肾功能不全

医学生的日常，结合了人卫版和案列版的知识点，全面，重点突出，肾功能不全(renal insufficiency)是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。预后严重，是威胁生命的主要病症之一。

肾功能不全

• 肾脏主要功能
  • 泌尿
    • 排代谢废物、药、毒
    • 调节水电解质平衡
    • 调节酸碱平衡
    • 保持内环境稳定
  • 内分泌功能
    • 分泌内分泌激素
    • 灭活内分泌激素
    • 调节正常功能代谢
• 肾功能不全的基本发病环节
  • 肾小球滤过功能障碍
    • 肾小球滤过率降低
      • 肾血流量减少
      • 肾小球有效滤过压降低
        • 大量失血、严重脱水引起全身动脉压下降，肾小球毛细血管压随之下降 尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿压迫肾小管，肾小球囊内压升高
      • 肾小球滤过面积减少
    • 肾小球滤过膜通透性改变
      • 滤过膜
        • 毛细血管内皮细胞
        • 基底膜
        • 肾小囊脏层上皮细胞
      • 影响因素
        • 结构
        • 电荷屏障-
  • 肾小管功能障碍
    • 近曲小管功能障碍
    • 髓袢功能障碍
    • 远曲小管和集合管功能障碍
  • 肾脏内分泌功能障碍
    • 肾素分泌增多
    • 肾激肽释放酶-激肽系统功能障碍
    • 前列腺素合成不足
    • EPO合成减少
    • 1，25二羟基维生素D3减少
• 急性肾衰竭
  • 概念
    • 各种原因引起的双肾泌尿功能在短期内急剧障碍，导致代谢产物迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症，高钾血症，和代谢性酸中毒等一系列的病理过程，并由此发生严重紊乱的临床综合征
  • 分类和病因
    • 肾前性ARF
      • 由肾脏血液灌流量急剧减少所致，肾脏无器质性病变
      • 又称功能性AFR/肾前性氮质血症
      • 常见于休克早期
    • 肾性ARF
      • 肾小球、肾间质和肾血管疾病
        • 见于急性肾小球肾炎，多发性结节性动脉炎等→肾小球损伤
        • 急性间质性炎，药物过敏/巨细胞病毒→肾间质损伤
        • 肾小球毛细血管血栓，微血管闭塞等微血管疾病以及肾动脉粥样硬化肾动脉狭窄→大血管病变
      • 急性肾小管坏死（最常见最重要的原因）
        • 肾缺血和再灌注损伤
        • 肾中毒
          • 异型输血、疟疾、挤压综合症 有机毒物、重金属、生物毒物、药物
            • 挤压综合征→肾小管阻塞
    • 肾后性ARF
      • 肾以下尿路梗阻引起肾功能急剧下降
      • 见于盆腔肿瘤，前列腺肥大
        • 尿路梗阻→肾小球囊内压↑→肾小球有效滤过压↓→GFR↓少尿
      • 出现少尿，酸中毒，氮质血症
  • 发病机制
    • 肾血管及血流动力学异常
      • 肾灌注压降低
        • BP＜80mmHg，肾脏血流量减少
      • 肾血管收缩
        • 交感肾上腺髓质系统兴奋
        • 肾素血管紧张素系统激活
        • 肾内收缩及舒张因子释放失衡
      • 肾血管阻塞
        • 肾毛细血管内皮细胞肿胀
          • 缺血缺氧及肾中毒→Na-K-ATP酶活性↓↓
        • 肾血管内凝血
      • 肾血流量减少
        • GFR降低
    • 肾小管损伤
      • 肾小管阻塞
      • 原尿返漏
      • 管球反馈机制失调
    • 肾小球滤过系数降低
      • 肾小球毛细血管内皮C肿胀 足突细胞结构变化 滤过膜上窗孔减少及密度减少
      • 缩血管活性物质→系膜收缩→滤过膜面积减少
  • 发病过程及功能代谢变化
    • 少尿性急性肾衰竭
      • 少尿期 4高1低
        • 尿的变化 4高1低
          • 1. 少尿或无尿
          • 2. 低比重尿
          • 3. 尿钠高
          • 4. 血尿、蛋白尿、管型尿
        • 水中毒
        • 高钾血症（最危险）
          • 原因
            • 尿量减少，钾排除减少
            • 组织损伤钾大量释放到细胞外液
            • 酸中毒
          • 后果——心脏传导阻滞，心律失常，严重时出现心室颤动/心脏停搏
        • 代谢性酸中毒
          • GFR降低
          • 肾小管泌H+和NH4+能力降低，使碳酸氢钠重吸收减少
          • 产生增多
        • 氮质血症
          • 正常:血尿素氮——2.9-8.2mmol/L 血肌酐——44-133umol/L
          • 血中尿素肌酐、尿酸等非蛋白氮的含量显著增高
      • 移行期
        • 每日尿量大于400
        • 肾功能开始好转
      • 多尿期
        • 每日尿量可达3000
        • 机制
          • 肾血流量和GFR逐渐恢复
          • 新生肾小管上皮细胞功能不成熟，钠水重吸收功能低下
          • 肾间质水肿消除，管型被冲走，阻塞解除
          • 潴留的尿素等代谢产物产生渗透性利尿
      • 恢复期
        • 约需3个月~1年
    • 非少尿性急性肾衰竭
      • 非少尿性AFR的特点
        • 尿量较多 高钾血症少见 尿比重降低 尿Na含量较低 GFR下降不如少尿型，但足以引起氮质血症
  • 防治的病生基础
    • 积极治疗原发病或控制致病因素
    • 纠正内环境紊乱
    • 抗感染和营养支持
  • • 功能性and器质性——重点观察尿比重
• 慢性肾衰竭
  • 病因
    • 各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积累，以及肾分泌功能障碍，伴有一系列的临床病理过程
  • 发病过程
    • 1. 肾脏损伤、GFR正常或上升（大于90）
    • 2. 肾脏损伤、GFR轻度下降（60-89）
    • 3. 肾功能不全、GFR中度下降（30-59）
    • 4. 肾衰竭、GFR严重下降15-29
    • 5. 肾衰竭、ESRD（小于15）
    • 分期
      • 肾储备功能降低期
        • 内生肌酐清除率30%以上
      • 肾功能不全
        • 25～30%
          • 多尿、夜尿贫血、轻度氮质血症
      • 肾衰竭期
        • 20～25%
          • 明显氮质血症，酸中毒，贫血，多尿夜尿，伴有中毒
      • 尿毒症期
        • 20%以下
          • 明显内环境稳定以及多系统功能障碍
  • 发病机制
    • 原发病的作用
      • 1. 炎症反应
      • 2. 缺血
      • 3. 免疫反应
      • 4. 尿路梗阻
      • 5. 大分子沉积
    • 继发性进行性肾小球硬化
      • 健存肾单位血流动力学的改变
        • 健存肾单位代偿反应过度
        • 肾小球高压力、高灌注、高滤过
        • 过度灌注/过度滤过→肾小球纤维化和硬化→继发性肾单位丧失
      • 肾小球过度滤过
      • 矫枉失衡
        • 矫枉失衡是指机体肾小球滤过率降低的适应过程中发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。 当肾损伤时引起肾单位减少，机体内血磷排出减少，刺激PTH释放，抑制磷的重吸收PTH增多还可影响机体其他系统的功能如神经传导障碍，皮肤瘙痒等，因此这种矫枉失衡使肾功能衰竭进一步加剧。
      • 系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多
        • 肾小球硬化机制的关键
    • 肾小管-间质损伤
      • 慢性炎症
      • 慢性缺氧
      • 肾小管高代谢
      • 肾小管肥大或萎缩 肾小管内细胞显著增生、堆积、堵塞管腔 间质炎症与纤维化
  • 功能代谢变化
    • 尿的变化
      • 尿量的变化
        • 夜尿
        • 多尿（早期）＞2000ml
          • 原尿流速增快，肾小管来不及充分吸收
          • 渗透性利尿
          • 尿液浓缩功能障碍
        • 少尿（晚期）
          • 肾单位极度减少
      • 尿渗透压的变化
        • 低渗尿≤1.020
          • 早期肾浓缩能力减退，稀释功能正常→低比重尿≤1.020
        • 等渗尿＝1.015
          • 晚期，浓缩稀释功能均降低渗透压接近血浆晶体渗透压
      • 尿成分的变化
        • 蛋白尿
        • 血尿
        • 管型尿
    • 氮质血症
      • 血浆尿素氮
      • 血浆肌酐
      • 血浆尿酸氮
      • 最主要原因——肾小球滤过率↓
    • 内生肌酐清除率——代表有功能肾单位数目
    • 水、电解质和酸碱平衡紊乱
      • 水钠代谢障碍
      • 钾代谢障碍
        • 早期可维持相对正常水平，但是钾负荷剧烈变化时可出现钾代谢失衡
        • 晚期发生高钾血症
      • 镁代谢障碍
        • 晚期高镁血症
      • 钙磷代谢障碍
        • 高磷血症
          • 早期，可维持在正常范围
            • P250
          • 晚期高磷血症
        • 低钙血症
          • 为维持钙磷乘积不变，高磷必然导致低钙
          • 血磷升高，肠道磷酸根分泌增多可与钙结合从而妨碍肠钙的吸收
          • 肾毒物损伤肠道，影响肠道钙磷吸收
          • 肾实质破坏，1,25-二羟基维生素D3生成不足，肠钙吸收减少
      • 代谢性酸中毒
        • GFR降低→固定酸排出↓↓
    • 肾性骨营养不良
      • 继发性甲状旁腺功能亢进
        • 低钙使PTH增加（矫枉过正) 持续性PTH↑↑→肾小管对磷的排泄↑ and 溶骨作用
      • 维生素D3活化障碍
        • 活性维生素D3生成减少，肠吸收钙减少，钙盐沉着障碍
      • 酸中毒
        • H+持续升高动员骨盐缓冲使骨盐溶解
        • 干扰活性维生素D3的合成
        • 干扰肠道钙吸收
      • 铝积聚
        • 铝可以直接抑制骨盐沉着，干扰骨质形成
    • 肾性高血压
      • 钠水潴留
      • 肾素分泌增多
      • 肾脏降压物质分泌减少
    • 出血倾向
      • 体内蓄积的毒物抑制血小板的功能
      • 胍基琥珀酸的毒性
      • 见于17~20%患者
    • 肾性贫血
      • EPO生成减少
      • 体内蓄积毒物对骨髓造血功能抑制
      • 出血倾向
      • 毒物破坏红细胞，引起溶血
      • 肾毒物引起造血原料的吸收减少或利用障碍
    • 肾脏恶性肿瘤
      • 病因
        • 遗传
        • 吸烟
        • 高血压
        • 肥胖
      • 临床表现
        • 腰痛
        • 血尿
        • 腹部肿块
      • 治疗
        • 早期肾癌
          • 保留肾脏手术治疗
            • 腹腔镜手术
        • 晚期肾癌
          • 根治性肾切除手术治疗
            • 手术后放疗及化疗
        • 手术禁忌症及肿瘤直径小于或等于4cm
          • 能量消融治疗
• 四、尿毒症
  • 概念
    • AFR / CFR的最后阶段 水电解质酸碱平衡紊乱 内分泌功能失调 —— ——→自身中毒症状 大量代谢终产物 内源性毒性物质
    • AFR和慢性肾功能不全发展的最严重阶段。代谢产物和内源性毒性物质在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌功能失调，从而引发一系列中毒症状，称为尿毒症
  • 发病机制
    • 尿毒症毒素积蓄
      • 尿毒症毒素来源
        • 正常代谢产物在体内蓄积，如尿素、胍，多胺
        • 外源性毒物未经机体解毒、排泄，如铝的潴留
        • 毒性物质经机体代谢又产生新的毒性物质
        • 正常生理活性物质浓度持续升高，如PTH
      • 尿毒症毒素分类
        • 小分子毒素——分子量＜500
        • 中分子毒素——分子量500-5000
        • 大分子毒素——分子量＞5000
      • 常见的尿毒症毒素
        • 甲状旁腺激素
          • 引起肾性骨营养不良
          • 引起皮肤瘙痒
          • 刺激胃泌素释放，胃酸增多促使溃疡生成
          • 周围神经损害
            • 促进Ca²⁺进入轴突 破坏血脑屏障 促进铝在脑内沉积
          • 软组织坏死
          • 增加蛋白质的分解
            • 引起高脂血症与贫血
        • 胍类化合物
          • 甲基胍（毒性最强的小分子物质）
            • 可引起体重下降、呕吐、腹泻、肌肉筋挛、嗜睡、红细胞寿命缩短及溶血、心室传导阻滞
          • 胍基琥珀酸
            • 影响脑细胞功能，引起脑病变
            • 抑制Pt功能，促进溶血
        • 尿素
          • 厌食、头痛、恶心、出血倾向
        • 多胺
          • 增加微血管壁通透性，促进肺水肿、脑水肿
        • 中分子量物质
    • 机体内环境严重紊乱
  • 功能代谢变化
    • 神经系统
      • 尿毒症性脑病：患者可出现中枢神经系统功能障碍，表现为不安，思维不集中，记忆力减退、失眠等，严重者嗜睡甚至惊厥、昏迷
    • 消化系统
      • 最早最突出的症状
    • 心血管系统
      • 充血性心力衰竭
      • 心律失常
      • 尿毒症心包炎
    • 呼吸系统
      • 酸中毒呼吸加深加快
      • 代谢性酸中毒→呼出气可有氨味
      • 肺水肿
      • 肺钙化
    • 免疫系统
      • 尿毒症患者极易发生感染
      • 细胞免疫反应受到明显抑制
    • 皮肤系统
      • 瘙痒、干燥、脱屑、色素沉着
        • 原因：继发性甲状旁腺功能亢进
      • 尿素从汗腺口排出形成细小白色结晶，称尿素霜
    • 物质代谢紊乱
      • 糖代谢紊乱
      • 蛋白质代谢紊乱
      • 脂肪代谢紊乱
  • 治疗尿毒症根本——肾移植
• 大题 1.何为AFR？原因分为几类？ 2.什么是慢性肾衰竭？根据进展分为几期？ 3.什么是尿毒症？常见的尿毒症毒素有哪些？ 4.急性肾小管坏死少尿期的发病机制 5.肾贫血入球小动脉收缩的机制 6.急性肾小管坏死性肾衰竭少尿期机体的代谢变化？为什么？ 7.慢性肾衰竭的尿液变化？ 8慢性肾衰竭的血钙变化 9.肾性高血压 10.肾性贫血
• 肾小球滤过障碍→氮质血症 近曲小管障碍→肾性糖尿 远曲小管障碍→尿液酸化障碍 集合管障碍→肾性尿崩症