导图社区 胃十二指肠疾病
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胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡
病因
侵袭因素增强
DU：十二指肠球部溃疡
高胃酸分泌
HP幽门螺旋杆菌
保护因素减弱
GU：胃小弯溃疡
胃粘膜碳酸氢盐屏障损害
诊断
有节律信节律；没节律，信年龄
十二指肠溃疡
年轻人、压力大、男性
上腹痛、偏右侧
慢性、周期性，季节性，阵发性，节律性，空腹/餐后3小时痛
胃溃疡
中老年人，常吃药，男性
上腹痛、偏左侧
慢性、周期性，季节性，阵发性，节律性，进餐/餐后1小时
胃溃疡分类
I型：胃窦部（最常见），低胃酸
II型：胃十二指肠复合溃疡，高胃酸
III型：幽门管溃疡，高胃酸
IV型：最少见，年龄高，溃疡面积大，胃上位（无幽门梗阻），低胃酸
治疗
保守
治疗溃疡
a. 抗酸
针对受体
H2-R：法莫替丁
莱尼替丁，西咪替丁
胃泌素-R：丙谷胺
M-R：哌吡氮平
针对质子泵
PPI：奥美拉唑
子主题
b. 胃粘膜保护剂
硫糖铝，枸橼酸铋钾（CBS），米索前列醇
治疗Hp
三联
PPI或CBS+2种抗生素
四联
PPI+CBS+2种抗生素
抗生素
最常用：阿莫西林（羟氨苄青霉素）
甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮、氟喹诺酮，四环素
Hp检测
首诊：有创（胃镜）：快速尿素酶试验
复查：无创，C13尿素呼气试验
疗程
无Hp感染者：DU:4-6周，GU：6-8周
有Hp感染者：先治疗2周Hp，总疗程不变
手术
指征
保守无效、顽固性溃疡
并发症：出血（最常见），穿孔、梗阻、癌变
胃大切
低胃酸的（I型）胃溃疡
毕罗I氏胃大切：切除超过50%的胃，残胃与残留十二指肠吻合
高胃酸的（十二指肠或II型或III型）胃溃疡
毕罗II氏胃大切：切除超过60%的胃，残胃与空肠近端吻合
手术机理
1. 切除了整个胃窦部（调节区）粘膜，消除了由胃泌素引起的胃酸分泌
2. 切除大远端大部分的胃体（功能区），使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数量大量减少
3. 切除了溃疡好发部位
4. 切除了溃疡病灶本身
毕罗II氏胃大切
即使十二指肠球后溃疡未能切除，术后也能痊愈。
适用于各种胃十二指肠溃疡
吻合口张力小，术后溃疡复发率低。术后胃肠功能紊乱多见
胃肠吻合口：3-4cm
分类
霍艾莫波，艾莫前，莫波要全面，莫大的
结肠后术式：霍、波氏：空肠从Treitz至吻合口长度为6-8cm
结肠前术式：艾、莫氏：空肠从Treitz至吻合口长度为8-10cm
迷走神经切断
选择性迷走神经切断：迷走神经左干发出肝支，右干发出腹腔支后离断支配为的迷走神经+引流术（1）：幽门成形术
幽门成形术：幽门纵切横缝
高选择性：离断支配胃的迷走神经+鸭爪支保留（可防止胃液潴留）
直接消除神经性胃酸分泌
间接消除迷走神经引起的额胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌
胃十二指肠溃疡并发症
出血
最常见：上消化道出血
好发部位：胃小弯（胃左、右动脉）或十二指肠球部后壁（胰十二指肠上动脉）
鉴别上下消化道出血
出血部位越靠上，颜色越暗，尿素氮（BUN）越高
以屈氏韧带为界
上消化道
确诊：胃镜
表现：呕血，黑便，肠源性氮质血症 （BUN/Scr＞25）
下消化道
确诊：结肠镜
结肠：暗红色，血和大便混合
直肠：鲜红色，血液漂浮在大便上
无氮质血症
中消化道：MGIB（胶囊胃镜）：确诊
出血的量
5mlOB试验（大便潜血试验）阳性；50ml黑便；250ml，呕血
呕血、黑便取决于
主要：量和速度
出血量大，下消化道出血也可以呕血
次要：部位
诊断和治疗
上消化道：呕血、黑便
表现：心率快（100或120次/分）血压低（90/60mmHg）：先补液升压抗休克
止血
胃镜：注射硬化剂栓塞出血血管或血管钳夹住出血血管
大多数胃系出血出血可经非手术治疗好转
少量非活动性出血：PPI
中量非活动性出血：内镜
大量活动性出血：失血重、刺激重、吸收热
保守无效者
老年人（60或65岁以上）
瘢痕性幽门梗阻是手术绝对适应症
功能性幽门梗阻（大量出血堵塞幽门）：不手术
方式
经急诊胃镜发现胃角切迹大溃疡，活动性大量出血明显，至少要切50%胃
经急诊胃镜发现十二指肠球部大溃疡，活动性大量出血明显，至少要切60%胃
穿孔
好发部位：胃小弯或十二指肠球部前壁
既往史：胃十二指肠溃疡病史
现病史：突发急性上腹痛，刀割样痛，逐渐紧张为全下腹痛或全腹痛
查体：肝浊音界缩小或消失
辅助检查：首选立位腹平片，次选腹腔穿刺
影响
最先：看化学刺激
刺激重，但是失血量少
腹膜刺激征严重，听诊肠鸣音弱
最终：看细菌刺激
感染重
晚期体温和WBC升高，感染中度性休克
保守：急诊科首选
接近一半的溃疡穿孔可自愈
持续胃肠减压是基础
行水溶性造影剂（泛影葡胺）上消化道造影可判断是否愈合
保守治疗＞6-8h无效者，需要手术
手术：最佳
年轻人：修补穿孔
无恶变可能，只需修补即可
时间短，≤6-8h，细菌污染轻，腹腔镜手术修补穿孔
时间长：＞6-8h，细菌污染重，开腹手术
老年人：尽量切除远端胃
老年人，有恶变风险
时间≤6-8h，细菌污染轻，不怕引起瘘，远端胃大切。
时间长，＞6-8h，细菌污染重，有引起瘘的风险，手术修补
梗阻
瘢痕性幽门梗阻
既往史：幽门管或十二指肠球部溃疡
现病史：呕吐隔夜宿食， 吐完缓解，呕吐物不含胆汁
查体：振水音阳性
辅助检查
消化内科：胃镜：空腹胃镜见胃内大量食物残留
影像科：上消化道钡餐：造影剂残留＞24h
术前准备
局部：禁食、胃肠减压；高渗温盐水洗胃可减少胃壁水肿
全身:纠正贫血（输血）和低蛋白血症（输血浆或人血白蛋白）；纠正等渗性或低渗性脱水和低氯低钾性碱中毒
不使用抗生素
手术方式
首选毕罗II氏胃大切
选择性迷走神经切断+引流术（2）：胃窦部切除术
选择性迷走神经切断+引流术（3）：胃空肠吻合术（全身状况差的老年人）
胃空肠吻合术
胃酸低，幽门梗阻，全身状况差
功能性幽门梗阻
造影剂残留＜24h
不手术
癌变
胃癌
中老年≥50岁，男性
便潜血或呕血黑便
腹痛无节律、贫血、食欲不振、消瘦
检验科：CEA高，看术后复发或治疗疗效
影像科：造影看全貌，CT平扫增强看局部
早期：胃癌根治术
I. 胃窦癌
远端胃根治性切除术
距肿瘤肉眼边缘5cm以上， 切除胃的3/4～4/5
切除大小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜
清扫第一、二站淋巴结
重建消化道：毕罗I氏或II氏吻合术
II. 胃体或胃底癌
全胃根治术切除术
切除全部胃
重建消化道：食管下段-空肠Roux-en-Y吻合
III. 淋巴结
三站，16组
贲门右左小大弯；幽门上下胃左肝；腹腔动脉 脾门干
肝蒂胰头系膜根；结肠中 腹主旁
中期：手术+术后辅助化疗
基础化疗药：5-FU
指征：即将转移：浸润性或直径＞5cm；已经转移：淋巴结转移
晚期：非手术治疗
IV期： 血道转移；癌性腹水；盆腔种植转移；左侧锁骨上淋巴结转移（通过胸导管跳跃性转移）
无急腹症者：5-FU化疗
急腹症
梗阻：胃空肠吻合
穿孔：姑息性胃大部切除术
肝癌转移
不多（2-3个）不大（2-3cm），不深：胃癌根治术+干部分切除术
病理
早期胃癌
侵犯粘膜或粘膜下层的胃癌，不论肿瘤大小或有无淋巴结转移
按形态
I型：隆起型；II型：浅表型；III型：凹陷型
按大小
微小胃癌（＜0.5cm）小胃癌（＜1.0cm）
进展期胃癌（中晚期）
侵犯肌层的胃癌
Borrmann分型
I型：息肉或肿块或蕈伞型：主要向腔内生长
最常见
II型：局部溃疡型
III型：浸润溃疡型
IV型：弥漫浸润型：常累及全胃，称为“皮革胃”
预后最差，最严重的
致癌因素
1. 胃幽门螺杆菌感染
2. A型（免疫）或B型（Hp感染）慢性萎缩性胃炎
3. 慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→胃粘膜上皮异型性增生
4. 胃大部切除术后残胃炎
5. 胃溃疡
6. 胃息肉（腺瘤性息肉）
7. Menetrier病：曼内特尔病（慢性肥厚性胃炎：胃粘膜肥厚症）
TNM分期
T
T1：粘膜及黏膜下层
T2：肌层
T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织但未侵犯脏腹膜或邻近结构
T4a：中林侵犯浆膜（脏腹膜）
T4b：肿瘤侵犯邻近组织（脾脏）
N
N1:1-2个区域淋巴结转移
N2：3-6个
N3：≥7个
M
M1：远处转移
胃肠间质瘤（GIST）
表现
瘤体小时症状不明显
瘤体大时，可扪及腹部肿块
肿瘤浸润到胃肠道腔内常有消化道出血表现
小肠的间质瘤易发生肠梗阻；十二指肠间质瘤可压迫胆总管引起梗阻性黄疸
影像科
超声内镜：可见肠壁肌层肿物
最佳
消化道造影：为局部粘膜隆起，呈凸向腔内的类圆形充盈缺损
CT、MRI：有助于发现胃腔外生长分结节状肿物以及有无肿瘤转移
来源
胃肠道粘膜下肌层：间质干细胞
免疫组化
c-kit（CD117）或DOG-1
预后
潜在恶性
手术：限期器官或择期肿瘤切除+不清扫淋巴结
手术未能根治的：药物：甲磺酸伊马替尼（格列卫）进行靶向治疗
格列卫：还可用于治疗慢性粒细胞白血病
转移
最常见：肝
胃十二指肠溃疡术后并发症
早期
A. 胃出血
时间
术后24h：术中止血不确切引起
术后4-6天：胃肠吻合口粘膜坏死脱落
术后10-20天：细菌感染
部位
胃内出血：呕血黑便——内镜止血
腹腔内出血：腹穿或引流管引出血液：再次开腹按原切口或腹腔镜探查止血
B. 十二指肠残端瘘
术后早期最严重的并发症
毕罗II氏胃大切，术后突发上腹部剧痛（偏右侧）
查体：腹膜刺激征
检验科：WBC和NE升高明显，HB下降不明显
腹腔引流或腹穿：穿出胆汁胰液
一旦确诊，立即手术
手术原则
对症：关闭十二指肠残端，行十二指肠造瘘和持续腹腔引流
对因：急性输入袢完全梗阻所致，需要同时解除梗阻
瘘的对比
C. 胃肠吻合口瘘
毕罗II氏胃大切，术后第5Tina左右，因吻合口粘膜坏死脱落，突发上腹部剧痛（偏左侧）
胃内：出血为主——呕血，黑便
胃外：腹膜刺激为辅，腹穿引出咖啡色液体或为内容物
检验科：WBC和NE升高不明显，HB下降明显
对症：关闭胃肠吻合口瘘，并行胃管留置和持续腹腔引流
D. 胃排空障碍
功能性胃瘫
残胃蠕动功能障碍
胃或胰腺手术术后一周左右，吸纳顺利恢复进食（饮水），再进流食（鸡蛋汤）或半流食（鸡蛋羹）后呕吐胃内容物
查体：无蠕动波
X线：残胃内大量胃液潴留
鉴别
造影剂24h内排空者，排出器质性病变
禁食。胃肠减压。输液、肌注新斯的明、激素
胃瘫缓解的表现
胃管引流减少，引流液由绿转黄，再转清
器质性梗阻
呕吐物有食物
吻合口梗阻：有食物、无胆汁
输出袢梗阻：有食物、有胆汁
呕吐物无食物
急性输入袢完全梗阻：无食物，无胆汁，呕吐量少
慢性输入袢不完全梗阻：无食物，有胆汁，吐完缓解
晚期
A. 碱性反流性胃炎
原因：术后抗反流的幽门括约肌被切除，导致碱性液体从小肠近端反流指残胃
术后1-2年
上腹或胸骨后烧灼感，呕吐胆汁、体重减轻
口服消胆胺（考来烯胺）
口服抑酸剂无效
保守无效者：行Roux-en-Y胃肠吻合
B. 倾倒综合征
倾倒高渗液体，导致血压降低
发生在进餐后30分钟
与餐后高渗性食物快速进入肠道引起周围循环血容量减少有关
表现为：消化系统亢进（腹泻、肠鸣音亢进），循环系统瘫痪（心率快、血压低）
倾倒高糖液体，导致血糖降低
发生在进餐后4小时
与高糖食物快速进入肠道引起刺激性胰岛素大量分泌有关
表现为：低血糖综合征（心率快、收缩压高、皮肤潮湿）
C. 残胃癌
手术5年以上
5年以内的为胃癌复发
