病理生理学脱水

脱水是指人体由于病变，消耗大量水分，而不能即时补充，造成新陈代谢障碍的一种症状，严重时会造成虚脱，甚至有生命危险，需要依靠输液补充体液。细胞外液减少而引起的一组临床症候群根据其伴有的血钠或渗透压的变化，脱水又分为低渗性脱水即细胞外液减少合并低血钠；高渗性脱水即细胞外液减少合并高血钠；等渗性脱水即细胞外液减少而血钠正常。

脱水

• 1.脱水概念：是指体液容量明显减少，一般而言应该超过体重的2%；并出现一系列的功能、代谢紊乱的病理过程，主要是由于水摄入量不足、水丢失过多引起
• 一、低渗性脱水 低容量性低钠血症
  • 1.低容量性低钠血症
  • 2.特点：失钠多于失水，即血钠浓度降低。
  • 3.血清钠浓度＜135mmol/l，血浆渗透压＜280mmol/l
  • 4.伴有细胞外液容量减少—-低容量性
  • 5.原因
    • 1.脱水发生后只注重于水的补充而未补钠或补钠不足（如：只饮水或输入葡萄糖液）
    • 2.脱水代偿反应—肾小球滤过率降低—近曲小管加重对水钠对重吸收 + ADH分泌增多—加强远曲小管对水重吸收，二者共同加重细胞外液低渗
  • 6.机制
    • 1.肾外失钠
      • 1.丧失大量消化液而只补充水分
        • 低渗性脱水最常见原因
      • 2.经皮肤大量失液而只补充水分
        • 大量出汗或大面积烧伤导致的血管通透性增加，体液大量丢失
      • 3.经体腔
        • 胸膜炎形成大量胸水，腹膜炎、胰腺炎形成大量腹水等
    • 2.肾性失钠
      • 1.长期使用排钠利尿剂：对NA+重吸收减少
      • 2.肾上腺皮质功能不全：醛固酮分泌不足，对NA+重吸收减少
      • 3.肾实质性疾病
        • 正常间质结构破坏
          • 肾髓质不能维持正常的
            • 浓度梯度和髓拌升支功能受损等，均可使N旷随尿液排出增加
      • 4.肾小管性酸中毒（RTA）是一种以肾小管排酸障碍为主的疾病，由于集合管分泌Ｈ+降低，H+—NA+交换减少，使NA+随尿排出增加
  • 7.对机体影响
    • 发病环节：细胞外低渗
      • 1.细胞外液明显减少
        • 细胞外液明显减少，细胞内液减少不明显或增加
      • 2.细胞外液减少容易出现休克
        • 细胞外液减少明显—血浆和组织液减少明显—血容量降低
        • 表现：静脉塌陷、血压降低、脉搏细速、直立性眩晕、尿量减少，甚至发生肾衰竭、氮质血症
      • 3.脱水症
        • 组织液减少—明显脱水体征
        • 表现：皮肤弹性减退、眼窝凹陷、婴幼儿表现为囟门凹陷
      • 4.脑细胞水肿致脑功能障碍
        • 细胞外液移至脑细胞内，脑细胞水肿，促使颅内压升高，脑脊液压力增大，引起中枢神经系统各种变化
        • 视神经乳头水肿，严重时，枕骨大孔疝等导致呼吸心跳停止
      • 5.尿钠和尿量异常
        • 血浆渗透压降低+脱水作用共同导致
        • 细胞外液渗透压降低—抑制渗透压感受器—ADH分泌减少—远曲小管、集合管对水重吸收减少
        • 轻症患者，尿量不减少甚至有所增加
        • 脱水严重时—血容量明显降低—ADH分泌因“血容量优先”原则明显增加—肾脏重吸收水增加—明显少尿
        • 肾外因素引起引起低渗性脱水—肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活+血钠降低—醛固酮增加—使尿钠＜10MMOL/L
        • 肾性因素所致低渗性脱水，尿钠＞20MMOL/L
    • 脱水部位：ECF ↓（组织间液↓↓）
    • 主要威胁：循环衰竭早-低血容量性休克
  • 8.治疗：
    • 1）防治原发病，去除病因
    • 2）适当补液
      • 轻、中度补等渗液
        • 盐为主
        • 先盐后糖
        • ２份盐１份糖
      • 重度补少量3%～5%高渗盐水
    • 3）积极抢救休克
• 二、高渗性脱水 （低容量性高钠血症）
  • 低容量性高钠血症
  • 特点：失水大于失钠，血钠浓度高
    • 细胞内、外液都减少。
    • 血Na﹥150 mmol/L
    • 血浆渗透压﹥310 mOsm/L
  • 细胞内液和细胞外液均减少，细胞内液减少更明显
  • 1.原因与机制
    • 机体失水或丢失低渗体液导致高渗性脱水
    • 1.饮水不足
      • 水源断绝
      • 丧失渴觉
      • 进食困难
    • 2.水丢失过多
      • 1.经肾丢失
        • 1.重吸收受阻：中枢性或肾形尿崩症—ADH产生和释放不足/肾远曲小管和集合管对ADH反应缺乏—肾排出大量低渗性尿液
        • 2.高渗增加尿量：静脉输入大量甘露醇、高渗葡萄糖溶液—产生渗透性利尿—导致失水
      • 2.经消化道丢失
        • 丢失含钠量低的消化液
      • 3.经皮肤丢失
        • 发热或甲状腺功能亢进—皮肤不感蒸发水分增多
      • 4.经肺丢失
        • 经肺过度通气—呼吸道黏膜不感蒸发加强
  • 2.对机体的影响
    • 发病环节：细胞外高渗 脱水部位：ICF↓↓，ECF ↓ 主要威胁：CNS功能障碍、脑出血
      • 1.细胞内外液明显减少
        • 血浆渗透压升高
      • 2.脱水热
        • 脱水热：细胞内外液减少—汗液分泌减少—散热受到影响—特别是婴幼儿因体温调节功能不完善—易出现体温升高
      • 3.脑细胞脱水致脑功能障碍
      • 4.渴感明显
      • 5.血浆渗透液升高与脱水共同作用将导致高渗性脱水患者尿钠和尿量的异常
        • 轻症高钠血症患者，脱水不严重，渗透压升高可抑制醛固酮分泌，使尿钠排出量增加
        • 重症患者因严重脱水，导致血容量减少，醛固酮增加，导致尿钠排出减少
        • 肾性失水引起高渗透性脱水—尿量明显增加
        • 其余原因，由于细胞外液渗透压上升—刺激下丘脑渗透压感受器—ADH分泌增加—促进重吸收—少尿、尿比重增加
  • 防治
    • （1） 防治原发病，去除病因。
    • （2）补液
      • 单纯失水：补水或5%葡萄糖 严重2.5～3%葡萄糖
      • 失水>失钠：补水和钠，水为主 先糖后盐： 1糖1盐； 1糖2盐
    • （3）适当补钾
• 三、等渗性脱水 正常血钠性血容量减少
  • 特点：水、钠成比例丢失
  • 血容量减少，血清钠浓度为130-150MMOL/L，血浆渗透压为280-310MMOL/L
  • 1.原因与机制
    • 临床最常见脱水类型
    • 任何等渗液体大量丢失造成的脱水，都会导致等渗性脱水
    • 原因
      • （1）消化液:吐泻、肠瘘、肠梗阻
        • 1.大量抽放胸、腹水，大面积烧伤，严重呕吐、腹泻或胃肠引流
        • 2.麻痹性肠梗阻，大量体液潴留于肠腔内
        • 3.新生儿消化道先天畸形如幽门狭窄等引起的消化液的丢失
      • （2）皮肤:大面积烧伤
      • （3）第三间隙：大量胸、腹水形成
  • 2.影响
    • 1.细胞外液减少，血浆渗透压正常
    • 2.细胞内液变化不大
    • 3.兼有低渗性脱水和高渗性脱水的临床表现
      • 1.血浆减少—血容量减少—血压降低+外周循环衰竭—导致休克—尿量减少、尿钠减少、尿比重降低
      • 2.组织液减少—脱水症—皮肤弹性降低，眼窝凹陷、婴幼儿囟门凹陷
  • 3.治疗：补充低渗盐水
• 脱水的性质不是固定不变的
  • 一方面：取决于原因和水与电解质丧失的情况， 另一方面：也与补水情况和发展速度、程度有关。
• 正常水、钠代谢
  • 体液的容量与分布
    • 总量
      • （60%体重）
      • ICF(40%)
      • ECF(20%)
        • 组织间液(15%)
        • 血 液(5%)
    • 因年龄、性别、胖瘦而不同
  • 水的生理功能和水平衡
    • 1.水的生理功能
      • 促进物质代谢
      • 调节体温
      • 润滑
      • 结合水
    • 2.水平衡
      • 每日最低排尿量为500ml
      • 尿固体物不少35g,最大浓度7g%左右
      • ＊最低需水量约为1500ml/日
    • 体液的渗透压
      • 取决于溶质的分子或离子数目
      • 1.血浆总渗透压
        • 血浆阴、阳离子及非电解质分子所产生渗透压总和
        • 290~310 mOsm/L
      • 2.胶体渗透压
        • 胶体物质（蛋白质）所产生的
        • ＊ 1.5mOsm/L
        • ＊ 维持血管内外液体交换和血容量起重要作用
      • 3.晶体渗透压
        • 晶体物质（电解质、葡萄糖等）所产生的
        • ＊ 占总渗透压绝大部分
        • ＊ 维持细胞内外液体交换起重要作用
    • 电解质的功能和钠平衡
      • 生理功能
        • 维持体液的渗透压和酸碱平衡
        • 维持静息电位，参与动作电位形成
        • 参与新陈代谢和生理功能活动
      • 钠的平衡
        • 血钠浓度
          • 135~145 mmol / L
        • 代谢
          • 来源：食盐提供，小肠吸收。
          • 排出：主经肾，少量经汗
        • 多吃多排，少吃少排，不吃不排
    • 水、钠平衡的调节
      • 1.渴感 — 饮水
        • 渴中枢
          • ECF渗透压↑ （1%～2%）
          • 血容量↓ （5%～10%）
      • 2.肾素-Ang II-醛固酮系统
      • 3.心房钠尿肽 (ANP)
        • 产生
          • 心房肌细胞
        • 调节
          • 心房扩张
          • 血容量↑
          • 血钠和血管紧张素↑，刺激释放
        • 作用
          • 利钠利尿
          • 拮抗RAAS
          • 扩血管
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