
双侧腺叶+峡部+淋巴结清扫
术后服用甲状腺素
随访观察
降钙素+颈部彩超
二、 甲亢
I. 病因
T3或T4合成(原发性)或合成后破坏(慢性甲状腺炎)释放增多
II. 分类
甲状腺
原发性甲亢
最常见:Graves病
双侧甲状腺弥漫性对称性肿大,突眼
治疗
内科(首先):抗甲状腺药物:MMI(甲巯咪唑)或PTU(丙硫),碘131内放疗
外科:甲状腺大部切除术:80-90%的腺体+峡部切除
继发性甲亢
结节性甲状腺炎
早期:多发,双侧结节;晚期:甲亢
治疗:直接甲状腺大部切除术
瘤子
甲状腺高功能腺瘤
单侧,单发,甲状腺高功能腺瘤
治疗:首先使用β-受体阻滞剂(普萘洛尔:心得安)+切除腺瘤
III. 诊断
临床表现
怕热,吃的多却消瘦,性格外向,易怒,失眠,手颤,心慌易出汗
房颤,心率快
定性诊断
甲亢定性:T3、T4升高(最准确),TSH降低(最敏感)
TSH降低,T3T4不变者,亚临床型甲亢
肝炎,妊娠者,测量游离T3T4优先
原发性甲亢定性:TRAb
定量诊断
原发性
功能
BMR=(脉压+脉率)-111
BMR≥20-30%轻度;≥30-60%中度;≥60%重度
结构
甲状腺弥漫性肿大
I°:摸得到,看不到
II°:摸得到,看得到,位于胸锁乳突肌外缘之内
III°:摸得到,看得到,胸锁乳突肌之外
伴有震颤,血管杂音
影像学
甲状腺摄碘131率测定:2h>25%或24h>50%,且摄碘高峰前移
IV. 治疗
手术适应症
高功能腺瘤
继发性甲亢
原发性甲亢
中度或重度
中度可做可不做
向前,III°肿大;向后,压迫气管;向下,侵及胸骨后
内科抗甲状腺药物治疗无效或核医学碘131保守无效者
妊娠期病人
外科中早期可手术
妊娠<28周
内科中期手术
手术禁忌症
青年人禁忌手术
轻度患者无需手术
手术前准备
药物准备
A. 抗甲状腺药物(PTU或MMI)→改用碘剂(术前两周)→手术→术后应用β受体阻滞(1周)
最常用
PTU:使甲状腺充血肿大
碘剂:使甲状腺缩小变硬
B. 碘→控制良好者,手术 控制不佳者→加用抗甲状腺药物→碘剂→手术
术后应用β受体阻滞剂
控制良好标准
情绪稳定,睡眠良好,体重增加,HR<90次/分,BMR<20%
任何一条不符合,都不可以手术
C. 心得安
检查准备
1. 基础代谢率测定:了解甲亢程度,选择手术时机
2. 颈部X线软组织片:了解气管有无受压或移位
3. 心脏检查:UCG:心脏结构与功能;ECG:心脏节律
4. 喉镜检查:了解声带功能(喉返神经)
5. 实验室检查:血钙、磷及碱性磷酸酶以了解甲状旁腺功能
麻醉方式
功能亢进者:气管插管全身麻醉
结构肿大者:颈丛局麻或高位硬膜外麻醉
手术注意事项
1. 保护喉上神经
紧贴上极处理上极血管
喉上神经损伤
内支:呛咳(感觉)
外支:换甲肌瘫痪,音调降低(运动)
2. 保护喉返神经
远离下极处理下极血管
喉返神经损伤
单侧:声嘶
双侧:窒息
3. 甲状腺切除
80-90%腺体+峡部。残留如拇指末节大小3-4g
保留腺体背面
甲状旁腺受损
临床表现
口周麻木、手足抽搐、腱反射亢进
Chvostek征:面神经叩击征阳性
Trousseau征:陶瑟征阳性
呼吸困难
治疗
急性:静脉注射钙剂:葡萄糖酸钙
慢性:口服双氢速固醇
4. 术后呼吸困难
1. 出血(最常见):术后24h或48h;安返病房后,出现呼吸困难。甲亢术后必须安置引流管。 初步处理:拆除伤口缝线;进一步处理:手术探查止血
2. 喉头水肿:拔除气管插管后2小时后出现呼吸困难
3. 气管塌陷:切除甲状腺后2小时后出现呼吸困难
4. 双侧喉返神经损伤:术后立即出现呼吸困难
5. 单侧喉返神经损伤:切除甲状腺后2小时后出现呼吸困难+声音嘶哑
V. 甲亢危象
诱因
内科:感染
外科:手术准备不充分
表现:上吐下泻,高热脉快,大汗淋漓,谵妄昏迷
检验科:白细胞总数和中性粒细胞升高
治疗
1. 阻断T3、T4的合成及转化
PTU首选
妊娠中晚期及哺乳期选用MMI
2. 抑制T3、T4的释放:碘剂
3. 降低周围组织(心脏)对T3、T4的反应:心得安(普萘洛尔)
4. 增强应激能力:氢化可的松
5. 对症:镇静、吸氧、降温( 物理降温,禁忌药物降温)、纠正心衰(西地兰、毒K)
三、 甲减
I. 病因
最常见:自身免疫损伤:慢性甲状腺炎(Tpo-Ab或Tg-Ab)所致
手术或碘131治疗后损毁腺体过多
II. 表现
畏寒乏力,记忆力减退,神志淡漠,问十答一。脉缓,吃得少还肥胖。便秘,粘液性水肿。心包积液,心力衰竭。
III. 治疗
甲状腺素
自幼缺乏甲状腺激素:呆小症
IV. 甲状腺炎
亚急性甲状腺炎
也称肉芽肿型或巨细胞性甲状腺炎
病因:常继发于病毒性上呼吸道感染后。
临床表现:甲状腺肿,甲状腺疼痛。
病程约3个月,痊愈后甲状腺功能多不减退
分离现象:BMR升高,摄碘率下降
治疗
缓解疼痛:糖皮质激素
甲状腺功能变化
早期:一过性甲亢(甲状腺破坏,激素释放入血):选用β受体阻滞剂
晚期:一过性甲减(甲状腺破坏,激素缺失):选用:L-T4
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
也称桥本氏病
病因;器官特异性自身免疫病
临床表现
30-50岁中年妇女,甲状腺呈无痛性(可有疼痛),弥漫性(可有结节),对称性,肿大,表面光滑,质硬
病人早期可并发甲亢,最后由于免疫反应对甲状腺组织的持续破坏而导致甲减
检验科:BMR下降,甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)、甲状腺过氧化物酶抗体(Tpo-Ab)阳性
影像科:B超:弥漫性肿大,网格状改变
治疗:甲减后服用甲状腺素(优甲乐),从小剂量开始,逐渐加量直至TSH正常、腺体缩小后长期维持。 无气管压迫及恶变倾向,一般不做手术
四、 单纯性甲状腺肿
病因
地方性甲状腺肿:碘缺乏(补碘:海带,紫菜)
生理性甲状腺肿:青春期或妊娠期甲状腺素需求增多
甲状腺素合成和分泌障碍
表现
单纯性,进展为结节性,最后发展为胸骨后
治疗
生理性:多吃含碘食物
20岁以下的弥漫性淡出甲状腺肿病人:给与小剂量甲状腺素或优甲乐
手术指征
1. 结节性甲状腺肿疑似恶变者
2. 结节性甲状腺肿继发甲亢者
3. 胸骨后甲状腺肿
4. 压迫气管或食管或喉返神经者
5. 巨大甲状腺影响生活和工作者
手术方式:甲状腺大部分切除:80-90%腺叶+峡部切除
五、 甲状旁腺疾病
原发性甲旁亢
发病机理
甲状腺单发腺瘤(80%)
甲状旁腺增生
甲状旁腺癌
分类
I型:骨型(最常见)
特点:骨膜下骨质吸收。
部位:中指桡侧,锁骨外1/3。
反复骨折
II型:肾型
泌尿系反复多发结石
III型:混合型
骨折+泌尿系结石
继发性甲旁亢
发病机理
慢性肾衰→低血钙(正常2.25-2.75mmol/L)或高血磷→PTH增多→甲状旁腺腺体增生→溶解骨,骨基质破坏,代替以纤维组织→形成纤维囊性骨炎
扩展
尿毒症肾型骨营养不良的疾病
1. 高转化性骨病:纤维囊性骨炎
2. 低转化性骨病:骨生成不良(PTH低)或骨软化病(铝中毒)
3. 骨质疏松
六、 颈部疾病
肿物(按部位分类)
单发
前面
颏下区:颏下皮样囊肿:位于颈部中正线,指压可变形(舌骨上方)
颈前区:甲状舌管囊肿:位于颈部中正线,随伸舌活动(舌骨下方)
颈前区:单侧甲状腺腺瘤:位于颈部侧方,随吞咽活动
侧区
颈部囊状淋巴管瘤(囊状水瘤):位于颈侧区,透光肿物
甲状舌管囊肿和瘘管
多见于少年儿童
位于颈部正中线,舌骨与甲状软骨之间
随伸舌活动来回移动
感染后形成瘘管,溢出粘液性或黏脓性分泌物,长期不愈或反复感染
鉴别:异位甲状腺:碘131放射性核素现象
颈部肿物(按疾病分类)
先天畸形:甲状舌管囊肿
肿瘤
原发性:甲状腺腺瘤
继发性:3/4为转移性肿瘤,来源于甲状腺癌和鼻咽癌,其发病率仅次于慢性淋巴结炎及甲状腺疾病
炎症
急性或慢性淋巴结炎:继发于头颈部炎症病灶,颏下或颈侧区,多发
颈部淋巴结结核:颈侧区,多发。寒性脓肿,破溃形成经久不愈的窦道。
可发生坏死破溃感染的疾病
甲状舌骨囊肿
单发,颈前区
颈部淋巴结结核
多发颈侧区
甲状腺癌
单发,颈侧区
颈部动脉瘤
膨胀性搏动性肿块
应行B超检查
禁忌:活检,穿刺, 按摩,切开引流