麻醉学知识导图

下图总结了麻醉学、呼吸功能监测和临床应用的相关知识点，包括呼吸功能的一般监测、通气功能的监测、氧合功能的监测、小气道功能的监测、呼吸力学监测、超声在肺功能监测中的应用。

麻醉8、呼吸功能监测和临床应用

• 呼吸功能的一般监测
  • 呼吸运动的监测
    • 频率、幅度、模式
    • 10-16次/分，＞20次/分，＞30次/分
    • 上呼吸道梗阻：三凹征
    • 下呼吸道梗阻：呼气期延长
  • 胸部叩诊与听诊
    • 干、湿性啰音、哮鸣音、呼吸音不对称，炎症、气胸、叩诊，气胸、胸腔积液
• 通气功能的监测
  • 通气功能
    • 潮气量(VT)
      • 平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体量，5-7ml/kg
    • 每分通气量(VE)
      • VE静息状态每分钟吸入或呼出气体的总量，潮气量与呼吸频率的乘积
    • 肺泡通气量(VA)
      • VA=(VT-无效腔量)✖呼吸频率
    • 无效腔量/潮气量(VD/VT)
      • 0.2-0.3潮气量中没有参与气体交换的气体机械通气时，VD/VT ＞0.6很难脱机
    • 最大通气量(MVV)
      • 尽力作深快呼吸时，每分钟所能吸入或呼出的最大气量，反映了个体的通气储备功能
    • 用力肺活量(FVC)
      • 最大吸气后，尽快呼气所能呼出的最大气量
    • 用力呼气量(FEV)
      • 单位时间内所呼出的气量占FVC的百分比
    • 最大呼气中段流量(MMEF)
      • 以实测值占预计值百分比表示，正常＞75%，评估阻塞性通气功能障碍比FEV1%和MVV敏感
  • 二氧化碳的监测
    • 监测指标和方法
      • 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：35-45mmHg衡量肺泡有效通气量的最佳指标
      • 经皮二氧化碳分压(PtcCO2)
      • 呼气末二氧化碳分压(PETCO2)
        • PETCO2比PaCO2低3-5mmHgCO2波形图
          • 高度：肺泡气CO2浓度
          • 基线：吸入气CO2浓度
    • 临床应用
      • PaCO2直接反映通气状况，判断酸碱失衡
        • PaCO2＞45mmHg：CO2生成增加，肺泡通气不足，CO2气腹，潮气量低，钠石灰失效，活瓣失灵
        • PaCO2＜35mmHg：过度通气，代谢率低，CO2生成减少
      • CO2波形图
        • 波幅增高：通气不足、重复吸入、碳酸氢钠
        • 波幅降低：环路断开、肺栓塞、导管扭折
• 氧合功能的监测
  • 对于早期纠正和预防缺氧具有重要意义
  • 呼吸过程
    • 内呼吸
    • O2与CO2在血液中的运输
    • 外呼吸
  • 氧交换功能
    • 概论
      • 吸入气氧浓度(FiO2)、呼出气中氧浓度(FeO2)
      • 动脉血氧分压(PaO2)：低氧血症的唯一指标正常值：80-100mmHg
      • 轻度低氧血症：60-79mmHg
      • 中度低氧血症：40-59mmHg
      • 重度低氧血症：＜40mmHg
      • PaO2随年龄↑而↓，60岁以上，每↑1岁PaO2↓1mmHgPaO2为60mmHg，对应SpO290%
    • 氧合指数：PaO2/FiO2＞300mmHg
      • 轻度ARDS 200＜PaO2/FiO2≤300(PEEP或CPAP≥5H2O)
      • 中度ARDS 100＜PaO2/FiO2≤200(PEEP≥5H2O)
      • 重度ARDS PaO2/FiO2≤100(PEEP≥5H2O)
      • 动脉血氧含量(CaO2)：19ml/100ml，氧供
      • 氧摄取率(O2ER)：毛细血管处组织细胞从动脉血中摄取氧的百分比，O2ER=VO2/DO2，22%-32%
        • ＜0.22：氧摄取障碍
        • ＞0.32：氧需求增加
      • 脉搏血氧饱和度(SpO2)：经皮测得动脉血氧饱和度值，评价氧合功能
    • 脉搏血氧饱和度(SpO2)
      • 影响SpO2准确性的因素
        • 低温、低血压、血管收缩药物，波动减弱
        • 亚甲蓝、碳氧血红蛋白
        • 不同部位、外部光影干扰
    • 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)
      • ScvO2与SvO2相关性好,上腔静脉血或右房血的SO2，好取血
      • 反映组织灌注氧合状态
      • 可早期判断和治疗潜在组织缺氧
      • 正常值70%-80%
    • 混合静脉血氧饱和度(SvO2)
      • Swan-Ganz导管从肺动脉中获得的混合静脉血标本最为理想
      • 氧供与氧耗平衡氧供↓或氧耗↑，导致SvO2↓缺氧时CO↑、从毛细血管摄取O2↑
      • 连续监测，连续反映CO的变化，反映全身氧供和氧耗之间的平衡确定输血指征：SvO2＜50%
      • 正常值 75%(65%-85%)；氧储备适当 SvO2＞65%；氧储备有限 SvO2 50%-60%；氧储备不足 SvO2 35%-50%
    • 肺泡气-动脉血氧分压差(P（A-a）O2)
      • 肺弥散功能、肺内分流;吸空气，5-10mmHg;吸纯氧，40-50mmHg
      • P（A-a）O2判断低氧血症的原因
        • P（A-a）O2正常：若PaCO2↑，通气不足；若PaCO2不变或↓，FiO2↓
        • P（A-a）O2升高：FiO2、年龄、CO、通气/血流比失调、肺内分流、气体弥散障碍
    • P50：当SaO2为50%时的PaO2，Hb与O2的亲和力氧离曲线
      • 宁右勿左，宁酸勿碱
      • 右移，解离、释放氧；pH值↓、PaCO2↑、温度↑、2,3-DPG↑
  • 肺内分流率(QS/QT)
    • 每分钟未经氧合直接进入左心的血流量占CO的比率
    • 解剖分流：3%-5%，右向左分流时↑
    • 病理性分流
      • ＞10%时存在，肺水肿、通气不良时↑
      • ＞30%需呼吸支持改善低氧血症
  • 氧供与氧耗
    • 氧供(DO2)
      • 机体通过循环系统在单位时间内向组织提供的氧量，即动脉血单位时间内运送氧的速率，520-720ml/(min*m2)
      • 循环因素、呼吸因素、血液因素
    • 氧耗(VO2)
      • 单位时间全身组织消耗氧的总量，取决于功能代谢状态。110-180ml/(minm2)
    • 氧耗增加的因素
      • 温度升高，1℃，氧耗增加10%-15%
      • 感染或SIRS
      • 烧伤、创伤或手术
      • 交感兴奋、疼痛、寒战(100%)或癫痫
      • β2受体激动剂、苯丙胺、三环类抗抑郁药
      • 高代谢状态或摄入高糖饮食，镇静镇痛肌松降低细胞代谢，降低氧耗
• 小气道功能的监测
  • 小气道是指气道内径在2mm以内的细支气管
  • 监测指标和方法
    • 闭合气量(CV)：一次呼气过程中，小气道开始闭合时继续呼出的气量
    • 闭合容量(CC)：小气道开始闭合时肺内存留的气量，是闭合气量与残气量之和
    • 最大呼气流量-容积(MEFV)曲线：最大用力呼气过程中流速和容量变化描记形成的曲线
    • 动态肺顺应性的频率依赖性(FDC)
      • 动态肺顺应性随呼吸频率增加而明显降低的现象称为FDC
  • 小气道功能监测的临床应用
    • CV/VC↑：小气道阻塞或肺弹性回缩力↓
    • MEFV曲线主要用于检查小气道阻塞疾病
    • 正常动态肺顺应性与相同潮气量时的静态肺顺应性比值＞0.8，小气道病变，该值下降
• 呼吸力学监测
  • 监测指标和方法
    • 气道压力
      • 吸气峰压：20cmH2O
      • 平台压：9-13cmH2O 10%
      • 呼气末压：0
    • 气道阻力：1-3cmH2O，机械通气9cmH2O
    • 肺顺应性(CL)：单位跨肺压改变时所引起的肺容量变化
      • 静态肺顺应性(Cst)：肺弹性50-100ml/cmH2O
      • 动态肺顺应性(Cdyn)：呼吸系统弹性40-80ml/cmH2O
    • 压力-容量环(P-V环)：肺顺应性环
      • 低位折点
      • 高位折点
      • 最佳PEEP为高于低位折点2-3cmH2O
      • 高位折点对应容积是潮气量的高限
    • 流速-容量环(F-V环)：环路有无漏气，分泌物
    • 呼吸功(WOB)：选择呼吸模式，指导脱机
• 超声在肺功能监测中的应用
  • 正常肺组织超声征象
  • 异常肺组织超声征象
  • 肺部超声检查的应用价值