医学-神经肌肉接头和肌肉疾病

重症肌无力、多发性肌炎、进行性肌营养不良，包含概念、 临床表现、 辅助检查、治疗、 危象的处理等。

神经-肌肉接头和肌肉疾病

• 神经-肌肉街头疾病
  • 重症肌无力MG
    • 概念
      • MG是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要是由于突触后膜AchR受损引起
      • 主要临床表现
        • 全部或部分骨骼肌无力和极易疲劳，休息后或胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻
      • AchR抗体介导，多克隆抗体主要为IgG
      • 可有胸腺重量增加，淋巴滤泡增生，生发中心增多
    • 临床表现
      • 可见于任何年龄，两个发病年龄高峰:20-40.岁女性多于男性，40-60岁男性发病者多见，多合并胸腺瘤
      • 常见诱发因素
        • 感染、手术（包括胸腺切除）、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠分娩等
      • 临床特征
        • 受累骨骼肌的病态疲劳
          • 肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪，休息后症状减轻
          • 症状波动呈晨轻暮重:肌无力于下午或傍晚劳累后加重，休息或晨起后减轻
        • 受累肌的分布和表现
          • 全身骨骼肌均可受累，多为脑神经支配的肌肉最先受累
          • 肌无力通常从一组肌群开始，范围逐步扩大
          • 首发症状通常为一侧或双侧眼外肌无力，如上睑下垂、斜视和复视，重着眼球活动受限甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累
          • 面部肌肉和口咽肌受累使，表情淡漠、苦笑面容；吞咽困难、说话模糊不清、构音障碍、饮水呛咳、连续咀嚼无力
          • 累及胸锁乳突肌和斜方肌时，颈软、抬头困难，转颈、耸肩困难
          • 四肢肌肉受累以近段为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难
          • 腱反射通常不受影响、感觉正常
        • 重症肌无力危象
          • 呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需要呼吸机辅助通气
          • 以咽喉肌受累或呼吸肌乏力者易发生危象
        • 胆碱酯酶抑制剂治疗有效
        • 病程特点
          • 缓慢或亚急性起病、因受凉、感染后病情突然加重
          • 病程波动、复发缓解交替
      • 临床分型
        • 成人型（Osserman分型）
          • Ⅰ眼肌型
            • 病变仅限于眼外肌
          • Ⅱ A轻度全身型
            • 累及眼、面、四肢肌肉，咽喉肌无明显受累
          • Ⅱ B中度全身型
            • 咽喉肌受累，呼吸肌受累不明显
              • 说话含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力
          • Ⅲ急性重型
            • 急性起病，数周内累及延髓肌肢带肌，有重症肌无力危象，需要气管切开
          • Ⅳ迟发重型
            • 病程达2年以上，症状同Ⅲ，合并胸腺瘤，预后差
          • Ⅴ肌萎缩型
        • 儿童型
          • 大多仅累及眼外肌
          • 新生儿型
          • 先天性肌无力综合症
        • 少年型
          • 10岁后发病，多为单纯眼外肌麻痹
    • 辅助检查
      • 重复神经电刺激
        • 停用新斯的明17小时后进行
        • 以低频（3-5HZ）和高频（5-10Hz）重复刺激尺神经、正中、副神经、面神经、腋神经等运动神经
        • MG典型改变:运动电位第五比第一波幅在低频刺激时递减10％以上或高频刺激递减30％以上
        • 90％MG患者低频刺激阳性
      • 单纤维肌电图
        • 同一运动单位内肌纤维产生动作电位的时间是否延长
      • AchR抗体滴度检测
      • 胸腺CT MRI检查
    • 诊断
      • MG患者受累肌肉分布与某一运动神经受损后肌无力的范围不相符合
      • 病态疲劳、晨轻暮重
      • 疲劳试验（Jolly试验）
        • 嘱患者持续上视出现上睑下垂或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性
      • 抗胆碱酯酶药物试验
        • 新斯的明试验
          • 肌内注射
          • 阿托品对抗毒蕈碱样反应（缩瞳、心动过缓、流涎、多汗、腹痛腹泻呕吐）
        • 腾喜龙试验
          • 静脉注射
    • 鉴别诊断
      • Lambert-Eaton肌无力综合症
        • 多见于男性
        • 自身抗体靶器官:突触前膜钙离子通道和Ach囊泡释放区
        • 多伴发癌肿
        • 高频刺激波幅增高
        • 盐酸胍治疗
    • 治疗
      • 药物治疗
      • 胸腺治疗
      • 血浆置换
      • 大剂量注射免疫球蛋白
    • 危象的处理
      • 无论何种危象，均应休息保持呼吸道通畅；若早期治疗病情无好转，应立即进行气管插管或气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸
      • 类型
        • 肌无力危象
        • 胆碱能危象
        • 反拗危象
• 肌肉疾病
  • 周期性瘫痪
  • 多发性肌炎和皮肌炎
    • 病因及发病机制
      • 多数患者发病前有流感病毒、HIV、ECHO、柯萨奇病毒感染史
      • 遗传因素:HLA-DR52 DR3
      • 发病机制:细胞和体液免疫失调有关
        • 自身免疫病
          • 患者血清中存在Jo-1抗体、SRP抗体、Mi-2抗体、抗核抗体
          • 肌组织中有活化淋巴细胞浸润
        • PM-细胞毒性介导的免疫反应有关
        • BM-体液免疫异常有关，可能是补体介导的微血管病变，肌纤维的损害是继发改变
    • 病理变化
      • 主要为骨骼肌的炎性改变，肌纤维变性、坏死、萎缩、再生以及淋巴细胞的浸润。淋巴细胞可呈灶状或散在分布
      • PM
        • 浸润的淋巴细胞主要是CD8T细胞、单核细胞和少量B细胞，多分布于肌内膜
        • 可见活化的淋巴细胞侵入非坏死肌纤维
        • 病程长者肌束膜肌内膜纤维结缔组织增生
      • DM
        • 肌束周围肌纤维萎缩
        • 微血管病变
          • 肌束内血管壁增厚，官腔狭窄，血栓形成
          • 血管壁可见IgG IgM C3等沉积
        • 炎细胞浸润
          • 主要是CD4T细胞和B细胞
          • 主要位于肌束膜内和血管周围
          • 淋巴细胞侵入肌纤维的肌膜下，纤维断裂，空泡样变，肌细胞再生
    • 临床表现
      • 急性或亚急性起病，女性多于男性，病情逐渐加重，数周或数月达高峰
      • 病前可有感冒或低热
      • 肌肉无力
        • 首发症状通常为四肢近端无力，常从盆带肌逐渐累及肩带肌，表现为上楼、蹲起困难，双臂不能高举，梳头困难
        • 颈肌无力为难竖颈，咽喉肌无力表现为构音吞咽困难，呼吸肌受累表现为胸闷气短
        • 眼外肌通常不受累
        • 查体可见四肢近端无力、压痛，晚期有肌萎缩，关节挛缩
      • 皮肤损害
        • DM患者可见皮肤损害
        • 皮疹多先于或与肌无力同时发生，少数在肌无力之后
        • 典型表现
          • 眶周、上下睑水肿性淡紫色斑
          • Gottron征:四肢关节伸面水肿性红斑
        • 其他可见光敏性皮疹，面部蝶形红斑
      • 其他
        • 累及消化道:恶心 呕吐 痉挛性腹痛
        • 累及心脏:心律失常 心衰 晕厥
        • 累及肾脏 血红蛋白尿和红细胞
        • 少数可并发自身免疫性疾病，肿瘤
    • 辅助检查
      • 血生化检测
        • 急性期外周血白细胞升高、血沉加快、C反应蛋白增高
        • 血清肌酶明显增高
        • 肌炎特异性抗体升高
      • 尿检测
        • 24h尿肌酸增高，肌炎活动期的一个标志
      • 肌电图
        • 呈肌源性损害，神经传导速度正常
      • 肌活检、心电图
    • 诊断
      • 急性或亚急性四肢近端及骨盆带肌无力伴压痛，健反射减弱或消失
      • 血清CK明显增高
      • 肌电图呈肌源性损害
      • 活检见典型肌炎表现
      • 典型皮肤损害
      • 免疫抑制剂治治疗有效支持诊断
      • 40岁以上发病应排除恶性肿瘤
    • 治疗
      • 肾上腺糖皮质激素
        • 多发性肌炎首选药物
        • 泼尼松
        • 激素量不足症状不易控制，减量太快症状容易波动
      • 免疫抑制剂
        • 激素治疗不满意时加用
        • 首选甲氨蝶呤
      • 免疫球蛋白
        • 急性期与其它治疗联合使用
      • 支持治疗
        • 高蛋白，高纤维素饮食，重症者预防关节挛缩失用性肌萎缩
  • 进行性肌营养不良症