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医学考研思维导图——外科总论
这是一篇关于考研思维导图——外科总论的思维导图，包含烧伤、 外科营养、外科感染、水、电解质、酸碱平衡失调等。
编辑于2023-12-11 16:08:42- 外科总论
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外科总论
烧伤
伤情判断
烧伤面积
技巧
333567,3个13会阴1，捂热屁股得脚气，阿姨美不美，关键看大腿，妇女臀足一样细，66大顺笑嘻嘻
3、3、3→头、面、颈
5→双手
6→双前臂
7→双上臂
3个13→躯干前、躯干后、双小腿
1→会阴
捂热屁股：5→双臀
得脚气：7→双足
阿姨美不美，关键看大腿：21→双大腿
妇女臀足一样细，66大顺笑嘻嘻
6→双臀
6→双足
注意
单侧/双侧？妇女？手掌/手背？
烧伤深度（三度四分法）
“I度在表皮，II度在真皮，III度在皮下”
“I度红，II度疱，III度皮肤全坏掉”
浅度
I度
累及深度：表皮浅层
生发层健在
临表：红斑
感觉：微过敏、烧灼感
愈合：1W
浅II度
累及深度：真皮浅层（乳头层）
生发层残存
临表
水疱（浆液性炎）
创面红肿
感觉：剧痛、感觉过敏
愈合：2W
完全再生 无瘢痕
深度
深II度
累及深度：真皮深层（网状层）
皮肤附件残存
临表
水疱（浆液性炎）
创面红白相间
感觉：剧痛、感觉迟钝
愈合：3W
III度
累及深度：全层皮肤，皮下组织、筋膜、肌肉、血管、骨
临表
创面蜡白、焦黄、炭化焦痂
栓塞的树枝状血管网
感觉：不痛
愈合：＞4W
烧伤分度
看II度或III度或烧伤总面积
轻度
II度
＜10%
中度
II度
＜30%
III度
＜10%
重度
II度
＜50%
III度
＜20%
烧伤面积
31~50%
休克/吸入性损伤/复合伤
特重度
II度
＞50%
III度
＞20%
烧伤面积
＞50%
吸入性损伤（呼吸道烧伤）
诊断依据
密闭室内发生的烧伤
面颈前胸部烧伤，特别是口鼻周围深度烧伤
鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔、口咽部红肿、水疱、黏膜发白
刺激性咳嗽，痰中有炭屑
声嘶、吞咽困难、疼痛
呼吸困难和(或)哮鸣音
纤支镜（最直接准确）：气道黏膜充血、水肿、苍白、坏死、脱落
烧伤休克的防治
早期：低血容量性休克
后期：感染性休克（主要死因）
补液
1st 24h
总补液量=II/III度烧伤面积×体重(kg)×1.5ml+2000ml(基础需要量)
举例：50kg烧伤面积60%→60×50×1.5+2000=6500ml
原则：先快后慢
前8h补液量=后16h补液量（各一半，3250ml）
2nd 24h
总补液量=1/2×(II/III度烧伤面积×体重(kg)×1.5ml)+2000ml(基础需要量)
举例：50kg烧伤面积60%→60×50×1.5×0.5+2000=4250ml
外科营养
机体的能量代谢
卧床、无发热或异常消耗
BMI＜30
25kcal/kg·d
BMI≥30
正常需要量的70~80%
择期/限期手术
较基础需要量增加10%
严重创伤、多发性骨折、感染
较基础增加20~30%
大面积烧伤
较基础增加50~100%
创伤应激状态下机体代谢变化
能量代谢率↑
←血糖↑
来源↑
糖异生
←甘油←脂肪动员
←AA←Pr分解
糖原分解
去路↓
组织、器官对G氧化利用↓
糖原合成↓
外周组织对胰岛素抵抗
营养状况评定
临床检查
肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必需脂肪酸及维生素缺乏的体征
人体测量
体重、BMI、皮肤厚度、臂围、臀围、握力...
生化（实验室）检查
血浆Pr、氮平衡、总淋巴c计数
肠外营养
途径
中心V途径
常用V：颈内、锁骨下、头、贵要V
适应征
需长期（＞2w）肠外营养
需高渗营养液的病人
优点
中心V管径大，流速快，流量大，对高渗液耐受性好，不易产生V炎和V血栓
可反复使用，避免V穿刺带来痛苦
缺点
并发症多且重，可致命
周围V途径
常用V：上肢末梢V
适应征
短期（＜2w）肠外营养
优点
应用方便、安全，并发症少且轻
缺点
易产生V炎和V血栓
全胃肠外营养（TPN）
适应症
——影响营养物质在小肠吸收
不能进食
高位肠瘘、食管和胃肠道先天畸形、小肠过短(短肠综合征)、癌症病人手术前后、放化疗期间胃肠道反应严重者
严重烧伤、感染
胃肠道需要休息
溃结、重症胰腺炎
注意
结肠外瘘、胆囊造瘘术后无需行TPN
并发症
静脉导管相关
非感染性
PICC术中气胸（最常见）
补充 常规拍胸片
PICC术后
骨肉瘤
胸腔闭式引流拔管前
空气栓塞（最严重）
血管、神经损伤
感染性
中心V导管相关感染（导管生脓毒血症）
代谢性
糖代谢紊乱（最常见）
→高血糖（高渗高血糖综合征）、低血糖
低磷血症（糖代谢磷酸消耗）
脏器（肝脏）损害和胆汁淤积
14年177
长期禁食肠内缺乏食物刺激
胃肠激素（eg.CCK、促胃液素）↓
CCK↓→胆汁淤积→细菌感染→非结石性胆囊炎（5%）
胃肠黏膜萎缩
→肠上皮通透性↑—细菌移位→门V→肝脏损伤
肠外营养液不含谷氨酰胺（Gln）
肠黏膜上皮c70%能量来源
Gln→Glu→α-酮戊二酸→三羧酸循环
肠粘膜上皮c增殖原料（即嘌呤、嘧啶合成）
过量能量供给，不恰当营养物质摄入→G超负荷（高血糖）
→脂肪↑→脂肪肝
→低磷血症
代谢性骨病
胃酸↓→Ca2+↓→PTH↑→骨钙丢失→骨质疏松→病理性骨折→高钙
疼痛治疗与围术期处理
癌痛的三阶梯疗法
基本原则
根据疼痛程度选择镇痛药物
一般以口服给药（非肌注、静滴）
按时给药（Q12h、Q8h）
个体化用药
三阶梯
轻度疼痛
NSAIDs类（布洛芬）
中度疼痛
+弱阿片类（可待因）
重度疼痛
++强阿片类（吗啡）
围术期
概念
术前准备
甲亢/嗜铬c瘤
术中
术后：尽快恢复
外科手术的分类
急症手术
立即做（危及生命）
外伤性肠、脾、肝破裂、绞窄性疝
限期手术
尽快做
恶性肿瘤——x癌根治术，etc.
择期手术
“随便”做
良性肿瘤——甲状腺腺瘤切除
术前准备
胃肠道准备
术前8~12h开始禁食，4h开始禁水
目的
防止麻醉中出现呕吐→窒息、吸入性肺炎
胃肠道手术
幽门梗阻手术
胃肠减压（放置胃管），术前洗胃（温NS）
纠正低钾低氯性碱中毒
术前无需常规使用抗生素
结直肠手术
术前2~3天口服肠道抗生素和泻药
术前2~3天开始进流食
术前1天或当天清晨清洁灌肠
结肠癌手术不宜用抗肿瘤药物灌肠（避免坏死、穿孔、黏连）
高血压病
继续用高血压药物，避免戒断综合征
Bp＜160/100mmHg，不必特殊准备（不要求降至正常才手术）
Bp＞180/100mmHg，选择合适降压药使血压稳定，不要求降至正常
进入手术室时Bp急剧升高，应与麻醉师共同处理，根据病情与手术性质决定现在施行或延期手术
肾功能不全
肾功能重度损害者，在有效透析治疗处理下，可耐受手术
糖尿病
饮食控制者，术前不需特殊准备
口服降糖药应维持至术前1晚，长效术前2~3天停服
禁食病人需静注G+I维持血糖轻度升高（5.6~11.2mmol/L）
重症病人G+I维持血糖在7.77~9.99mmol/L
凝血障碍
当plt＜50×10^9/L时，建议输血小板
大手术/涉及血管部位手术，plt＞75×10^9/L
神经系统手术，plt＞100×10^9/L
择期手术前作相应治疗
术后处理
外科引流
引流
感染性脓液
非感染性液体：渗血/液、组织液、胆汁...
目的
治疗疾病（非预防）
eg. 吻合口瘘
引流管拔除
乳胶片：1~2d
烟卷：3d
T管：4w拔（2w）
胃肠减压管：排便排气后
术后饮食——腹部手术
1~2天禁食
肛门排便排气后（一般3~4天）进流食
5~6天半流食
7~9天进普食
术后体位
“腰麻平，颈胸高，腹部低，休两翘”
术后拆线时间
头面颈部手术：4~5天
下腹部、会阴手术：6~7天
胸、上腹、背、臀部手术
7~9天
四肢手术：10~12天
减张缝线：14天
切口分类
I类
清洁（无菌）切口
eg.甲状腺大部切除术
II类
可能污染缺口
部位
胃/小肠
时间
＜6~8h伤口清创缝合
eg.胃大切
III类
污染切口
部位
大肠/阑尾
时间
＞8h伤口清创缝合
eg.结肠癌根治术、阑尾穿孔、阑尾切除术、肠梗阻坏死
愈合分级
甲级愈合
无不良反应
乙级愈合
未化脓
红肿、硬结、血肿、积液等
丙级愈合
化脓
术后并发症及防治
术后出血
术中出血不完善
创面渗血未完全控制
原痉挛小A（断端）舒张
凝血障碍等
发热（最常见）
非感染性发热（吸收热）
早，术后平均1.4天
感染性发热
晚，术后平均2.7天
外科感染
分类
按病原菌/性质
非特异（一般/化脓性）感染
疖、痈、急性乳腺炎——金葡菌
丹毒——链球菌
急性阑尾炎——大肠杆菌
特异感染
“凤姐真坏，有贪念”
结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病
细菌感染导致的脓液特点
金葡菌：脓液稠厚、黄色、不臭、量少
溶血性链球菌：脓液稀薄、淡红色、量多
大肠杆菌+厌氧菌：脓液稠厚、有恶臭
绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）：多见于大面积烧伤后感染、甜腥臭味
变形杆菌：粪臭味、三低表现
拟杆菌：恶臭味
按病程
急性：＜3w
亚急性：3w~2m
慢性：＞2m
V.S.白血病不看时间而看细胞分类
按感染发生条件
条件性（机会性）感染
二重感染（菌群交替）
医院内感染
浅部组织细菌性感染
疖与痈
金葡菌感染引起的化脓性炎症
疖
累及单个毛囊
症状：全身反应轻
好发：头面颈项背部
抗感染能力↓（eg.糖尿病人）
外观：小硬结（红肿热痛（黄白色脓栓）
治疗
物理、中药、理疗
疖顶见脓点或有波动感时，可用碘伏点涂，也可用针尖将脓栓剔除（禁忌挤压）
痈
累及多个毛囊
症状：全身反应重
好发：皮肤较厚的项背部
外观：小片硬肿
治疗
初期仅有红肿时，可用50%硫酸镁湿敷
抗生素治疗（青霉素）+必要时切开引流
唇痈禁忌切开（留瘢痕）
静脉麻醉下做"+"或"++"形切口，切口线应达到病变边沿健康组织（即切口线应超出病变边缘皮肤），深度须达到痈的基底部（深筋膜层），清除已化脓和尚未化脓但已失活的组织，在脓腔内填塞生理盐水、碘伏、凡士林纱条，外加干纱布绷带包扎
痈切开引流后的切口绝对不缝合
eg.中老年+多有糖尿病病史+项背部小片皮肤硬肿、热痛+创口可呈蜂窝状+畏寒、发热
面部危险三角疖痈
由口角两侧至鼻根部的三角区
不当处理（挤碰时）→内眦V、面V→颅内海绵状V窦→化脓性海绵状V窦炎
面部进行性肿胀、寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷甚至死亡
急性蜂窝织炎（化脓性炎）
致病菌
溶血性链球菌（主要）
分泌透明质酸酶→分解细胞外基质→炎症不易局限（弥漫性），与正常组织分界不清，扩散迅速→短期内皮下广泛组织炎症、渗出、水肿，导致全身炎症反应综合征（SIRS）、内毒素血症（血培阴性）
金葡菌
分泌血浆凝固酶(纤维蛋白原→纤维蛋白)→病灶较局限→疏松结缔组织受累→病灶弥漫、边界不清、易扩散
大肠埃希菌
厌氧菌等
临表
产气性皮下蜂窝织炎
不侵入肌层
主要是厌氧菌→产气→可有皮下捻发音
气性坏疽
侵入肌层
治疗
抗菌药物
青霉素或头孢菌素+甲硝唑（厌氧菌）
局部处理
早期（未形成脓肿）
50%硫酸镁湿敷+中药
后期（脓肿形成（波动感）
应及时切开引流
特殊类型
口底、颌下蜂窝织炎
临表
小儿多见
可迅速波及咽喉→喉头水肿、压迫气管
颌下皮肤轻度发红、发热，但肿胀明显，伴高热，呼吸急促、吞咽困难、不能进食，口底肿胀
感染常向颌下或颈深部蔓延，可累及颌下或颈阔肌后的结缔组织，甚至纵隔，引起吞咽、呼吸困难、甚至窒息
治疗
应尽早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管（吸入性损伤也应尽早切开）
丹毒（非化脓性炎）
“单独”
易治愈，但易复发
致病菌
乙型溶血性链球菌
→淋巴管网→急性非化脓性炎症
好发部位
下肢←足趾皮损/足癣
面部←口腔溃疡/鼻窦炎
临表
局部
片状皮肤红疹微隆起（淋巴管网），色鲜红，边界清，发热—反复发作→淋巴管阻塞→象皮肿
“丹”
V.S.丝虫病
不化脓、不坏死
全身
起病急，全身炎症反应明显，开始即有畏寒、发热、头痛等—严重→脓毒血症
“毒”
预防
注意皮肤清洁，及时处理小伤口（诱发因素）
医生接触病人/换药前后，应洗手消毒
积极治疗足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等（诱发因素）
治疗
卧床休息，抬高患肢
局部用50%硫酸镁湿敷
全身使用抗生素：首选青霉素/头孢菌素
无需切开引流
V.S.结核冷脓肿早期绝不切开引流（经久不愈的窦道）
管状淋巴管炎（非化脓性炎）
致病菌
乙型溶血性链球菌
金葡菌
临表
病变多见于四肢，下肢更常见
浅部病变表皮呈“红线条”样，有触痛，扩展时红线向近心端延伸——“红丝疔”
皮下深层的淋巴管炎不出现红线，可有条形触痛带
治疗
原发灶感染处理（主要）
局部50%硫酸镁湿敷
全身应用抗生素：青霉素
成脓需切开引流
手部急性化脓性细菌感染
手部感染共同点
致病菌主要为金葡菌
纵行切口，抬高患手
严禁切开肿胀的手背
甲沟炎与脓性指头炎
甲沟炎
手指外伤（倒刺/剪指甲过深）→甲沟（旁）红肿热痛—扩散→甲根
→对侧甲沟下
→半环形脓肿
脓性指头炎
手指末节受伤（鱼刺伤）→手指末节红肿热痛
治疗
甲沟炎
未成脓
中药+物理疗法+口服抗生素
已成脓
切开引流（沿甲沟旁纵行切口）
脓性指头炎
初发：悬吊前臂，平放患手，抗生素+中药
患指剧痛，肿胀明显，伴有全身症状，应及时切开引流，防止指骨坏死（组织压力↑（最易发生的并发症）及骨髓炎
14年77
一旦出现搏动性跳痛，即使无波动感也应尽早切开减压
V.S.
骨筋膜室综合症、ACS、AOSC
急性血源性骨髓炎
脊髓型颈椎病、张力性气胸、甲状腺术后血肿
切开引流
不可在病变邻近处采用神经阻滞麻醉，防止感染扩散
末节指侧面作纵切口
远端不超过甲沟1/2
近端不超过指节横纹
避免作鱼口状切口
避免瘢痕较大，造成手指功能受限
脓肿较大作对口引流
掌深间隙急性细菌感染
形成脓肿后进入腱鞘、滑液囊、间隙
鱼际间隙感染→不能对掌
掌中间隙感染→3、4、5指活动受限
全身感染
概述
脓毒症
是指由病原菌引起的全身性炎症反应，导致危及生命的器官功能障碍
菌血症
血培养阳性者，是脓毒症中的一种
全身感染对机体的有害因素
病原菌及代谢产物
内毒素
外毒素
炎症介质
常见致病菌
G-杆菌
当代感染G-杆菌超过G+球菌
常见：大肠埃希菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌
主要致病因素：内毒素
G-杆菌脓毒症一般较严重，可出现三低现象(低体温、低WBC、低BP)，多见感染性休克
G+球菌
金葡菌可多重耐药，常出现转移性脓肿（易血行播散）
表皮葡萄球菌易黏附在医用塑料制品如静脉导管（PICC），可避免机体防御和抗生素作用
肠球菌脓毒症不易找到原发灶，耐药性较强，可能来自肠道
无芽孢厌氧菌
常见拟杆菌、梭状杆菌等
多同时合并需氧菌感染
脓液可有恶臭
真菌
属于条件性感染
血培养不易发现
可形成肉芽肿或坏死灶致血管栓塞
临表
G+球菌脓毒症
常见致病菌
金葡菌、表皮葡萄球菌、肠球菌
毒素
外毒素
多见
皮疹
转移性脓肿（金葡菌常见）
并发心肌炎
谵妄昏迷
少见
三低
寒战
肢冷
少尿无尿
热型
稽留热/张驰热
感染性休克
晚、短
G-杆菌脓毒症
常见致病菌
大肠埃希菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌
毒素
内毒素
少见
皮疹
转移性脓肿（金葡菌常见）
并发心肌炎
谵妄昏迷
多见
三低
寒战
肢冷
少尿无尿
热型
间歇热
感染性休克
早、长
真菌性脓毒血症
与G-杆菌脓毒症相似
白色念珠菌（条件性致病），多见于长期使用抗生素后
突发寒战高热、病情发展快
伴有神志淡漠、休克昏迷
常有外周血WBC↑↑达到25×10^9/L（类白血病反应）
V.S.NAP↑
少数患者有消化道出血（应激性溃疡）
极易误诊，两性霉素B治疗
有芽孢厌氧菌感染
与创伤有关的特异性感染
破伤风
致病菌：破伤风梭菌
G+厌氧菌、芽孢杆菌
存在于泥土、人畜粪便、铁锈
不能侵入正常皮肤黏膜，只能从伤口侵入
芽孢→深窄缺氧伤口→增殖体—产生→外毒素→
溶血毒素
痉挛毒素
影像囊泡着位，回返性抑制中Gly释放↓→α运动N元/脊髓前角受累→骨骼肌紧张性收缩、阵发性痉挛
入血→毒血症
细菌不入血
临表
痉挛毒素（外毒素）→
交感N（+）→BP↑、HR↑、T↑、大汗
横纹肌（骨骼肌）紧张性收缩、阵发性痉挛
症状期典型的顺序
①咀嚼肌（咬肌）→张口困难（牙关紧闭）
最先累及
②面部表情肌→苦笑面容
③颈、背、腹、四肢肌→角弓反张
去大脑僵直，角弓反张too
④肋间肌、膈肌→通气困难（呼吸暂停）
最主要死因
临床发作特点
阵发性：每次发作持续数秒至数分
声光、震动、触摸均能诱发
发作间期肌肉不能完全松弛
病人神志始终清楚，一般无高热
预防与治疗
预防（最重要）
避免创伤
正确处理伤口
早期彻底清创
最关键预防措施
改善局部循环，消除厌氧环境
用3%双氧水冲洗（首选冲洗液）
—H2O2酶→H2O+O2↑
消除厌氧环境
免疫疗法
主动免疫 (抗原→抗体)
抗原（破伤风类毒素）—刺激→人体产生抗体
基础免疫：百白破疫苗
强化注射：在基础免疫基础上每隔5~7年皮下注射类毒素0.5ml
被动免疫 (抗体)
抗体（TAT、TIG）→人体直接应用
破伤风抗毒素（TAT）
伤前未接受主动免疫，尽早注射TAT
伤前全程主动免疫：用类毒素
人体破伤风免疫球蛋白（TIG）
目前最佳，作用时间长4~5w
效能10倍于TAT
治疗
清除毒素来源，处理伤口，充分引流（早期清创）
给予免疫制剂（TIG、TATA）：中和游离毒素
控制和解除痉挛，预防窒息，保持呼吸道通畅，防治并发症
最关键治疗
抗生素：青霉素、甲硝唑（最有效）
入院后住隔离病房，避免声光刺激与干扰
气性坏疽
致病菌：梭状芽胞杆菌（产气荚膜梭菌）
G+厌氧菌，芽孢杆菌
从伤口入侵，缺氧环境生存
严重肌坏死、肌炎（特征性）
常为混合感染
继发性腹膜炎，too
芽孢—缺氧→侵入伤口→分解G和Pr→H2S↑
→恶臭
→组织膨胀、张力↑↑、皮下气肿、捻发音
外毒素
α毒素
溶血毒素
酶
卵磷脂酶
胰腺炎，too
→RBC（溶血）→黄疸
→肌c→肌坏死
透明质酸酶
→炎症易于穿透组织间隙扩散
临表
患肢沉重
胀裂样剧痛，一般止痛药无效
患者疼痛肿胀程度与创伤程度不成正比
V.S.
病毒性心肌炎：T与P不平行
肠卒中：症征不符
急性胰腺炎：血清淀粉酶与病情不平行
肝c肝癌：ALT与AFP分离
伤口周围呈“气球样”肿胀，大理石样斑纹（苍白-暗红-紫黑色）
伤口内“熟牛肉”样肌坏死
组织间隙有气体（捻发音）
伤口流出恶臭血性渗出液
α毒素
RBC膜破坏——血管内溶血
贫血
黄疸
血红蛋白尿（酱油色）
血管内皮c——血管通透性↑
严重毒血症，迅速出现中毒性休克
预防与治疗
预防
早期彻底清创引流
最关键预防措施
+大剂量抗生素：青霉素、甲硝唑
治疗
手术治疗 （清创）
彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压
最关键治疗措施
伤口敞开，双氧水冲洗，充分引流
必要时截肢挽救生命
抗生素
青霉素（首选）、甲硝唑
氨基糖苷类无效（针对G-菌）
高压氧治疗
V.S.脊髓损伤、脊髓型颈椎病、CO中毒、血栓闭塞性脉管炎
支持治疗
早期切开引流
14年178
一般规律
波动感——切开引流
特殊
破伤风预防、气性坏疽
早期彻底清创、切开引流（预防发作的关键）
急性蜂窝织炎、疖、痈、急性乳腺炎...
早期（未成脓）：局部+抗生素
后期（已成脓）：切开引流
颌下蜂窝织炎
早期切开引流（防窒息）
甲沟炎、脓性指头炎、脓性腱鞘炎
肿痛明显则切开引流
丹毒
无需切开引流（不化脓）
寒性脓肿
抗结核治疗+病灶清除术（不宜早期切开引流（防永久窦道形成）
仅全身中毒表现明显才切开引流
水、电解质、酸碱平衡失调
脱水
临表
眼窝凹陷、肢端湿冷、血压低，etc.
最重要治疗措施：治疗原发病
正常渗透压：280~310mmol/L
临床常用等渗液
0.9%NaCl溶液（NS）
质量分数：0.9g/100ml→离子数量：9g/58.5×2×1000=307mmol/L
5%葡萄糖
1.87%乳酸钠
1.4%NaHCO3
林格氏液
等渗性脱水（最常见）
急性（短时间）脱水
急性肠梗阻
急性大量呕吐、腹泻
大面积烧伤
水、钠等比例丢失
血钠正常（135~150mmol/L）
血容量↓（血液浓缩）→血压↓（血细胞比容↑）
早期无口渴（休克时可有）
特点
细胞外液减少为主（细胞内液也减少）
组织液与血浆等比例丢失（血液浓缩）
治疗：补液
首选平衡盐溶液——林格氏（Ringer）溶液（乳酸钠（离子浓度与血浆相同）
V.S.糖尿病不用，易乳酸酸中毒
次选生理盐水（NS）——0.85%NaCl（0.9%NaCl）溶液
→[Cl-]154mmol /L＞血浆（103mmol/L）
大量输注NS则会高氯性酸中毒
低渗性脱水
长期、反复慢性脱水
胃肠减压
长期呕吐
大量消化液丢失
只补充水
失钠＞失水
血钠＜135mmol/L
早期无口渴（休克时可有）
特点
细胞外液减少为主（细胞内液稍增多（与等渗相比）
组织液丢失比例大于血浆
治疗：补液（首选）
首选高渗溶液（eg.5%NaCl溶液/5%GNS）
5%GNS=5%G+NS：1份溶液、2份溶质→高渗
0.9%NaCl≈1gNaCl/100ml
补钠量=[血钠正常值-血钠测量值]×体重(kg)×0.5
1gNaCl=1/58.5×100=17mmolNa+
eg.女性病人，体重60kg，血钠130mmol/L 补钠量=(142-130)×60×0.5=360mmolNa+ 360mmolNa+/17=21g NaCl
补液方法
当天补一半（eg.10.5gNaCl）
正常生理需要量4.5gNaCl
15gNaCl≈1500ml5%GNS
高渗性脱水
食管癌（进食、饮水困难）
大量出汗、大面积烧伤（水丢失过多）
高渗高血糖综合征——大量补液，首选NS
失水＞失钠
血钠＞150mmol/L/血浆渗透压＞310mmol/L
→ADH↑
→口渴
→尿比重↑（尿液浓缩）
特点
细胞内液减少为主
组织液与血浆等比例少量丢失
治疗：补液
首选低渗(0.45%)NaCl/5%G
钾离子紊乱
血钾正常值：3.5~5.5mmol/L
低钾血症
病因
长期进食不足
长期反复呕吐
钾排出过多
应用大量排钾利尿剂：呋塞米、吲达帕胺
急性胃肠炎引起的腹泻
临表
骨骼肌
乏力（最早出现）：先四肢后躯干最后呼吸肌
V.S.破伤风
腱反射（膝反射）↓
平滑肌（胃肠）：肠麻痹
心肌：心律失常，出现U波
代碱，反常性酸性尿（Na-K与Na-H竞争）
治疗
原发病治疗（最重要）
补钾
KCl溶液稀释后静滴
每天补钾40~80mmol（3~6gKCl）
1gKCl=13.4mmolK+
补钾浓度：不宜超过40mmol/L（3gKCl/L）
补钾速度：≤20mmol/h（1.5gKCl/h）
见尿补钾
高钾血症
病因
应用保钾利尿剂：螺内酯
大量输入库存血（RBC破坏K+释放）
挤压综合征（骨骼肌c溶解破坏）
临表
心脏
轻度高钾
兴奋性↑
静息电位与阈电位距离↓
明显高钾
心脏骤停（最危险）
Na通道失活
ECT：心律失常，高尖T波
代酸，反常性碱性尿
治疗
立即停用一切含钾药物、食物
保护心脏：10%葡糖酸钙稀释后静注
降钾措施
移入胞内
纠酸促移：5%NaHCO3溶液
代谢促移：胰岛素+G
排钾利尿剂：呋塞米
口服降钾树脂
酸碱平衡失调
正常pH 7.35~7.45，HCO3-/H2CO3=20:1
代酸（最常见）
血HCO3-＜22mmol/L
病因
DKA
临表
轻度：无明显表现
重度
呼吸深快（kussmaul呼吸）
H+↑刺激外周呼吸中枢
烂苹果味（酮味）
治疗
病因治疗（首要）
早期不必补碱
补碱→氧解离曲线左移→组织缺氧
当血浆HCO3-＜10mmol/L，应立即输液和碱性药物
代碱
血HCO3-＞27mmol/L
病因
低钾血症
幽门梗阻
输大量库存血
次要：高钾血症（RBC破坏）→代酸（代偿性，轻度）
主要：枸橼酸钠（抗凝剂）—肝内代谢→HCO3-↑→代碱
2,3-DPG↓→氧解离曲线左移
临表
一般无明显表现，有时呼吸变浅变慢（减少CO2排出，维持20:1）
治疗
病因治疗（首要）
幽门梗阻胃液丢失过多致低钾低氯碱中毒
NS/5%GNS+KCl
eg.500mlNS+1.5gKCl
严重碱中毒（血HCO3-45~50mmol/L，pH＞7.65）
稀释HCl溶液
呼酸
PaCO2＞45mmHg（正常35~45mmHg）
病因
肺通气↓
AECOPD
重症哮喘
脊柱侧凸
治疗
病因治疗（首要）
改善通气
呼吸机、扩张气道、呼吸兴奋剂
呼碱
PaCO2＜35mmHg（正常35~45mmHg）
病因
肺通气↑↑
呼吸机使用不当
癔症
过度通气
临表
碱中毒→低血钙→神经肌肉兴奋性↑→口角麻木、四肢抽搐、针刺感
无菌术、输血、休克、麻醉见记忆技巧
麻醉药
酯类普丁胆碱解，其余酰胺少过敏
普卡安全不表麻，丁卡表麻毒性大
利多全能慎腰麻，分娩镇痛萝卜拔